2015年冠心病患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應用中國專家共識解讀

1、我國冠心病流行病學及ACEI應用現(xiàn)狀ACEI在冠心病患者中的合理應用ACEI常見不良反應的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學證據(jù)u中國心血管病報告2013顯示，目前我國心腦血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.9億1（注：2010年為2.3億）u2002年2011年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢，2011年冠心病死亡率在城市為 95.97/10萬，農(nóng)村為 75.72/10萬，較2010年 (86.34/10萬、69.24/10萬 ) 均有所上升11 中國心血管病報告2013概要, 中國循環(huán)雜志 2014;29,487-491.1. Snow V, et al. Ann

2、Intern Med. 2004; 141, 562-567.2. Rosendorff C., et al. Circulation 2007; 115, 2761-2788.美國心臟協(xié)會2007缺血性心臟病血壓治療的聲明u推薦具有CAD高風險的患者、穩(wěn)定性心絞痛、UA/NSTEMI、STEMI、和左心室功能紊亂患者使用ACEIu指出ACEI能夠降低有血管病風險或血管病患者的心血管死亡、MI和中風的發(fā)生率u同時指出在ACEI用于冠心病患者的二級預防有著明顯獲益。2004年美國醫(yī)師協(xié)會慢性穩(wěn)定性心絞痛與無癥狀疑似或確診冠心病臨床治療指南Li J, et al. Lancet 2015; 385

3、: 44151.劉佳敏. 中華心血管病雜志. 2013;41(1):18-22.選擇全國17家三甲醫(yī)院中第一診斷為冠心病的住院患者，共84697人，統(tǒng)計用藥情況，ACEI使用率僅34.7%李貴華 等. 中國中藥雜志. 2014;39(18):3474-8.Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.1.出院時超過30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院后6個月，ACEI使用率進一步降低劉小慧 等. 中華醫(yī)學雜志. 2008;88(4):236-9.我國冠心病流行病學及ACEI應用現(xiàn)狀ACEI在冠心病患者中的合理應用ACEI常見不良反應的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循

4、證醫(yī)學證據(jù)Circulation 1998;97:22022212.Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004)Am J Cardiol 2002;90:10451049登記性研究：連續(xù)14608名STEMI患者，入院48h內(nèi)，685人（4.7%）接受雷米普利治療，5696人（39.0%）接受其他ACEI治療，8227人（56.3%）未接受任何ACEI治療u使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心腦血管事件的發(fā)生率明顯低于未使用雷米普利的患者Borghi C et al. Am Heart J. 2006 Sep;152(3):470-7.1556名參與SMILE研究的急性心?；颊咧?，

5、526名（33.8%）為NSTEMI患者，平均治療時間為5.1周，平均隨訪時間為52周N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.心血管高危患者，55歲，已確診冠狀動脈疾病、卒中、外周動脈疾病、或糖尿病合并至少一個其他心血管風險因素（高血壓、高血脂、吸煙史、或微蛋白尿），治療+隨訪平均5年另外，通過預防充血性心力衰竭，糖尿病并發(fā)癥以及預防糖尿病，預計每年將能額外預防50至60萬個事件全球每年將預防大約1-1.5百萬例死亡，心肌梗塞，中風或血管重建手術(shù)如果發(fā)展中國家有1/4，發(fā)達國家有1/2符合入選條件的心血管病患者使用雷米普利治療：Dagenais, et al

6、. Lancet . 2006; 368:581-88總死亡再梗因CHF再入院 死亡或再梗卒中Lancet 2000;355:15751581Lancet 2000;355:253-259.HOPE研究中的糖尿病人群白蛋白/肌酐平均比值我國冠心病流行病學及ACEI應用現(xiàn)狀ACEI在冠心病患者中的合理應用ACEI常見不良反應的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學證據(jù)1. Tomaki, M., et al. Thorax 51, 199-201. 若患者無癥狀仍可使用； 有癥狀患者，調(diào)整其他有降壓作用的藥物，如硝酸鹽、鈣拮抗劑等； 如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用。嚴重低鈉血癥患者（血鈉1

7、30 mmol/L）可酌情增加食鹽攝入； 減小ACEI劑量。Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in CKD 輕度高鉀血癥（6.0 mmol/L）可繼續(xù)治療，但應加強監(jiān)測。 當血鉀6.0 mmol/L時，停用ACEI。ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性HF、老年、腎功能受損、糖尿病、應用保鉀利尿劑或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者。高鉀血癥的處理：2012KD

8、IGO腎病管理指南中指出1，若合并CKD的患者使用主要經(jīng)腎臟排泄的ACEI治療出現(xiàn)高鉀血癥，可替代為經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI或應用排鉀利尿劑。 ACEI治療初期血肌酐或尿素氮水平可有一定程度增高。 升幅30-50%為異常反應，提示腎缺血，應停藥，并積極尋找病因； 腎功能異?；颊呤褂肁CEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好； 如果肌酐265 mol/L（3 mg/dL），禁用ACEI； 急性腎衰竭多發(fā)生于HF患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下； 老年HF患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強監(jiān)測罕見，但有致命危險。癥狀不一，嚴重者可以發(fā)生喉頭水腫致

9、呼吸困難而死亡。血管性水腫的處理：一旦疑為血管性水腫后，應立即停藥，并告知患者終生避免應用所有的ACEI。妊娠期孕婦服用ACEI類藥物可引起胎兒畸形我國冠心病流行病學及ACEI應用現(xiàn)狀ACEI在冠心病患者中的合理應用ACEI常見不良反應的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學證據(jù)AMI后24 h內(nèi)依那普利（靜脈注射）6個月AMI發(fā)病早期（24 h內(nèi)）使用依那普利沒有改善180天后的患者生存AMI后24 h內(nèi)（平均8 h）卡托普利5周卡托普利減少患者死亡率AMI癥狀發(fā)生后24 h內(nèi)賴諾普利6周ACEI減少全因死亡和嚴重心室功能不全發(fā)生風險，治療效益至少維持6個月前壁AMI癥狀發(fā)生后24 h內(nèi)佐芬普

10、利6周治療+觀察1年ACEI組死亡或嚴重HF的發(fā)生率降低34%，1年后隨訪時的死亡率仍顯著低于安慰劑組AMI后36 h內(nèi)卡托普利急性期隨訪4周，之后進行長期隨訪約3年ACEI安全有效，減少患者死亡風險（發(fā)生1個月內(nèi)，每1000例患者減少5個死亡事件），且能顯著降低長期死亡率前壁AMI發(fā)生后9 h內(nèi)福辛普利2年早期福辛普利治療聯(lián)合溶栓可顯著減緩AMI患者發(fā)生HF，降低HF和死亡聯(lián)合終點風險中國NSTEMI-ACS患者，住院期間開始應用ACEI回顧性分析2年住院期間盡早使用ACEI改善NSTEMI-ACS患者預后入院前24 h內(nèi)未行心導管或PCI治療的STEMI患者雷米普利NA雷米普利組的住院死亡

11、率和非致死性心腦血管事件的發(fā)生率明顯低于未使用雷米普利組心血管高風險人群，55歲，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一個危險因素，包括無冠心病的患者雷米普利4.5年雷米普利顯著減少死亡、MI和卒中風險輕度高血壓、高膽固醇血癥并伴無癥狀性動脈粥樣硬化福辛普利平均隨訪2.6年ACEI治療可避免頸動脈粥樣硬化進展冠心病患者，穩(wěn)定性冠心病，無明顯HF并且患者已接受其他標準治療培哚普利4.2年在標準治療的基礎(chǔ)上加用ACEI可以改善患者的結(jié)局，治療4年，治療50個患者就可以預防1例重大心血管事件穩(wěn)定性冠心病患者，無或者具有輕度的左心室功能異?；颊呷憾嗥绽骄S訪4.8年在冠心病現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上，加用A

12、CEI類藥物群多普利不能進一步改善心血管原因死亡、MI及冠狀動脈血管重建的發(fā)生率，但降低新發(fā)糖尿病和嚴重HF風險心血管高風險人群，55歲，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一個危險因素，包括無冠心病的患者雷米普利4.5年通過B型頸動脈超聲檢查，證實雷米普利能夠有效延緩動脈粥樣硬化的進展，雷米普利延緩動脈粥樣硬化進展的作用是劑量相關(guān)的，且獨立于降壓作用之外159例接受血運重建術(shù)的穩(wěn)定型心絞痛患者，左室EF0.3-0.5,不伴心衰雷米普利33個月雷米普利顯著降低心血管死亡、急性心肌梗死和心衰發(fā)生率AMI后合并左心室收縮功能障礙卡托普利42個月卡托普利改善生存，減少致殘率和死亡率AMI后合并HF

13、雷米普利15個月卡托普利減少全因死亡AMI后合并左心室收縮功能障礙群多普利26.5個月MI后早期開始ACEI治療可以減少全因死亡、心血管死亡、猝死和嚴重HF的風險139994例患HF的退伍軍人回顧性隊列分析福辛普利、賴諾普利、卡托普利10年與卡托普利相比，賴諾普利和福辛普利顯著降低HF患者死亡風險冠心病患者，穩(wěn)定性冠心病，無明顯HF并且患者已接受其他標準治療；高血壓患者比例為27.11%培哚普利4.2年在標準治療的基礎(chǔ)上加用ACEI可以改善患者的結(jié)局，治療4年，治療50個患者就可以預防1例重大心血管事件心血管高風險人群，55歲，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一個危險因素，包括無冠心病的患者；有高血壓史的患者比例為55.80%雷米普利4.5年雷米普利顯著減少死亡、MI和卒中風險ACEI是冠心病治療的基礎(chǔ)用藥，從2007版血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應用