補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化與公立醫(yī)院產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)

1、補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化與公立醫(yī)院產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)王中華1 李湘君2（1.南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心 南京 210029）（2.南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院 南京 210046）摘要：本文運(yùn)用三階段DEA及非參數(shù)核密度估計(jì)方法分析了補(bǔ)償路徑對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響以及公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)路徑。研究顯示：藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用路徑對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率具有顯著影響，財(cái)政補(bǔ)助的影響不顯著；級(jí)別越高的公立醫(yī)院其產(chǎn)出效率對(duì)補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整的敏感度越低；在未取消藥品加成的情況下，單純提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等手段不但難于改變以藥補(bǔ)醫(yī)的格局，還會(huì)降低醫(yī)院產(chǎn)出效率；二級(jí)公立醫(yī)院由于結(jié)余量較小，政策調(diào)整的敏感度高，是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)

2、制改革的最佳突破口；取消藥品加成后，靈活調(diào)整補(bǔ)助額度，改變政府財(cái)政補(bǔ)助的概率分布特征，發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的顯著正作用。關(guān)鍵詞：補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化；公立醫(yī)院；三階段DEA；核密度估計(jì)Compensation Mechanism Reform and Public Hospital Output EfficiencyWang Zhonghua1 Li Xiangjun2(1. Health Policy Research Center of Nanjing Medical University)(2. School of Trade and Management of Nanjing Uni

3、versity of Chinese Medicine)Abstract: Using three-stage DEA and nonparametric kernel density distribution, this paper analyzes the effect of compensation path on output efficiency of public hospital and the driving route of output efficiency for public hospital compensation mechanism transformation.

4、 The conclusions are as follows: medicine and medical service cost path has a significant impact on the public hospital output efficiency, financial subsidy effect is not significant; the higher the level of the public hospital, the lower the sensitivity for compensation mechanism adjustment to the

5、public hospital output efficiency.; Before the abolition of drug addition, the medical service charges enhancing not only hard to change the situation, but also reduce hospital output efficiency; Due to small quantity balance and high sensitivity for policy to adjust ,two grade public hospitals are

6、the best breakthrough for public hospital compensation mechanism reform; flexible adjustment of subsidy amount and the probability distribution characteristic of the government subsidy to play the positive role of subsidy on hospital efficiency.Key Words: Compensation mechanism; Public hospital; Thr

7、ee-stage DEA; Kernel density distribution作者簡介：王中華，男，（1978-），河北行唐縣人，南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心、公共事業(yè)管理系副教授，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理。李湘君，女，（1977-），吉林省吉林市人，南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院副教授，研究方向：衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理。聯(lián)系方式：手機(jī)：(王中華) 。通訊地址：南京市漢中路140號(hào)南京醫(yī)科大學(xué)公共事業(yè)管理系 郵編：210029 EMAIL:基金項(xiàng)目：教育部人文社科項(xiàng)目“補(bǔ)償機(jī)制改革對(duì)公立醫(yī)院效率的影響機(jī)制研究”，編號(hào)“11YJC630106”12 / 12文檔可自由編輯打印補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化

8、與公立醫(yī)院產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)摘要：本文運(yùn)用三階段DEA及非參數(shù)核密度估計(jì)方法分析了補(bǔ)償路徑對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響以及公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)路徑。研究顯示：藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用路徑對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率具有顯著影響，財(cái)政補(bǔ)助的影響不顯著；級(jí)別越高的公立醫(yī)院其產(chǎn)出效率對(duì)補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整的敏感度越低；在未取消藥品加成的情況下，單純提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等手段不但難于改變以藥補(bǔ)醫(yī)的格局，還會(huì)降低醫(yī)院產(chǎn)出效率；二級(jí)公立醫(yī)院由于結(jié)余量較小，政策調(diào)整的敏感度高，是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的最佳突破口；取消藥品加成后，靈活調(diào)整補(bǔ)助額度，改變政府財(cái)政補(bǔ)助的概率分布特征，發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的顯著正作用。關(guān)鍵詞：補(bǔ)

9、償機(jī)制轉(zhuǎn)化；公立醫(yī)院；三階段DEA；核密度估計(jì)一、 引言中國醫(yī)療服務(wù)體系中的“財(cái)政差額補(bǔ)償”、“藥品加成政策”曾經(jīng)推動(dòng)了公立醫(yī)院的發(fā)展，提高了醫(yī)院的效率，然而也驅(qū)動(dòng)了公立醫(yī)院盈利行為，醫(yī)院的公益性受到質(zhì)疑。自2000年以來，政策呼吁取消藥品加成與完善補(bǔ)償機(jī)制，2010年2月2日，國務(wù)院關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見的出臺(tái)，提出了要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，推進(jìn)機(jī)制創(chuàng)新，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院效率，努力讓群眾看好病。試點(diǎn)的一項(xiàng)核心內(nèi)容是改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，通過增加財(cái)政補(bǔ)償和提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成政策，使公立醫(yī)院走上“公益”回歸之路。

10、2012年6月7日，國務(wù)院關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見進(jìn)一步將改革的突破口確定為縣級(jí)公立醫(yī)院，指出取消藥品加成政策，將縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。解讀指導(dǎo)意見關(guān)于展開改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的條款，就必然涉及藥品價(jià)格規(guī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制和平衡補(bǔ)償機(jī)制中“取消”與“完善”的關(guān)系。醫(yī)療改革本身是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，無論是藥品價(jià)格規(guī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制還是補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)變勢必會(huì)影響公立醫(yī)院的產(chǎn)出效率。改革應(yīng)堅(jiān)持公益與效率統(tǒng)一的原則，既要加強(qiáng)政府維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，

11、又要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)出效率、服務(wù)水平與質(zhì)量。能否確保公立醫(yī)院回歸公益性在于取消藥品加成與完善補(bǔ)償機(jī)制，而回歸公益性并不應(yīng)當(dāng)以降低公立醫(yī)院的產(chǎn)出效率為代價(jià)，相反能否提高公立醫(yī)院的效率應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療改革能否成功的關(guān)鍵。那么，不同的補(bǔ)償路徑會(huì)對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率產(chǎn)生什么樣的影響？公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)路徑是什么？確定縣級(jí)公立醫(yī)院作為改革突破口的效率依據(jù)是什么？本文將運(yùn)用三階段DEA、核密度估計(jì)方法，分析藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用以及財(cái)政補(bǔ)助等補(bǔ)償路徑對(duì)于不同級(jí)別不同類型的公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響，明確補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)路徑，為當(dāng)前公立醫(yī)院改革提供一些有價(jià)值的參考意見結(jié)論。二二、文獻(xiàn)綜述關(guān)于公

12、立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化，大多數(shù)研究的視角集中于公益規(guī)制方面，即如何通過改革使得公立醫(yī)院回歸公益性。具體來講，公益規(guī)制包括三個(gè)方面：藥品價(jià)格規(guī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制以及財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的研究。在藥品價(jià)格規(guī)制方面，趙曉莉、梁艷（2007）、高萍（2009）、顧昕（2011）、朱恒鵬（2011）等利用經(jīng)濟(jì)學(xué)、信息經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對(duì)我國藥品價(jià)格規(guī)制失靈和公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的主要原因進(jìn)行了分析，提出了公立醫(yī)院回歸公益性的路徑和建議；在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制方面，劉麗杭(2005)、陳釗等(2008)以及楊以文和鄭江淮（2011）等分別通過建立我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制的均衡理論模型和實(shí)證分析，指出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域各

13、利益集團(tuán)之間的博弈，只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的市場化，才能徹底消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象、緩解“看病難”與“看病貴”兩大矛盾，才能使得公立醫(yī)院回歸公益性。在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制研究方面，大部分研究主要采用定性分析，如楊慶松(2009)，袁匯亢等(2009) 、周綠林等(2012)等人對(duì)于財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞?、范圍、依?jù)、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了分析。顧昕等（2011）、王曉麗（2012）、高解春（2012）等對(duì)公立醫(yī)院回歸公益性的財(cái)政補(bǔ)償路徑進(jìn)行了分析。關(guān)于補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化與公立醫(yī)院產(chǎn)出效率關(guān)系，就作者掌握的文獻(xiàn)資料來看，目前國內(nèi)還沒有相關(guān)的研究?，F(xiàn)有的研究大多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化過程中公立醫(yī)院公益性的回歸，而忽視了補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化

14、過程以及不同補(bǔ)償路徑對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響。公立醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益與效率統(tǒng)一的原則，回歸公益性并不能以犧牲效率為代價(jià)。因此，考察補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化過程中的效率路徑就顯得尤為必要。從研究方法來看，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)出效率的分析，運(yùn)用較多的是DEA類方法和基于生產(chǎn)函數(shù)的隨機(jī)前沿分析方法（SFA）兩大類。DEA是Charnes, Cooper and Rhodes(1978)提出的模型，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于測度醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率。DEA方法適用于多投入、多產(chǎn)出分析，是一種非參數(shù)方法。SFA是Aigner, Lovell and Schmidt(1977)提出的模型，作為另外一種廣泛用于評(píng)價(jià)產(chǎn)出效率的方

15、法目前也廣泛應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)效率評(píng)價(jià)，SFA方法適用于多投入、單產(chǎn)出分析，是一種參數(shù)估計(jì)方法。Jacobs(2000)對(duì)英國醫(yī)院的產(chǎn)出效率進(jìn)行了測算，并比較了DEA和SFA兩種方法測量的差異性。Nedelea、Fannin and Barnes(2010) 采用基于DEA的兩階段估計(jì)對(duì)美國農(nóng)村醫(yī)院的效率進(jìn)行了測算，并且對(duì)影響醫(yī)院效率的相關(guān)因素進(jìn)行了分析。國內(nèi)學(xué)者如張靖等（2011）運(yùn)用傳統(tǒng)的DEA方法對(duì)四川省340家公立醫(yī)院效率進(jìn)行測度，龐瑞芝（2006）使用兩階段的DEA模型對(duì)249家城市醫(yī)院產(chǎn)出效率進(jìn)行測度。唐嫻等（2011）以四川各級(jí)公立醫(yī)院為例使用SFA方法分析了不同級(jí)別公立醫(yī)院的成本效

16、率；劉君等（2010）利用面板數(shù)據(jù)的SFA方法分析了16家醫(yī)院的技術(shù)效率。單純使用DEA方法雖然可以直觀的測算出效率的大小，但是不能直觀的反映出與效率相關(guān)的環(huán)境變量的影響程度以及不可控變量的沖擊、統(tǒng)計(jì)噪聲以及這些變量在不同樣本間的差異性（Greene,2008）。單純使用SFA方法，需要確定估計(jì)方程的函數(shù)形式和假定無效率誤差項(xiàng)的分布，這使得效率的測算受到限制（Hollingsworth and peacock,2008）；為此，一些國內(nèi)外學(xué)者在研究衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院效率時(shí)使用了一種兩階段方法：第一階段用DEA方法計(jì)算效率，第二階段用Tobit回歸來分析影響效率的環(huán)境因素和不可控變量。然而，Sima

17、r and Wilson（2007）指出直接將效率作為因變量的二階段Tobit回歸是不合理的，并且由于復(fù)雜的序列相關(guān)問題，這種方法本質(zhì)上不能剝離環(huán)境和誤差因素對(duì)效率值的影響，進(jìn)而不能準(zhǔn)確考察環(huán)境和誤差因素對(duì)不同樣本影響的差異性。Fried等(2002)提出了DEA三階段模型：第一階段，運(yùn)用傳統(tǒng)DEA方法計(jì)算樣本的效率值和相應(yīng)的松弛；第二階段，將投入或產(chǎn)出松弛作為因變量，通過SFA模型來估計(jì)影響非效率的外生環(huán)境因素和統(tǒng)計(jì)噪音，調(diào)整樣本的投入項(xiàng)或產(chǎn)出項(xiàng)以排除環(huán)境和誤差因素的影響；第三階段，將調(diào)整后投入項(xiàng)或產(chǎn)出項(xiàng)再次代入DEA模型，計(jì)算排除環(huán)境和誤差因素影響的效率值。DEA三階段模型能夠同時(shí)識(shí)別投入

18、和產(chǎn)出的非射線松弛變量，能夠準(zhǔn)確的確定環(huán)境變量和統(tǒng)計(jì)噪聲對(duì)效率值的影響幅度，并且剝離環(huán)境和誤差因素對(duì)效率值的影響，考察不同樣本間的差異。因此，本文在分析補(bǔ)償機(jī)制與公立醫(yī)院產(chǎn)出效率關(guān)系時(shí)將采用三階段DEA方法，著重考察補(bǔ)償路徑等環(huán)境變量對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響及在不同級(jí)別、不同類型醫(yī)院間的差異，在此基礎(chǔ)上，采用核密度估計(jì)方法，在同一個(gè)分析框架內(nèi)考察補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的公立醫(yī)院產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)路徑。三、方法、變量與數(shù)據(jù)說明1、三階段DEA模型階段1：基本DEA效率分析傳統(tǒng)的DEA模型可以分為規(guī)模報(bào)酬可變（BCC模型）和規(guī)模報(bào)酬不變（CCR模型）兩種類型，由于醫(yī)院運(yùn)行必定是規(guī)模報(bào)酬可變的，因此采用由Banke

19、r, Charnes and Cooper于1984提出的BCC模型，該模型可用于測算決策單元(Decision Making Unit, 簡稱DMU)生產(chǎn)規(guī)模報(bào)酬可變條件下的相對(duì)效率。投入導(dǎo)向下的BCC模型可表示為： （1） 式中，n為DMU的個(gè)數(shù)，s為產(chǎn)出的個(gè)數(shù)，m為投入的個(gè)數(shù)；、分別為決策單元j的第i個(gè)產(chǎn)出和第r個(gè)投入。分別為產(chǎn)出松弛和投入松弛變量。為DEA效率值，若則對(duì)應(yīng)的決策單元為DEA有效，若且中存在非零值則對(duì)應(yīng)的決策單元為弱DEA有效，若則為DEA無效。階段2：隨機(jī)前沿分析（Stochastic Frontier Analysis, 簡稱SFA）DEA無效的DMU會(huì)產(chǎn)生松弛，松弛

20、變量的大小反應(yīng)了DMU的管理無效以及改善途徑。Fried et al.(2002)指出松弛變量除了與自身的管理無效有關(guān)外，還受到環(huán)境變量和統(tǒng)計(jì)噪音的影響，而第一階段的DEA分析無法分解由于管理無效、環(huán)境和統(tǒng)計(jì)噪音產(chǎn)生的效率低下問題。第二階段SFA分析以每個(gè)醫(yī)院（決策單元）的m個(gè)投入松弛作為因變量，利用SFA回歸分析分解上述三個(gè)因素各自對(duì)于投入松弛的作用效果。對(duì)于有k個(gè)可觀測的環(huán)境變量的效率問題，分別對(duì)每個(gè)醫(yī)院的投入松弛做SFA分析，可構(gòu)建如下SFA模型： （2）其中，sij為第j個(gè)醫(yī)院的第i個(gè)投入變量的投入松弛。zj= z1j, z2j, zkj為k個(gè)環(huán)境變量，i為環(huán)境變量與投入松弛之間待估計(jì)

21、參數(shù)，為環(huán)境變量對(duì)投入松弛sij的影響函數(shù)，這里取。為混合誤差，并假設(shè)、與環(huán)境變量之間獨(dú)立分布，反應(yīng)統(tǒng)計(jì)噪聲影響，服從截?cái)嗾龖B(tài)分布，即，反應(yīng)管理無效率。特別地，設(shè)定方差參數(shù)來檢驗(yàn)混合誤差項(xiàng)中管理無效所占比例，趨近于1表明DMU自身的管理因素對(duì)無效的影響占主導(dǎo)，反之趨近于0表明統(tǒng)計(jì)噪聲對(duì)醫(yī)院無效的影響占主導(dǎo)。之后，利用SFA回歸結(jié)果調(diào)整每個(gè)DMU的投入項(xiàng)，使所有DMU調(diào)整至相同的外部環(huán)境，以分析相同外部環(huán)境下各DMU的管理無效。調(diào)整的方式有兩種：一種是將所有DMU調(diào)整至最差外部環(huán)境下，這種方法以處在最差外部環(huán)境的DMU為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于其他所有DMU選擇減少其投入；另一種方法是將所有DMU調(diào)整至最好外

22、部環(huán)境下，這種方法以最優(yōu)外部環(huán)境的DMU為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于其他所有DMU選擇增加其投入。由于第一種調(diào)整方案可能會(huì)出現(xiàn)某些DMU的投入出現(xiàn)負(fù)值，故本文選擇第二種調(diào)整方案，具體調(diào)整方法如下： （3）其中是調(diào)整后的投入量，和分別為環(huán)境變量和統(tǒng)計(jì)噪聲的參數(shù)估計(jì)值。（3）式右邊第一個(gè)調(diào)整項(xiàng)表示將所有決策單元調(diào)整至相同的運(yùn)行環(huán)境，第二個(gè)調(diào)整項(xiàng)將所有決策單元調(diào)整至相同的自然狀態(tài)。利用公式（3）對(duì)投入變量做出調(diào)整前，需要對(duì)統(tǒng)計(jì)噪聲做出估計(jì)，Jondrow et.al (1982)根據(jù)SFA的回歸結(jié)果和管理無效的條件估計(jì)得到統(tǒng)計(jì)噪聲的估計(jì)如下所示： （4）式中：即為統(tǒng)計(jì)噪聲的估計(jì)值，利用（4）式估計(jì)統(tǒng)計(jì)噪聲時(shí)需要給出

23、 即管理無效率的估計(jì)值，該值可以利用Jondrow et.al (1982)提供的利用SFA方法估計(jì)DMU管理無效率的計(jì)算公式得出。階段3：調(diào)整后的DEA效率分析應(yīng)用階段2中調(diào)整后的投入值代替原有DMU的投入值，使用BCC模型估計(jì)不受外部環(huán)境因素和隨機(jī)干擾影響的各公立醫(yī)院的效率值，分析結(jié)果一方面可以更客觀準(zhǔn)確的體現(xiàn)各級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營效率，另一方面也可以反映出環(huán)境因素和隨機(jī)干擾項(xiàng)對(duì)于醫(yī)院效率的影響。2、非參數(shù)核密度估計(jì)為了考察補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的公立醫(yī)院產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)路徑，本文通過概率密度函數(shù)方法進(jìn)一步分析各補(bǔ)償路徑的分布特征。統(tǒng)計(jì)學(xué)中用于估計(jì)變量概率密度方法主要可以分為參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法和非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，如

24、果所研究問題的分布族可以通過有限個(gè)參數(shù)去刻畫，則該問題是參數(shù)性的，否則就是非參數(shù)性的。由于本文所分析的環(huán)境變量不具備參數(shù)性的特征，因此選擇使用非參數(shù)的核密度估計(jì)方法估計(jì)環(huán)境變量的核密度分布。Silverman（1986）給出的核密度估計(jì)的定義為： （5）上式中fn(x)為總體未知密度函數(shù)f(x)的核密度估計(jì)，K(·)為核(Kernel)函數(shù)；hn是一個(gè)同n有關(guān)的正數(shù)，稱為帶寬(Band-width)，核密度估計(jì)的精度與核函數(shù)和帶寬的選擇有關(guān)。3、變量選取與數(shù)據(jù)說明本文利用2010年江蘇省衛(wèi)生廳衛(wèi)生資源調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合研究內(nèi)容抽取了其中公立醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)考慮到數(shù)據(jù)的完整性，以及相關(guān)

25、投入產(chǎn)出指標(biāo)的選擇，最后可用于產(chǎn)出效率分析的公立醫(yī)院共有274家，其中三級(jí)醫(yī)院53家，二級(jí)醫(yī)院131家，一級(jí)醫(yī)院90家。首先，投入產(chǎn)出變量的選擇，結(jié)合本文的研究內(nèi)容和數(shù)據(jù)的可獲取性，選擇各醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人數(shù)）、實(shí)有床位數(shù)（個(gè)）、總資產(chǎn)（千元）作為投入變量；產(chǎn)出變量的選擇上主要考慮公立醫(yī)院運(yùn)營應(yīng)以為居民提供醫(yī)療服務(wù)為主而不應(yīng)以營利為目的，因此本文僅選擇體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用情況的門急診人數(shù)（人數(shù)）和住院人數(shù)（人數(shù)）作為產(chǎn)出變量。其次，環(huán)境變量的選擇。，第一，為了考察補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響，本文基于國務(wù)院2009年關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見及2012年關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革指

26、導(dǎo)意見中公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的相關(guān)意見，補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化主要涉及藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用以及財(cái)政補(bǔ)償三個(gè)方面。因此，本文選擇這三個(gè)變量作為影響公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的一類環(huán)境變量，用以分析藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和政府財(cái)政補(bǔ)助不同路徑對(duì)于醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響以及路徑轉(zhuǎn)化中的效率變化。在實(shí)際分析中由于無法獲取各個(gè)醫(yī)院藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的相關(guān)數(shù)據(jù)，本文選了擇醫(yī)院人均藥品費(fèi)和人均診療費(fèi)分別作為藥品費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的替代變量。這兩個(gè)變量的具體計(jì)算方法如下：人均診療費(fèi)=（門診診療費(fèi)+住院診療費(fèi)）/(門診人數(shù)+住院人數(shù))、人均藥品費(fèi)=（門診藥品費(fèi)+住院藥品費(fèi)）/（門診人數(shù)+住院人數(shù)）。第二，居民醫(yī)療服務(wù)利用存在的明

27、顯傾向性，公眾更傾向到大的綜合醫(yī)院就診，這就導(dǎo)致了不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和收入結(jié)構(gòu)存在明顯差異。因此，針對(duì)不同類型的公立醫(yī)院，補(bǔ)償機(jī)制改革政策不可能一刀切，應(yīng)該充分考慮差異性?；谏鲜鲈虮疚脑诃h(huán)境變量中增加了醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)院類型，以分析補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化對(duì)不同等級(jí)、類型的公立醫(yī)院產(chǎn)出效率影響的差異。其中，醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院三種；醫(yī)院類型參照衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別代碼，樣本數(shù)據(jù)中274家醫(yī)院類型主要包括A大類中的A1（綜合性醫(yī)院）、A2（中醫(yī)醫(yī)院）、A 3（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、A5（專科醫(yī)院）、A52（精神病醫(yī)院）以及 G類（婦幼保健院（所、站） 

28、;包括婦幼保健中心）2個(gè)大的類別。為便于分析本文把上述類型醫(yī)院僅區(qū)分為綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院，綜合性醫(yī)院包括A1、A2、A3三個(gè)小類；?？菩葬t(yī)院包括A5、A52和G類中所有的醫(yī)院，其中綜合性醫(yī)院共有220家，?？漆t(yī)院54家。具體投入、產(chǎn)出變量以及環(huán)境變量的描述性分析如表1所示，同時(shí)為對(duì)比不同級(jí)別醫(yī)院投入、產(chǎn)出以及環(huán)境變量之間的差異，表1中還給出了按醫(yī)院級(jí)別劃分的樣本醫(yī)院的描述性分析。表1 變量及描述性分析三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院全部樣本均值標(biāo)準(zhǔn)差均值標(biāo)準(zhǔn)差均值標(biāo)準(zhǔn)差均值標(biāo)準(zhǔn)差投入變量衛(wèi)技人員數(shù)862.7547 489.6549 303.5954 207.1758 37.2778 24.2427

29、324.2774 387.2357 實(shí)有床位數(shù)752.3962 428.4363 289.1374 197.1014 42.0778 30.9977 297.5949 339.8395 總資產(chǎn)526198.5396139.5114894114545.65875.7339188.773158644266469.7產(chǎn)出變量門急診人數(shù)746871551835.6176491143401.527249.2327867.51237799367124.2住院人數(shù)21584.7714008.678071.2297455.718420.1222608.85788172.02610895.51環(huán)境變量醫(yī)院等級(jí)3

30、020101.8650 0.7110 醫(yī)院類型1.3396 0.4781 1.1603 0.3683 1.1667 0.3748 1.1971 0.3985 人均診療費(fèi)259.4047162.13201231.2963220.77654125.2822381.6639201.9112280.5319人均藥品費(fèi)265.1359249.46294216.313154.33467124.9438131.6058195.745177.8567財(cái)政補(bǔ)助13107.6422604.824739.0846371.4671460.155-75765004.25911682.43三、實(shí)證結(jié)果分析（一）補(bǔ)償路徑對(duì)

31、公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響第一階段使用基本的投入產(chǎn)出變量的BCC模型對(duì)江蘇省274家公立醫(yī)院的產(chǎn)出效率進(jìn)行分析，分析結(jié)果如表3所示 公立醫(yī)院效率的計(jì)算結(jié)果篇幅巨大，故未列出。如有需要，可向作者索要。為了便于與第三階段DEA的結(jié)果進(jìn)行比較，我們將第一階段DEA平均值與第三階段DEA平均值一同放到了表3中。表3可以看出三級(jí)醫(yī)院的平均效率最高，二級(jí)醫(yī)院的平均效率最低，綜合性醫(yī)院的平均效率高于?？漆t(yī)院。在第一階段分析的基礎(chǔ)上，以衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、總資產(chǎn)的松弛變量為因變量，以前述5個(gè)環(huán)境變量為自變量做隨機(jī)前沿分析?；貧w結(jié)果如表2所示。結(jié)果表明人均診療費(fèi)、人均藥品費(fèi)、醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)院類型對(duì)于三個(gè)松弛變

32、量的回歸系數(shù)均具有不同程度的統(tǒng)計(jì)顯著性，說明上述四個(gè)環(huán)境變量均對(duì)醫(yī)院效率存在顯著的影響。三個(gè)松弛變量回歸結(jié)果的均接近于0，并且具有統(tǒng)計(jì)顯著性，說明統(tǒng)計(jì)噪音對(duì)于醫(yī)院效率影響占主導(dǎo)地位。由于環(huán)境變量是對(duì)各投入松弛變量的回歸，所以當(dāng)回歸系數(shù)為負(fù)時(shí)，表示增加環(huán)境變量值有利于減少投入松弛量，即有利于減少各投入變量的浪費(fèi)，進(jìn)而提高產(chǎn)出效率；反之，當(dāng)回歸系數(shù)為正時(shí)，則表示增加環(huán)境變量將會(huì)增加投入松弛量，從而導(dǎo)致各投入變量的浪費(fèi)，進(jìn)而降低產(chǎn)出效率。表2 SFA回歸結(jié)果衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)實(shí)有床位數(shù)總資產(chǎn)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差人均診療費(fèi)0.00500.01090.0151*0.00797.68317.0736

33、人均藥品費(fèi)-0.01340.01780.01850.012925.0518*11.5828醫(yī)院等級(jí)-9.1161*3.0448-0.51192.2068-5191.3180*1977.6050醫(yī)院類型-6.07908.2020-9.47285.9446-9204.9110*5327.2020政府財(cái)政補(bǔ)助0.00010.00040.00020.00030.03840.2840常數(shù)50.8656*25.804616.060819.134129828.690018592.5800v43.8640*2.091231.7917*1.515728489.7700*1358.1960u0.064426.13

34、920.064419.61020.064419748.26000.0015*26.23650.0020*19.68300.0000*19794.9300 注：*、*、*分別表示在10%、5%、1%顯著性水平上顯著表2的回歸結(jié)果反映了藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和財(cái)政補(bǔ)助等不同補(bǔ)償路徑對(duì)于公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響。首先，人均診療費(fèi)對(duì)于實(shí)有床位數(shù)的松弛具有正的顯著性影響，說明增加人均診療費(fèi)會(huì)導(dǎo)致實(shí)有床位松弛的增加，從而進(jìn)一步降低醫(yī)院的產(chǎn)出效率。這一結(jié)果說明在現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)療格局下，醫(yī)療服務(wù)市場中掌握較少信息的患者“看病貴”直觀感受是整體醫(yī)療費(fèi)用過高。因此，單純的提高診療費(fèi)必然會(huì)導(dǎo)致看病人數(shù)，尤其是住

35、院病人的減少 住院的診療費(fèi)相對(duì)門診較高，診療費(fèi)的提高使得原本需要住院的病人可能選擇門診治療或其他治療方式，進(jìn)而可能導(dǎo)致住院病人的減少。，從而導(dǎo)致床位松弛的增加，公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的下降。其次，人均藥品費(fèi)對(duì)醫(yī)院總資產(chǎn)的松弛有正的顯著性影響，說明增加人均藥品費(fèi)會(huì)增加醫(yī)院總資產(chǎn)的松弛量，從而降低醫(yī)院的產(chǎn)出效率。這是一個(gè)有趣的結(jié)果，藥品費(fèi)用的增加為什么會(huì)增加總資產(chǎn)松弛量？我們認(rèn)為這一結(jié)果正是一系列現(xiàn)行藥品價(jià)格管制政策直接導(dǎo)致的。為了改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，政府希望借助藥品價(jià)格管制措施減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而在公立醫(yī)院中大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虧本，政府財(cái)政投入很少的情況下，公立醫(yī)院自然會(huì)利用其在藥品市場上具有

36、的相對(duì)壟斷地位為其牟利，結(jié)果是藥品費(fèi)用不降反升、居高不下。然而在一系列的藥品價(jià)格管制措施下，通過直接返利和回扣形式將藥品差價(jià)返還給醫(yī)院和醫(yī)生這一途徑已經(jīng)不可行或不便利，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)要以隱形返利的形式轉(zhuǎn)嫁藥品利潤，而這些隱形返利主要表現(xiàn)為醫(yī)藥企業(yè)資助醫(yī)院購買設(shè)備、蓋大樓、資助醫(yī)院的醫(yī)生培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)（朱恒鵬，2011）。有些醫(yī)院可能本身設(shè)備的“開工率”就不足，表現(xiàn)為部分設(shè)備閑置或利用率不足。如果再增加新設(shè)備就可能加劇這種狀況。因此，藥品費(fèi)用的增加就有可能導(dǎo)致資產(chǎn)松弛量的增加，醫(yī)院產(chǎn)出效率下降。第三，政府的財(cái)政補(bǔ)助對(duì)于三個(gè)投入松弛均不具有顯著性影響，說明在現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)助水平下，政府財(cái)政補(bǔ)

37、助變動(dòng)對(duì)于公立醫(yī)院的產(chǎn)出效率不存在顯著性影響。另外，醫(yī)院等級(jí)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和總資產(chǎn)均具有負(fù)的顯著性影響，說明等級(jí)越高的醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員和總資產(chǎn)的松弛越少，產(chǎn)出效率越高。我國居民醫(yī)療服務(wù)利用存在的明顯的傾向性，公眾更偏好到大的綜合醫(yī)院就診，這種就醫(yī)傾向?qū)е铝酸t(yī)院等級(jí)越高衛(wèi)生技術(shù)人員和資產(chǎn)設(shè)備等的閑置情況越少，進(jìn)而產(chǎn)出效率相對(duì)較高。醫(yī)院類型對(duì)總資產(chǎn)的松弛有負(fù)的影響。說明綜合性醫(yī)院總資產(chǎn)松弛相對(duì)?？漆t(yī)院較少，產(chǎn)出效率較高。根據(jù)式( 3) 調(diào)整投入變量，并將調(diào)整后的投入值與原始產(chǎn)出值再次代入 BCC 模型進(jìn)行分析，得到各醫(yī)院第三階段DEA的效率值（如表3所示）。表3數(shù)據(jù)表明在控制了環(huán)境變量和統(tǒng)計(jì)噪聲

38、的影響條件下無論是總體樣本還是不同級(jí)別、不同類型醫(yī)院樣本的效率值均有不同程度的提高。這說明補(bǔ)償機(jī)制等外部環(huán)境變量對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率影響較大。表3 第一階段和第三階段DEA效率醫(yī)院級(jí)別醫(yī)院類型總體樣本一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)院第一階段0.6745(0.2451)0.6167(0.2321)0.7182(0.2222)0.6783(0.2219)0.5716 (0.2846)0.6572(0.2389)第三階段0.8030(0.1451)0.7083(0.1849)0.7330(0.2108)0.7638(0.1674)0.6645(0.2194)0.7442(0.1827)為進(jìn)一

39、步對(duì)比不同級(jí)別公立醫(yī)院產(chǎn)出效率變化情況，圖1給出了不同級(jí)別公立醫(yī)院調(diào)整前后效率分布情況，根據(jù)圖1中的效率變化情況可以得出如下結(jié)論：調(diào)整前一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院效率波動(dòng)均較大，說明醫(yī)院產(chǎn)出效率存在較大差異；調(diào)整后，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院效率波動(dòng)發(fā)生了較大變化，而且一級(jí)醫(yī)院波動(dòng)變化幅度要大于二級(jí)醫(yī)院，說明基層醫(yī)院產(chǎn)出效率對(duì)補(bǔ)償機(jī)制等環(huán)境變量調(diào)整的敏感度要大于高級(jí)醫(yī)院。因此通過適當(dāng)調(diào)整這些環(huán)境變量將更有利于傾向提高基層醫(yī)院的產(chǎn)出效率；雖然從均值上看三級(jí)醫(yī)院的效率在調(diào)整后也有所提高，但是圖1中的散點(diǎn)圖表明相對(duì)于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院來講其變化幅度甚微，說明補(bǔ)償機(jī)制等外部環(huán)境因素的調(diào)整對(duì)于三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響甚微。從這

40、一點(diǎn)上來看，當(dāng)前我國選擇級(jí)別較低的縣級(jí)公立醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口不僅是可行的，而且改革的效果將更加顯著。圖1 不同級(jí)別醫(yī)院效率分布（二）補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)路徑現(xiàn)有公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制主要由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道，但最主要的渠道就是藥品加成收入。如表4江蘇省醫(yī)院收入分布情況所示，藥品結(jié)余是各級(jí)公立醫(yī)院收入的主要來源，政府財(cái)政補(bǔ)助比重較低。由于長期處于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虧本狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療結(jié)余多為負(fù)。補(bǔ)償機(jī)制改革的目標(biāo)是要取消藥品加成、加大政府投入，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，最終將公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。為進(jìn)一步分析補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的公立醫(yī)院產(chǎn)出效率

41、驅(qū)動(dòng)路徑，本文對(duì)江蘇公立醫(yī)院收入分布進(jìn)行了非參數(shù)核密度估計(jì)。表4 江蘇省醫(yī)院收入分布情況藥品結(jié)余（千元）醫(yī)療結(jié)余（千元）總結(jié)余（千元）藥品收入占總收入比重醫(yī)療收入占總收入比重財(cái)政補(bǔ)助占總收入比重三級(jí)醫(yī)院13107.642-26857.7307.62260.43530.47300.0699二級(jí)醫(yī)院4739.084-4566.163258.35110.44670.43690.0752一級(jí)醫(yī)院618.2444-304.944421.47780 .51810.32640.0583總體樣本5004.2591-7478.351755.77010.46790.40760.0686通過藥品結(jié)余、醫(yī)療結(jié)余以及政

42、府財(cái)政收入占總收入比重這三個(gè)變量的核密度分布情況可以分析不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主驅(qū)動(dòng)力以及各條補(bǔ)償路徑之間的關(guān)系。圖2給出了不同級(jí)別公立醫(yī)院藥品結(jié)余、醫(yī)療結(jié)余及政府財(cái)政收入占總收入比重的核密度分布曲線：第一，藥品結(jié)余的核密度分布曲線表明，按照醫(yī)院級(jí)別劃分的藥品結(jié)余差異逐漸擴(kuò)大，一級(jí)醫(yī)院的藥品結(jié)余量比較集中，且總體結(jié)余量較?。欢?jí)醫(yī)院藥品結(jié)余差異明顯大于一級(jí)醫(yī)院，但總體結(jié)余程度仍不大；三級(jí)醫(yī)院藥品結(jié)余差異最大，并且同一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院曲線相比明顯向右偏移，說明三級(jí)醫(yī)院的藥品結(jié)余程度要高于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院。第二，醫(yī)療結(jié)余的核密度分布曲線同樣也呈現(xiàn)出醫(yī)院級(jí)別越高醫(yī)療結(jié)余差異越大的現(xiàn)象，但是與藥品結(jié)余曲線不

43、同的是以0為分界線醫(yī)院級(jí)別越高，曲線左移的幅度越大，說明越高級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)負(fù)結(jié)余的程度越高。第三，政府財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比重的核密度曲線分布情況表明：三級(jí)醫(yī)院的曲線同一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院曲線相比雖然也有一定幅度的右移，但是三級(jí)醫(yī)院政府財(cái)政補(bǔ)助比重差異卻是最小的，二級(jí)醫(yī)院差異最大，一級(jí)醫(yī)院居中。這一結(jié)論說明政府財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)院收入無關(guān)。這與當(dāng)前我國針對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償主要按照醫(yī)院床位數(shù)、在編人員數(shù)為依據(jù)有關(guān)。圖2 不同級(jí)別醫(yī)院收入動(dòng)態(tài)分布綜合三階段DEA及醫(yī)院收入核密度分布的分析結(jié)果，我們可以得出以下幾個(gè)有關(guān)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化與公立醫(yī)院產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)的結(jié)論。結(jié)論1：藥品收入是公立醫(yī)院總收入的主驅(qū)動(dòng)力，并且

44、醫(yī)院級(jí)別越高這種驅(qū)動(dòng)越明顯。圖2中藥品結(jié)余和醫(yī)療結(jié)余的核密度曲線表明同一級(jí)別醫(yī)院藥品結(jié)余和醫(yī)療結(jié)余曲線形式基本一致的，并且同一級(jí)別醫(yī)院以0為分界線，當(dāng)藥品結(jié)余右偏時(shí)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療結(jié)余一定是左偏的，這說明公立醫(yī)院中存在著明顯的以藥補(bǔ)醫(yī)的問題，并且醫(yī)院級(jí)別越高以藥補(bǔ)醫(yī)的問題越嚴(yán)重。因此在“以藥補(bǔ)醫(yī)”的大環(huán)境下，藥品收入必然成為公立醫(yī)院收入的主驅(qū)動(dòng)力。結(jié)論2：藥品價(jià)格管制下的公立醫(yī)院藥品利潤具有隱性化的趨勢。對(duì)于在藥品市場上具有相對(duì)壟斷地位的公立醫(yī)院來講，由于公立醫(yī)院存在著不同程度的診療費(fèi)用倒掛問題，因此在政府出臺(tái)的一系列藥品價(jià)格管制措施下必然不會(huì)改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，降低藥占比這一問題，反而增加了醫(yī)藥企業(yè)

45、的隱形返利。因而出現(xiàn)三階段DEA結(jié)果中藥品費(fèi)用對(duì)醫(yī)院的固定資產(chǎn)的松弛具有顯著性的影響，并且藥品費(fèi)用越高固定資產(chǎn)松弛越大，醫(yī)院產(chǎn)出效率越低。這正是藥品利潤隱性化的重要表現(xiàn)。結(jié)論3：在未取消藥品加成的情況下，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等手段不但難于改變以藥補(bǔ)醫(yī)的格局，還會(huì)降低醫(yī)院產(chǎn)出效率。三階段DEA分析結(jié)果表明提高診療價(jià)格將會(huì)導(dǎo)致床位數(shù)松弛增加，床位數(shù)松弛增加意味著住院人數(shù)的減少，說明診療費(fèi)的增加會(huì)使需要住院的病人選擇門診治療或者其他治療方式。因此，只有取消藥品加成的同時(shí)，依靠大幅度地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這條途徑讓公眾真切感受到并且接受醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的調(diào)整才是提升公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的有效路徑。結(jié)論4：公立醫(yī)院補(bǔ)償

46、機(jī)制改革中醫(yī)院級(jí)別越高，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的問題越嚴(yán)重，改革難度越大。三階段DEA結(jié)果表明，級(jí)別越高的醫(yī)院其產(chǎn)出效率對(duì)補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整的敏感度越低，補(bǔ)償機(jī)制改革的效果從提升效率角度來看越不明顯。而圖2中核密度曲線表明醫(yī)院級(jí)別越高藥品結(jié)余量越大，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的問題越嚴(yán)重。由此可以推斷，三級(jí)醫(yī)院為保證自身利益免受損失，缺乏改革的動(dòng)力。與三級(jí)醫(yī)院不同的是，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院對(duì)補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整的敏感度很高。核密度曲線表明一級(jí)醫(yī)院藥品結(jié)余和醫(yī)療結(jié)余均在0的附近，說明一級(jí)醫(yī)院在取消藥品加成后，醫(yī)院運(yùn)行基本上回歸了完全的公益性；二級(jí)醫(yī)院雖然存在“以藥補(bǔ)醫(yī)”，但由于其結(jié)余量較小，政策調(diào)整的敏感度高，因此可以成為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

47、改革的最佳突破口。結(jié)論5：取消藥品加成后，靈活調(diào)整補(bǔ)助額度，改變政府財(cái)政補(bǔ)助的概率分布特征，發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助路徑對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的顯著性影響。三階段DEA結(jié)果表明藥品路徑和醫(yī)療服務(wù)路徑對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率均具有顯著影響，但財(cái)政補(bǔ)助路徑的影響不顯著。這與財(cái)政補(bǔ)助的概率分布特征是有關(guān)的。如圖2所示，藥品結(jié)余、醫(yī)療結(jié)余的概率分布相似，而財(cái)政補(bǔ)助的概率分布特征與前兩者相差甚遠(yuǎn)。因此，要發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助的顯著性作用，必須使政府財(cái)政補(bǔ)助具有和藥品結(jié)余、醫(yī)療結(jié)余相類似的概率分布特征。這就要求取消藥品加成后，加大財(cái)政補(bǔ)助力度的同時(shí)，靈活調(diào)整補(bǔ)助額度，變當(dāng)前按在編人員數(shù)量和床位數(shù)量補(bǔ)償?shù)牡托誓Ｊ綖榕c醫(yī)院業(yè)務(wù)量、服務(wù)質(zhì)

48、量與醫(yī)療資源利用效率等指標(biāo)相結(jié)合的補(bǔ)助模式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者積極性，進(jìn)而發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助對(duì)醫(yī)院產(chǎn)出效率的顯著正作用。四、 總結(jié)與啟示從產(chǎn)出效率視角研究公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的有效路徑是對(duì)現(xiàn)有研究的一個(gè)重要補(bǔ)充。本文運(yùn)用三階段DEA及非參數(shù)核密度估計(jì)方法分析了補(bǔ)償路徑對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的影響以及公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)化的產(chǎn)出效率驅(qū)動(dòng)，為當(dāng)前公立醫(yī)院改革提供了有價(jià)值觀點(diǎn)。主要結(jié)論包括：（1）三階段DEA分析顯示，不同級(jí)別、不同類型公立醫(yī)院平均產(chǎn)出效率存在差別；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用路徑對(duì)于實(shí)有床位數(shù)的松弛具有正顯著影響，即對(duì)醫(yī)院產(chǎn)出效率具有負(fù)顯著影響；藥品費(fèi)用路徑對(duì)醫(yī)院總資產(chǎn)的松弛有正顯著影響，即對(duì)醫(yī)院產(chǎn)出效

49、率具有負(fù)顯著影響；政府的財(cái)政補(bǔ)助對(duì)于三個(gè)投入松弛均不具有顯著性影響，即公立醫(yī)院的效率不存在顯著影響；控制了環(huán)境變量和統(tǒng)計(jì)噪聲影響條件下的DEA分析表明，級(jí)別越高的公立醫(yī)院其產(chǎn)出效率對(duì)補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整的敏感度越低。（2）綜合三階段DEA和收入核密度分布分析結(jié)果顯示，藥品價(jià)格管制下的公立醫(yī)院藥品利潤具有隱性化的趨勢；在未取消藥品加成的情況下，單純提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等手段不但難于改變以藥補(bǔ)醫(yī)的格局，還會(huì)降低醫(yī)院產(chǎn)出效率。取消藥品加成，依靠醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的調(diào)整是提升公立醫(yī)院產(chǎn)出效率的有效路徑；二級(jí)公立醫(yī)院由于結(jié)余量較小，政策調(diào)整的敏感度高，確是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的最佳突破口；取消藥品加

50、成后，加大財(cái)政補(bǔ)助力度的同時(shí)，改變補(bǔ)償模式，調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助的概率分布特征，才能充分發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助對(duì)醫(yī)院產(chǎn)出效率的顯著作用。補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的核心和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文的研究結(jié)論對(duì)于政策的制定有一定的啟示作用：一是當(dāng)前我國選擇縣級(jí)公立醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口不僅是可行的，而且改革的效果將最為顯著；二是取消藥品加成的同時(shí)，不能僅簡單提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償了事，而應(yīng)當(dāng)通過建立有效的激勵(lì)機(jī)制，大幅度地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓公眾真切感受到并且接受醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)調(diào)整才是有效率的改革。三是政府在加大財(cái)政補(bǔ)助力度、改變補(bǔ)償模式的同時(shí)，還必須加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)管，以確保財(cái)政補(bǔ)助

51、的效率。最后，應(yīng)當(dāng)充分考慮到不同級(jí)別、不同類型公立醫(yī)院的差別，依據(jù)不同的效率驅(qū)動(dòng)路徑設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的政策措施，以取得良好的政策效果。參考文獻(xiàn)1 劉麗杭. 利益、沖突與協(xié)調(diào)：醫(yī)療價(jià)格規(guī)制過程中的政治分析J.江蘇社會(huì)科學(xué)，2005（5）.2 龐瑞芝. 我國城市醫(yī)院經(jīng)營效率實(shí)證研究基于DEA模型的兩階段分析J. 南開經(jīng)濟(jì)研究，2006(4).3 趙曉莉，梁艷. 中國藥品價(jià)格規(guī)制模型研究J.科學(xué)與管理，2007(1).4 陳釗，劉曉峰，汪匯. 服務(wù)價(jià)格市場化:中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的未盡之路J.管理世界，2008(8).5 高萍. 我國藥品價(jià)格規(guī)制失靈的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析J.商業(yè)時(shí)代，2009(10).6 袁匯

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