嚴重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥ppt課件

1、嚴重創(chuàng)傷性休克病人容嚴重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥量治療的合并癥劉懷瓊劉懷瓊一一. .前言前言創(chuàng)傷病人的嚴重程度有很大差別，創(chuàng)傷病人的嚴重程度有很大差別，和失血的量和速度有親密關(guān)系。和失血的量和速度有親密關(guān)系。輕、中度創(chuàng)傷或失血量在輕、中度創(chuàng)傷或失血量在2000ml2000ml以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。假設(shè)創(chuàng)傷嚴重而失血量大且速度假設(shè)創(chuàng)傷嚴重而失血量大且速度快，短時間內(nèi)失血在快，短時間內(nèi)失血在3000ml3000ml以上，以上，需及時快速救治。需及時快速救治。二二. .容量復(fù)蘇原那么容量復(fù)蘇原那么一止血一止血 許多嚴重創(chuàng)傷失血的病人，搶救勝利的關(guān)鍵在于及早

2、止血和清創(chuàng)。否那么添加搶救難度和后續(xù)的合并癥。二復(fù)蘇的三大目的二復(fù)蘇的三大目的嚴重創(chuàng)傷失血病人救治中要完成嚴重創(chuàng)傷失血病人救治中要完成三個目的：三個目的：迅速補充和維持循環(huán)血容量，迅速補充和維持循環(huán)血容量， 堅持血小板數(shù)量和凝血功能，堅持血小板數(shù)量和凝血功能，糾正失血后貧血。糾正失血后貧血。急性大出血如大血管破裂或本急性大出血如大血管破裂或本質(zhì)器官損傷，不立刻止血是沒質(zhì)器官損傷，不立刻止血是沒有救活或后送的希望。有救活或后送的希望。假設(shè)僅是失血性休克，后送過程假設(shè)僅是失血性休克，后送過程應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，不應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，不可在未止血之前急于大量補液升可在未止血之前急于大量補

3、液升高血壓，以免加重出血。在有條高血壓，以免加重出血。在有條件并開場止血時，可以大量輸血件并開場止血時，可以大量輸血輸液，維持正常循環(huán)。輸液，維持正常循環(huán)。1.1.選擇什么樣的液體？選擇什么樣的液體？ 生理鹽水包括復(fù)方氯化鈉生理鹽水包括復(fù)方氯化鈉溶液是補充細胞外液的根本溶液是補充細胞外液的根本溶液。溶液。 終究如何運用血漿代用品？終究如何運用血漿代用品？小于小于1000ml1000ml的出血輸入的出血輸入1 12 2瓶瓶血漿代用品，其它補充生理鹽血漿代用品，其它補充生理鹽水。水。小于小于2000ml失血，血漿代用品可失血，血漿代用品可增至增至10001500ml，其他補充生，其他補充生理鹽水。

4、能否輸入濃縮紅細胞，理鹽水。能否輸入濃縮紅細胞，視術(shù)中測定的視術(shù)中測定的Hb或或Hct而定。而定。Hb7-8g/dl，Hct0.65，用，用于血液稀釋后貧血。于血液稀釋后貧血。 新穎冰凍血漿，是在采血后新穎冰凍血漿，是在采血后6h內(nèi)將血漿分出，迅速在內(nèi)將血漿分出，迅速在-30以下凍結(jié)保管。目的是保管不以下凍結(jié)保管。目的是保管不穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變的凝血因子的凝血因子FV和和FV。它可提。它可提供全部的血漿蛋白。全部凝血供全部的血漿蛋白。全部凝血因子可保管因子可保管12個月。個月。 濃縮血小板，搶救中必定會濃縮血小板，搶救中必定會發(fā)生稀釋性血小板減少。低于發(fā)生稀釋

5、性血小板減少。低于50109/L時必需輸注濃縮血小時必需輸注濃縮血小板，堅持血小板在板，堅持血小板在50109/L以以上。上。1單位單位450ml全血的血全血的血小板懸浮于小板懸浮于50ml血漿中。在血漿中。在222下保管。每下保管。每10Kg體重輸體重輸1個單位，個單位，1h后可使血小板升至后可使血小板升至50109/L。存活期只需。存活期只需5天。天。 冷沉淀，由冷沉淀，由400ml全血分別的全血分別的血漿制備的冷沉淀為血漿制備的冷沉淀為1袋。含有袋。含有FV和和FX約約100U，一定量的，一定量的vWF，還有，還有FN250-500mg/L。還。還包括各種免疫球蛋白，纖維蛋白包括各種免疫

6、球蛋白，纖維蛋白原等。原等。FV含量不太穩(wěn)定。含量不太穩(wěn)定。運用冷沉淀是根據(jù)所需求提供的運用冷沉淀是根據(jù)所需求提供的成分而決議用量。例如治療甲型成分而決議用量。例如治療甲型血友病，按每袋含血友病，按每袋含F(xiàn)V100U計算，計算，輕度者給輕度者給10-15U/Kg，中度者給，中度者給20-30 U/Kg，重度者給，重度者給40-50 U/Kg。 假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原200mg，每，每Kg輸入輸入0.2-0.4袋，可袋，可提高血漿纖維蛋白原提高血漿纖維蛋白原1.0g/L。但不。但不如輸入提純的纖維蛋白原。正常如輸入提純的纖維蛋白原。正常最低的止血濃度為最低的止血濃度

7、為0.5-1.0g/L。 用冷沉淀補充用冷沉淀補充FNFN，沒有一定，沒有一定的結(jié)論，無法決議用量。的結(jié)論，無法決議用量。2.到達什么樣的規(guī)范？到達什么樣的規(guī)范？嚴重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容嚴重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量受三方面的影響，即量受三方面的影響，即 血管床舒縮；血管床舒縮； 體內(nèi)重新分布；體內(nèi)重新分布； 毛細血管滲漏。毛細血管滲漏。 在失血止住后，在失血止住后， 血壓應(yīng)恢復(fù)至傷前程度；血壓應(yīng)恢復(fù)至傷前程度； 心率減緩；心率減緩； 脈壓差擴展；脈壓差擴展； 尿量尿量30ml/h。 此時補液速度可緩慢。切勿繼續(xù)此時補液速度可緩慢。切勿繼續(xù)用升壓藥物維持血壓，以免誤以用升壓藥物維持血壓，以免誤

8、以為血管內(nèi)的容量正常。為血管內(nèi)的容量正常。3.留意的問題留意的問題 1親密留意全身情況的變化，親密留意全身情況的變化，特別是隱蔽的出血，對失血量作出特別是隱蔽的出血，對失血量作出恰當?shù)墓烙嫛Ｇ‘數(shù)墓烙嫛?2在大量輸液輸血時，每隔在大量輸液輸血時，每隔1h左右測定凝血功能和血相檢查。特左右測定凝血功能和血相檢查。特別留意血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、別留意血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、紅細胞比容或血紅蛋白含量。紅細胞比容或血紅蛋白含量。3應(yīng)留置尿管，記錄每小時應(yīng)留置尿管，記錄每小時和和24h尿量。尿量。4深靜脈置管，保證輸液通深靜脈置管，保證輸液通暢。暢。三三. .容量治療后合并癥容量治療后合并癥一凝血

9、妨礙一凝血妨礙 指創(chuàng)面廣泛的滲血，用常規(guī)方指創(chuàng)面廣泛的滲血，用常規(guī)方法不能止住。嚴重的創(chuàng)面滲血法不能止住。嚴重的創(chuàng)面滲血伴隨有失血性休克，絕大多數(shù)伴隨有失血性休克，絕大多數(shù)是由于稀釋性血小板減少所致，是由于稀釋性血小板減少所致，診斷診斷DIC要慎重。要慎重。 它和它和DIC的鑒別在于的鑒別在于DIC有凝血有凝血因子的大量耗費，同時存在繼發(fā)因子的大量耗費，同時存在繼發(fā)性纖溶。經(jīng)過實驗室檢查，性纖溶。經(jīng)過實驗室檢查，TEG或或Sonoclot檢查很易區(qū)別。檢查很易區(qū)別。 為了止血的血小板數(shù)必需維持在為了止血的血小板數(shù)必需維持在50109/L以上。低于以上。低于10109/L是是危險的。危險的。 假

10、設(shè)疑心發(fā)生假設(shè)疑心發(fā)生DIC，治療目的有，治療目的有二：一是快速補充耗費的凝血因二：一是快速補充耗費的凝血因子，方法是補充新穎冰凍血漿，子，方法是補充新穎冰凍血漿，濃縮血小板以及冷沉淀。必要時濃縮血小板以及冷沉淀。必要時運用纖維蛋白原制劑，蛇毒凝血運用纖維蛋白原制劑，蛇毒凝血酶，酶，DDAVP等藥物。等藥物。 另一個目的是對抗纖溶和防止新另一個目的是對抗纖溶和防止新的血栓構(gòu)成。前者可用的血栓構(gòu)成。前者可用6-氨基己氨基己酸、止血環(huán)酸等。后者可用低分酸、止血環(huán)酸等。后者可用低分子量肝素，子量肝素，500-1000U/h。治療目。治療目的以升高纖維蛋白原濃度為準那的以升高纖維蛋白原濃度為準那么。切

11、記需求同時運用抗纖溶藥么。切記需求同時運用抗纖溶藥和抗凝藥。和抗凝藥。 二嚴重貧血血液稀釋之后血紅蛋白濃度必血液稀釋之后血紅蛋白濃度必然降低。正常人紅細胞比容，然降低。正常人紅細胞比容，男為男為40%-45%，女為，女為38%-42%。血液稀釋時維持在血液稀釋時維持在35%較為理較為理想，但在搶救時很難控制，有想，但在搶救時很難控制，有時低至時低至10%以下。此時應(yīng)大量以下。此時應(yīng)大量輸入濃縮紅細胞，使輸入濃縮紅細胞，使Hct升至升至20%以上。以上。三毛細血管滲漏性三毛細血管滲漏性水腫水腫 嚴重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超嚴重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超越越10000ml以上者，手術(shù)后發(fā)生以上者，手術(shù)后

12、發(fā)生全身性水腫是難以防止的。創(chuàng)傷全身性水腫是難以防止的。創(chuàng)傷后產(chǎn)生的全身炎癥反響綜合征，后產(chǎn)生的全身炎癥反響綜合征，有多種炎癥介質(zhì)和機理促使毛細有多種炎癥介質(zhì)和機理促使毛細血管滲漏。發(fā)生滲漏的緣由相當血管滲漏。發(fā)生滲漏的緣由相當復(fù)雜，目前還沒有一種方法可以復(fù)雜，目前還沒有一種方法可以抑制和堵住滲漏。抑制和堵住滲漏。 毛細血管滲漏時，大量液體進毛細血管滲漏時，大量液體進入組織間隙，呵斥血容量在體內(nèi)入組織間隙，呵斥血容量在體內(nèi)重新分布，其準確的量無法估計，重新分布，其準確的量無法估計，循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。特別是病人繼續(xù)在滲血，又不特別是病人繼續(xù)在滲血，又不斷在輸注液體和成分血，

13、此時斷在輸注液體和成分血，此時病人曾經(jīng)開場浮腫，無法只得病人曾經(jīng)開場浮腫，無法只得依賴血管收縮藥等維持血壓。依賴血管收縮藥等維持血壓。病人開場認識不清，肺部出現(xiàn)病人開場認識不清，肺部出現(xiàn)羅音，尿量也漸減少。羅音，尿量也漸減少。治療處于迷惘的三叉路口，體治療處于迷惘的三叉路口，體液過量，但血管內(nèi)的血容量缺液過量，但血管內(nèi)的血容量缺乏，假設(shè)此時限制輸液和利尿，乏，假設(shè)此時限制輸液和利尿，企圖改善腦、肺、腎功能，血企圖改善腦、肺、腎功能，血壓愈來愈難維持，只需加大升壓愈來愈難維持，只需加大升壓藥的劑量。后果是事與愿違。壓藥的劑量。后果是事與愿違。損傷的毛細血管修復(fù)的時間，文損傷的毛細血管修復(fù)的時間，文獻報道大約是在獻報道大約是在48至至72小時左右。小時左右。中心問題是要維持循環(huán)血容量，中心問題是要維持循環(huán)血容量，又要渡過滲漏階段的姿態(tài)，臟器又要渡過滲漏階段的姿態(tài)，臟器的水腫并非是主要的矛盾方面。的水腫并非是主要的矛盾方面。什么是循環(huán)穩(wěn)定的規(guī)范？不什么是循環(huán)穩(wěn)定的規(guī)范？不依賴升壓藥血壓能自行維持依賴升壓藥血壓能自行維持在正常范圍，而且脈壓差能在正常范圍，而且脈壓差能到達到達40mmHg，心率漸慢，心率漸慢，尿量漸增。尿量漸增。此時只需保管一個靜脈通道，此時只需保管一個靜脈通道，減慢輸液速度。取消含鈉的溶減慢輸液速度