乳腺癌臨床路徑

1、乳腺癌臨床路徑（一五七醫(yī)院版）一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象。第一診斷為乳腺癌（ ICD10： C50） 行乳腺癌切除術(shù)（ ICD9CM-3：）二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無(wú)痛；2. 體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；3. 輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MR、乳管鏡等；4. 病理：細(xì)針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社）1. 活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；2. 保

2、乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；3. 其他術(shù)式： 不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者， 如單純切除、 局部擴(kuò) 大切除術(shù)等；4 必要時(shí)可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 18天五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD10： C50 乳腺癌疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病， 但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診 斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 35 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、 腎功、血脂）、感染性疾病篩查；2. 胸部 X 光片、心電圖；3. 乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時(shí)行核磁、乳管鏡檢查等；4. 根據(jù)臨

3、床需要選做：血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)、頭顱CT、ECT等。七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行；1. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30 分鐘；2. 手術(shù)超過 3 小時(shí)加用 1 次抗菌藥物；4術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 < 6天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部擴(kuò)大切除者） ；2. 手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；4. 輸血：視術(shù)中情況而定；5. 病理：冰凍、石蠟切片，必要時(shí)行 FISH 法檢查；6. 其他：必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）

4、術(shù)后住院恢復(fù)w 12天。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸） 。1. 切口愈合好：引流管拔除，切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可 處理的少量積液），無(wú)皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死） ；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）有無(wú)變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；2. 不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I 期再造手術(shù)；4. 行保乳手術(shù)時(shí)，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5. 術(shù)前有條件可行 Core needle 、麥默通等穿刺活檢；6. 患者其他方

5、面的原因； 本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔助化療） 等均未納入本路徑范圍。乳腺癌臨床路徑表單（醫(yī)師版）適用對(duì)象：第一診斷為ICD10: C50乳腺癌疾病編碼；行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3:）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 30天時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日） 病史詢問與體格檢查，完善病歷 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，根據(jù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病 初步確定手術(shù)方式和日期評(píng)估結(jié)果，確定手術(shù)方案程記錄主要 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房診

6、療 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴 向患者及家屬交代病情工作重用品協(xié)議書及術(shù)后注意事項(xiàng) 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期 確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)常規(guī)護(hù)理 外科二級(jí)常規(guī)護(hù)理 普通外科一級(jí)護(hù)理 軟食 軟食 給予抗炎補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑頭抱唑林鈉或頭抱西丁鈉重 血常規(guī)、尿常規(guī) 擬明日上午在局麻下行乳腺區(qū) 根據(jù)術(shù)中情況給予或不占八、 凝血四項(xiàng)，肝腎功能、電解質(zhì)、血段切除術(shù)或全麻下行乳腺癌改給止血藥物（立止血）醫(yī)糖，血型，凝血功能，感染性疾病良根治術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：囑篩查（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、 術(shù)前禁食水 術(shù)前30分-2小時(shí)預(yù)防性艾滋?。?常規(guī)皮膚準(zhǔn)備抗生素應(yīng)用

7、心電圖及胸部X光片與乳腺彩超、 抗生素皮試頭抱唑林鈉或頭抱西丁鈉鉬靶攝片等檢查 其它特殊醫(yī)囑 觀察傷口情況必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、核 磁、乳管鏡或細(xì)針穿刺、Core needle及活檢。其它特殊醫(yī)囑介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者切口引流情況入院護(hù)理評(píng)估 手術(shù)前心理護(hù)理及上肢有無(wú)腫脹等主要護(hù)理計(jì)劃 手術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、 提醒患者術(shù)前禁食、水指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后工作胸片等檢查活動(dòng)靜脈取血（當(dāng)天或次日晨）夜間巡視病情無(wú)有無(wú) 有無(wú) 有變異原因原因：原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-17天（術(shù)后第1-12天）住院第15-25天（

8、化療或出院日）住院第22-26天（化療或出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房，注意觀察生命體 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院征。口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 通知患者及其家屬今天岀院 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估， 確定和切口愈合不良情況，明確是 完成岀院記錄、病案首頁(yè)、岀有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及切口感染否岀院或化療院證明書 傷口換藥 通知患者及其家屬今天岀院 向患者及其家屬交待岀院后主要 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 完成岀院記錄、病案首頁(yè)、岀注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆診療 確定該患者是否可以岀院院證明書線日期工作 向患者及其家屬交待岀院后 將出院小結(jié)及出院證明書交注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆患者或其

9、家屬線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬長(zhǎng)期醫(yī)囑：岀院醫(yī)囑：岀院醫(yī)囑： 普通外科二級(jí)護(hù)理 進(jìn)一步序貫治療 進(jìn)一步序貫治療 半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑：重 給予抗炎治療，頭抱唑林鈉或頭抱 普通外科二級(jí)護(hù)理占八、西丁鈉（術(shù)后3天） 普食醫(yī) 停用止血藥物 化療醫(yī)囑囑臨時(shí)醫(yī)囑： CAF; CEF; ACX4-TX4 止痛臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥，拔除引流管 復(fù)查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及生化等心肝腎功能及生化等 觀察患者切口引流情況及上肢有 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉主要無(wú)腫脹等 幫助患者辦理岀院手續(xù)、交費(fèi) 幫助患者辦理岀院手續(xù)、交費(fèi)護(hù)理 手術(shù)后心理與生活護(hù)理等事項(xiàng)等事項(xiàng)工

10、作 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情 無(wú) 有無(wú) 有 無(wú) 有變異原因：原因：原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌臨床路徑告知單（患者版）住院 天數(shù)住院第1天住院第2-5天（手術(shù)日前1-4 天）住院第3-6天（手術(shù)日）術(shù)前醫(yī)生 的工 作病史詢問與體格檢查，開具化驗(yàn)申請(qǐng)單及檢查申請(qǐng)單上級(jí)醫(yī)師查房初步告知手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房確定手術(shù)方案和日期完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書、 自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術(shù)醫(yī)生及麻醉師查看病人手術(shù)期注意事項(xiàng)護(hù)士 的工 作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當(dāng)天或次日晨）宣教、備皮等術(shù)前

11、準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食、水術(shù)前靜滴抗生素患、者 及家 屬的 工作詳細(xì)真實(shí)敘述病史， 配合醫(yī)生體格檢查， 完善相關(guān)檢查配合醫(yī)生護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn) 備，簽署手術(shù)知情同意書、 自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書配合醫(yī)生護(hù)士完善 相應(yīng)術(shù)前處置住院天數(shù)住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)后住院第4-17天（術(shù)后第1-12 天）住院第15-18天（出院日）醫(yī)牛的工作手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房，注意觀上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)察生命體征。對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行 評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并 發(fā)癥及切口感染傷口換藥住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷 書寫確定該患者是否可以出 院手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情 況，明確是否出院通知患者及其家屬 今天出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書向患者及其家屬交 待出院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約復(fù)診日期及拆 線日期將出院小結(jié)及出院 證明書交患者或其 家屬護(hù)士的工作觀察切口引流情況及上肢有無(wú)腫