綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

1、綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（征求意見稿）第一章 總則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率與公平相統(tǒng)一；（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；第三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及行政管理工作。區(qū)（市）縣勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。市和區(qū)（

2、市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)： （一）企業(yè)(包括各種所有制企業(yè))及其職工； （二）國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；（四）城鎮(zhèn)個(gè)體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡稱個(gè)體參保人員）； （五）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人、無國籍人、港澳臺(tái)地區(qū)人員、離休干部和已在本

3、市行政區(qū)域外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不適用本辦法。 第二章 基金征繳管理第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金（以下簡稱個(gè)人帳戶）兩部分組成，由用人單位和個(gè)人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，互不擠占。第七條 單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（一）單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，繳費(fèi)費(fèi)率為7%；（二）單位職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，繳費(fèi)費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳；第八條 個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)按上上一年全市城

4、鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳納費(fèi)率為9%。第九條 單位職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；個(gè)體參保人員按一定比例計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員的個(gè)人賬戶按一定比例全部從統(tǒng)籌基金中劃入。單位參保按月繳納按月劃入個(gè)人賬戶，個(gè)體參保人員按年繳納按年劃入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶基金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定年末計(jì)入個(gè)人賬戶。（一）45周歲以下的單位參保職工不再從單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶，個(gè)體參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的2%從個(gè)人繳費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶；45周歲以上（不含45歲）未達(dá)到法定退休年齡的單位參保職工按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%從單位繳費(fèi)中增加劃入個(gè)人賬戶，個(gè)體參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的2.5%從個(gè)人繳費(fèi)中劃人個(gè)

5、人帳戶。（二）已繳夠規(guī)定年限達(dá)到法定退休年齡的參保人員按全市上上一年城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2.5%從統(tǒng)籌基金中劃入個(gè)人帳戶。第十條 參保人員必須達(dá)到一定繳費(fèi)年限方能享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體規(guī)定如下：（一）累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年，達(dá)到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（二）達(dá)到法定退休年齡，但繳費(fèi)不足20年的參保人員，以躉繳當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按7%的繳費(fèi)比例，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20年后，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第十一條 企業(yè)破產(chǎn)以及單位改制、解散或撤銷，必須依照相關(guān)規(guī)定清算、清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

6、。 第十二條 參保單位和個(gè)人未按照本辦法的規(guī)定，連續(xù)不間斷足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)生欠費(fèi)時(shí)，按下列規(guī)定處理： （一）從欠費(fèi)次月起，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇； （二）欠費(fèi)3個(gè)月以下補(bǔ)足的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇； （三）經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后的特殊情況欠費(fèi)，并按規(guī)定足額補(bǔ)繳欠費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息后，可補(bǔ)記參保人員個(gè)人賬戶。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付； （四）欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息和滯納金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十三條 個(gè)體參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費(fèi)之日起，滿12個(gè)月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)

7、定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。已參保個(gè)體人員應(yīng)當(dāng)在每年的6月份之前一次性繳清當(dāng)年應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳納的視為中斷，當(dāng)年可以補(bǔ)繳，從繳費(fèi)之日起推遲6個(gè)月后享受住院待遇；中斷一年以上的視為重新參保，以前的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。第十四條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過6個(gè)月接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。第十五條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國

8、家、省的規(guī)定計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況按同級(jí)財(cái)政和上級(jí)社保部門規(guī)定的時(shí)限報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理；審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第十七條統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，市、區(qū)（市）縣勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第十八條 參保人員參保后可按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門診醫(yī)療費(fèi)主要由個(gè)人賬戶支付，住院醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌金支付。第十九條個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)

9、人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個(gè)人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個(gè)人賬戶支付范圍為：（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費(fèi)用；（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；（三） 異地出差、探親在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；（四）住院醫(yī)療費(fèi)用中起付線及按比例支付的費(fèi)用。第二十條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合本辦法規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：（一）住院醫(yī)療費(fèi)用； （二）因患特殊疾病需長期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用； （三）因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用； （五）住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限

10、制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用； （六）因工作、居住等原因經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。第二十一條參保人員因病住院，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)乙等醫(yī)院400元，二級(jí)甲等醫(yī)院500元，三級(jí)乙等醫(yī)院600元，三級(jí)甲等醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無等級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)150元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行適當(dāng)減免。（一）參保人員因艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起

11、付標(biāo)準(zhǔn)；（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；（三）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高級(jí)別確定。（四）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額

12、；由高級(jí)別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或由高級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時(shí)，應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十二條統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的年度累計(jì)最高支付限額達(dá)到全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的4倍，余下部分由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)基金支付達(dá)到全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍以上第二十三條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個(gè)人首先自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三

13、級(jí)醫(yī)院88，二級(jí)醫(yī)院92，一級(jí)醫(yī)院（含與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）95%。第二十四條下列費(fèi)用需參保者首先按一定標(biāo)準(zhǔn)支付后，再按前款標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：（一）使用國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品費(fèi)20的費(fèi)用； （二）使用特殊醫(yī)用材料和施行統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。具體標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。第二十五條 住院期間的特殊檢查費(fèi)用、特殊治療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%后，再按本辦法相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行公布。第二十六條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別和物價(jià)部

14、門的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付。第二十七條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)和定額結(jié)算相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算： （一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保險(xiǎn)卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)?？ǎ┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含

15、市外轉(zhuǎn)診)等申請(qǐng)進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。第四章 醫(yī)保服務(wù)管理第二十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門確定。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法。第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時(shí)結(jié)算。第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平。第三十二條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療

16、保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審核確定。第三十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。第三十五

17、條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合。第三十六條因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須以副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會(huì)診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒?。病情危急者可在轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。第三十七條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診費(fèi)在個(gè)人賬戶中列支，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費(fèi)在統(tǒng)籌基金中列支，個(gè)人先自付10%后，再按本辦法第三章相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。第五章 報(bào)銷范圍第三十八條 參保人員使用四川

18、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報(bào)銷或部分報(bào)銷。第三十九條 參保人員使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料費(fèi)用按市勞動(dòng)保障部門制定的相關(guān)報(bào)銷目錄享受全部報(bào)銷或部分報(bào)銷。第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（五）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用； （六）

19、在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （七）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用； （八）意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含突發(fā)疾病和原發(fā)疾病以及無第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害）及后續(xù)治療費(fèi)用； （九）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 第六章 處罰第四十一條 參保單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例處理；遲延繳費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5000元以上2

20、萬元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。參保單位未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期改正；逾期不改的除補(bǔ)繳應(yīng)該據(jù)實(shí)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)外，對(duì)單位處以瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5000元以上1萬元以下的罰款。第四十二條 參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門處200元以上1000元以下罰款；并

21、視情節(jié)輕重，暫停6個(gè)月以上24個(gè)月以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（二）偽造或冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡辦理住院或門診、家庭病床就醫(yī)的； （三）偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的； （四）其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期整改，并處違規(guī)金額1至3倍的罰款，對(duì)直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消其

22、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的； （二）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名住院的； （三）經(jīng)核實(shí)無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過度用藥、診療的； （四）采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。第四十四條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期整改，處違規(guī)金額1至3倍的

23、罰款，并對(duì)直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的； （二）違反藥品價(jià)格政策，弄虛作假，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； （三）為參保人員套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金的； （四）用參保人員的個(gè)人賬戶支付個(gè)人賬戶使用范圍外的其他費(fèi)用的； （五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。第四十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)追回： （一）減免參保單位和在職職工及其它參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的； （二）不按規(guī)定審核參保單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； （三）更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬支付標(biāo)準(zhǔn)的。第四十六條 對(duì)舉報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的單位和個(gè)人，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門可給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政單獨(dú)列支。第七章 附則第四十七條 在實(shí)行基本醫(yī)