胸部檢查循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

1、胸部檢查(十一) 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征一、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(mitrai stenosis)是我國常見的心臟瓣膜病,絕大部分為風濕性,極少數(shù)為先天性。主要病變是二尖瓣葉交界處粘連、融合、瓣葉增厚、畸形,瓣膜開放面積縮小而形成狹窄。左房血液在舒張期流入左室受阻，左室充盈減少致使左房壓力增高、左房增大、肺淤血,繼而肺動脈高壓，右室負荷過重右心室增大，最終導致右心衰竭。二尖瓣狹窄癥狀 勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀,可發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫?？捎锌人?、咯血。體征 常有二尖瓣面容，因右心室增大心尖搏功可略向左移。心尖可觸及舒張期震顫。輕度狹窄者, 叩診：心界正常。隨著二尖瓣

2、狹窄加重,左房、肺動脈及右心室增大與增寬,心濁音界可呈梨形,即心尖稍向左增大,心腰消失,胸骨左緣第三肋間心濁音界增寬。聽診：心尖區(qū)Sl亢進,有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音,左側臥位時更為清晰。可聽到開瓣音。肺動脈瓣區(qū)S2亢進、分裂，嚴重肺動脈高壓者,在肺動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱Graham Steell雜音。晚期病人可出現(xiàn)心房顫動的體征。二、二尖瓣關閉不全二尖瓣的正常關閉依賴于二尖瓣結構(瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌)與左心室的結構和功能的完整性,其中任一部分發(fā)生異常均可導致二尖瓣關閉不全(mitmi insufficiency)。二尖瓣關閉不全的病因包括風濕性和非風濕性。又可分急性與慢性兩種

3、類型。急性常由感染或缺血壞死引起腱索斷裂或乳頭肌壞死，也可為人工瓣膜置換術后并發(fā)急性瓣周漏,病情危急,預后嚴重。慢性二尖瓣關閉不全的病因可有風濕性、二尖瓣脫垂、冠心病乳頭肌功能失調、老年性二尖瓣退行性變等。二尖瓣關閉不全使收縮期左室血液返流至左房， 引起左房容量負荷增加，壓力增高；舒張期左室容量負荷過重，左心室擴大，排血量降低而產生癥狀，最終發(fā)生左心衰竭。二尖瓣狹窄及關閉不全癥狀 慢性或輕度二尖瓣關閉不全者,可多年無癥狀,重者可出現(xiàn)心悸、乏力及勞力性呼吸困難等。體征 視診：心尖搏動向左下移位。觸診：心尖搏動有力,可呈抬舉性，重者可觸及收縮期震顫。叩診：心濁音界向左下擴大。聽診：心尖部第一心音減

4、弱， 可聞及3/6級以上性質粗糙的全收縮期吹風樣雜音,并向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導。三、主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(aorticstukmd)的病因主要有風濕性、先天性和退行性主動脈瓣鈣化。主動脈瓣狹窄使左室射血阻力增高, 左心室發(fā)生向心性肥厚；使冠狀動脈及腦動脈血流量減少，最終可導致左心衰竭及心臟性猝死。主動脈瓣狹窄癥狀 由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、反復發(fā)作的暈厥及心絞痛。體征 心尖搏動增強,向左下移位。觸診：心尖搏動有力,呈抬舉性，胸骨右緣第二肋間觸及收縮期震顫。叩診心濁音界正常或稍向左下增大。聽診：在胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級以上收縮期粗糙噴射性雜音，向頸部傳導。主動脈瓣區(qū)第二心

5、音減弱,由于左室射血時間延長,可有第二心音反常分裂。四、主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全（arotic insufficiency）主要病因為風濕性，其次是主動脈硬化、感染性心內膜炎等。主動脈瓣關閉不全也可分急性與慢性。慢性者可很長時間無癥狀。主動脈瓣關閉不全可致舒張期主動脈血液返流,左室容量負荷過重。返流導致的左室容量和壓力增加以及返流血液對二尖瓣前葉的沖擊，使舒張期二尖瓣處于半關閉狀態(tài)，形成相對性二尖瓣狹窄。血液返流致舒張壓過于降低，而脈壓增大。癥狀 心悸、頭暈、心絞痛,晚期可有左心衰竭癥狀。體征 心尖搏動向左下移位。部分重度關閉不全者頸動脈搏動明顯,可有隨心搏出現(xiàn)的點頭征。 觸診：心尖搏

6、搏動向左下移位，呈抬舉性，有水沖脈及毛細血管搏動等周圍血管征。叩診：心界向左下增大而心腰加深,心濁音界呈靴形。聽診：主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及柔和嘆氣樣雜音,可向心尖部傳導。若有相對性二尖瓣狹窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音,稱Austin Flint雜音。周圍血管可聽到槍擊音和Duroziez雙重雜音。五、心包積液心包積液(pericardial effusion)是指由感染性與非感染性疾病引起的心包腔內積聚過多液體(正常心包液約50ml)。癥狀輕重取決于積液量與積液速度。大量或迅速生成的積液，使心包腔內壓力迅速增高，致使心臟舒張受阻,影響靜脈回流,心室充盈及排血均隨之降低。積液

7、量較大時可出現(xiàn)急性心包壓塞而危及生命。心包積液癥狀 多有心前區(qū)悶痛、呼吸困難或腹脹,以及原發(fā)病的癥狀等。心包壓塞時可出現(xiàn)休克。體征 視診：心尖搏動明顯減弱或消失。觸診：心尖搏動弱或觸不到,心包炎初期積液量少時，可觸及心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側擴大，且隨體位改變而變化，臥位時心底部濁音界增寬,坐位則心尖部增寬。聽診：早期少量積液時心前區(qū)聞及心包摩擦音,積液量增多后消失。心率較快,心音弱而遠,偶可聞心包叩擊音。大量積液時,由于靜脈回流障礙,可出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝腫大。由于左肺受壓可出現(xiàn)Ewart征,即左肩腳下區(qū)語顫增強、叩診濁音并聞及支氣管肺泡呼吸音。還可出現(xiàn)奇脈、脈壓減小等。六、心力衰竭心力

8、衰竭(heart failure)是各種心血管疾病的嚴重表現(xiàn)或終末階段。絕大多數(shù)是指心肌收縮力降低使心排血量不能滿足機體代謝的需要的一種綜合征。臨床上出現(xiàn)動脈系統(tǒng)灌注不足、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常,但由于異常增高的左心室充盈壓（舒張功能障礙）,使肺靜脈回流受阻,導致肺循環(huán)淤血。后者多見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病,稱之為舒張性心力衰竭。由于心力衰竭時伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)的被動性淤血，所以也稱為充血性心力衰竭(congestive heart failure)。癥狀1.左心衰竭(肺淤血) 乏力、夜間陣發(fā)性呼吸困難,咳嗽、吐泡沫痰。2.右心衰竭(體循環(huán)淤血) 腹脹、少尿、食欲不振,甚至惡心、嘔吐。體征1.左心衰竭:主要為肺淤血的體征。不同程度的呼吸急促、輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位。急性肺水腫時可出現(xiàn)自口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，大汗淋漓。重者可有交替脈。叩診:除原發(fā)病的特點外,多無特殊發(fā)現(xiàn)。聽診:心尖及其內側可聞及舒張期奔馬律,肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。根據(jù)心力衰竭程度,雙肺可有不同程度的對稱性細濕啰音,或伴哮鳴音。急性肺水腫時,雙肺滿布濕啰音。2.右心衰竭：主要是體循環(huán)淤血的體征。視診：可見頸靜脈怒張,周圍性紫紺,下垂部位凹陷性浮