圍手術(shù)期疼痛備課講稿

1、圍手術(shù)期疼痛管理疼痛疼痛是一種實(shí)際存在或潛在的組織損傷所致不適感是一種實(shí)際存在或潛在的組織損傷所致不適感及相伴的情緒反應(yīng)，與生理、心理及社會(huì)文化等多及相伴的情緒反應(yīng)，與生理、心理及社會(huì)文化等多因素相關(guān)。因素相關(guān)。什么是疼痛什么是疼痛61、多種方式鎮(zhèn)痛2、多個(gè)作用靶點(diǎn)聯(lián)合3、多部門合作4、全程疼痛管理5、按時(shí)給藥疼痛管理的原則疼痛管理的原則 - -有效控制疼痛，降低藥物并發(fā)癥有效控制疼痛，降低藥物并發(fā)癥1、麻醉醫(yī)生疼痛管理的重要合作者2、手術(shù)醫(yī)生 （1）微創(chuàng)操作 （2）傷口周圍浸潤(rùn)麻醉 （3）止血帶的應(yīng)用術(shù)中疼痛管理術(shù)中疼痛管理1、作用機(jī)理作用中樞，提高痛域2、藥物選擇 （1）阿片類 （2）曲馬

2、多 （3）COX-2抑制劑 （4）不推薦應(yīng)用非選擇NSAIDS，術(shù)前停用 7-10天3、用藥方法 按時(shí)給藥 VS 按需給藥術(shù)前術(shù)前超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛1、冰敷2、中樞與外周聯(lián)合止痛3、術(shù)后早期康復(fù)術(shù)后疼痛管理術(shù)后疼痛管理1、中樞與外周鎮(zhèn)痛藥 -阿片類或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、靜脈與口服鎮(zhèn)痛3、局部與全身鎮(zhèn)痛結(jié)合聯(lián)合鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案推薦使用：術(shù)前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid；術(shù)后，兩種方案： 1、奇曼丁 100-200mg，bid（根據(jù)術(shù)后疼痛程度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSIADS) ，（NSIADS應(yīng)用不超過(guò)三天） 2、丁丙諾啡透皮貼劑 1

3、-2貼/7天（根據(jù)術(shù)后疼痛程度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS)，（NSIADS應(yīng)用不超過(guò)三天）康復(fù)期，兩種方案：（避免急性疼痛轉(zhuǎn)變成慢性疼痛） 1、繼續(xù)使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒斷癥） 2、丁丙諾啡透皮貼劑1貼/7天丁丙諾啡透皮貼劑 藥理學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用丁丙諾啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)丁丙諾啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)分子式：C29H41NO4分子量：467.6丁丙諾啡是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，又名“布諾啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，結(jié)構(gòu)與嗎啡類似1979年開(kāi)始在臨床應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼劑（2001年）Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;

4、29:297326.丁丙諾啡嗎啡14丁丙諾啡透皮貼劑的結(jié)構(gòu)丁丙諾啡透皮貼劑的結(jié)構(gòu)機(jī)械破壞貼劑不會(huì)引起貼片中有效成分的流失機(jī)械破壞貼劑不會(huì)引起貼片中有效成分的流失藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)很小藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)很小活性成分的丟失風(fēng)險(xiǎn)很小活性成分的丟失風(fēng)險(xiǎn)很小丁丙諾啡透皮貼劑的橫斷面（非按比例）丁丙諾啡透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定釋放藥劑丁丙諾啡透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定釋放藥劑丁丙諾啡透皮貼每周給藥可實(shí)現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度，確保臨床持續(xù)鎮(zhèn)痛丁丙諾啡透皮貼每周給藥可實(shí)現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度，確保臨床持續(xù)鎮(zhèn)痛1n丁丙諾啡首劑給藥后丁丙諾啡首劑給藥后4848小時(shí)可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度小時(shí)可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度1 11. Purdue Pharm

5、a L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigators Brochure. Version 9. 2010 Jul.2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels. J Pain Symptom Manage. 2012丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）7天給藥血藥濃度變化的健康受試者研究（n=36） 20 16 32

6、48 64 80 96 112 128 144 160 176 192 208 224 240 256 272 288用藥時(shí)間(小時(shí))血藥濃度(pg/ml)350300250200150100500撤除丁丙諾啡透皮貼丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）每7天給藥一劑的平均血藥濃度的重疊情況 第1劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） 第2劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） 第3劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）血藥濃度(pg/ml)撤除丁丙諾啡透皮貼丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）連續(xù)3劑給藥的持續(xù)平均血藥濃度 丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） ，每7天給藥，連續(xù)3劑（n=36）丁丙諾啡透皮貼劑丁丙諾啡透皮貼劑藥

7、物耐受藥物耐受/ /依賴依賴 丁丙諾啡不會(huì)導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少和功能下降。丁丙諾啡不會(huì)導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少和功能下降。nZaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:112734.2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for

8、Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March 297-326n阿片受體在激動(dòng)劑長(zhǎng)期作用下可出現(xiàn)脫敏(desensitization)、下調(diào)(down-regulation)和內(nèi)吞(internalization)。這是阿片類藥（如嗎啡、芬太尼）產(chǎn)生耐受和依賴的主要原因1。n研究表明，芬太尼和嗎啡會(huì)導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少35和9，而同等量丁丙諾啡可使阿片受體數(shù)量升高10(P0.05) 1。 正在使用高劑量 受體激動(dòng)劑的人（藥物濫用者），丁丙諾啡可加速戒斷癥狀，而不會(huì)出現(xiàn) 濫用者期望體

9、驗(yàn)到的“欣快感”，并能夠?qū)褂稍盟幬镆鸬暮粑种啤＿@也是丁丙諾啡常 被作為治療成癮的藥物的原因217CYP3A4抑制劑可能會(huì)影響丁丙諾啡藥效10,11甲酮康唑是CYP3A4的強(qiáng)抑制劑，對(duì)丁丙諾啡透皮貼劑無(wú)明顯影響10,11某些蛋白酶抑制劑，聯(lián)合應(yīng)用丁丙諾啡舌下含服片后，增高丁丙諾啡和去甲丁丙諾啡的血漿濃度，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)11，如：阿扎那韋利托那韋降低肝臟血流的藥物，會(huì)降低丁丙諾啡的肝排泄速率10，如：氟烷目前沒(méi)有關(guān)于CYP3A4同工酶誘導(dǎo)劑與丁丙諾啡潛在相互作用的研究10,11，如：苯巴比妥卡馬西平苯妥英利福平應(yīng)監(jiān)測(cè)此類患者丁丙諾啡透皮貼劑丁丙諾啡透皮貼劑藥物相互作用藥物相互作用

10、無(wú)影響有影響未證實(shí)18丁丙諾啡透皮貼劑與嗎啡的劑量換算Akinson TJ.Fudin J.Pandula et al. Medication Pain Management in the Elderly: Unique and Underutilized Analgesic Treatment Options. Clin Ther. 2013 Nov;35(11):1669-8919丁丙諾啡丁丙諾啡/ /丁丙諾啡貼劑在國(guó)外的管制級(jí)別丁丙諾啡貼劑在國(guó)外的管制級(jí)別在美國(guó)丁丙諾啡屬于Schedule III，與嗎啡、芬太尼、羥考酮等分類為Schedule II的藥物不同，在處方要求、物流、倉(cāng)儲(chǔ)、經(jīng)

11、營(yíng)權(quán)許可等方面起管理更接近于普通藥品。丁丙諾啡透皮貼劑至少在以下國(guó)家使用普通處方，管制嚴(yán)格程度（Schedule III）不同于阿片類藥物：奧地利、阿根廷、丹麥、芬蘭、墨西哥、西班牙、瑞典、英國(guó)、新西蘭。丁丙諾啡透皮貼劑藥理學(xué)總結(jié)丁丙諾啡透皮貼劑藥理學(xué)總結(jié)身體依賴較完全激動(dòng)劑小1,2丁丙諾啡是部分激動(dòng)劑丁丙諾啡是部分激動(dòng)劑可能出現(xiàn)戒斷癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較低血藥濃度緩慢降低（取下敷貼血藥濃度緩慢降低（取下敷貼1212小時(shí)后濃度降低小時(shí)后濃度降低50%50%） 1,3 1,3如果出現(xiàn)戒斷綜合征，通常是較輕的，一般如果出現(xiàn)戒斷綜合征，通常是較輕的，一般2 2天后出現(xiàn)，天后出現(xiàn)，最多可能持續(xù)至最多可能持續(xù)至2

12、 2周周1,21,2貼劑含丁丙諾啡劑量低，起效慢，通過(guò)使用貼劑獲得“欣快感”的可能性很低戒毒時(shí)維持劑量約需丁丙諾啡舌下戒毒時(shí)維持劑量約需丁丙諾啡舌下16mg/16mg/日，通過(guò)貼劑不日，通過(guò)貼劑不可能獲得替代效果可能獲得替代效果血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需48-7248-72小時(shí)，無(wú)法快速獲得小時(shí)，無(wú)法快速獲得“欣快感欣快感”與很多阿片類藥物相比,濫用的可能有限可能類似于激動(dòng)可能類似于激動(dòng)- -拮抗類阿片類藥物拮抗類阿片類藥物3 3敷貼不含貯液池，不易提取丁丙諾啡敷貼不含貯液池，不易提取丁丙諾啡1 1nNorspan Transdermal Patch Product Monograph.

13、 Mundipharma Pte Ltd. December 2009. nKress HG. Eur J Pain 2009;13:219230. nJohnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.丁丙諾啡透皮貼劑丁丙諾啡透皮貼劑耐受性和安全性耐受性和安全性nSpyker DA, et al. J Am Geriatr Soc 2002;50(Suppl 4):S66. n Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326. n Spyker DA, et al. A

14、naesthesiology 2001;95:Abstract A-826. 1. Karlsson M, Berggren AC. Clin Ther 2009;31:503513.多數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用的患者表現(xiàn)出良好的耐受1，2，未出現(xiàn)意外的安全問(wèn)題平均用藥時(shí)間：234天，范圍：1-609天1在應(yīng)用超過(guò)84天的慢性背痛患者中，與羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚相比有很好的安全性3耐受性良好，且在骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性中到重度疼痛中，與曲馬多緩釋片4療效相當(dāng)(BTDS5-10ug/h，曲馬多200-300mg/天)22特殊人群特殊人群Filitz J, et al. Eur J Pain 2006;10:74374

15、8. Norspan Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. Eltahtawy A, et al. J Clin Pharmacol 2001;41:1027. Abstract 56. 1. Reidenberg BE, et al. 19th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2000, Nov 25; Atlanta. Abstract 776.腎功能不全患者不需調(diào)整劑量1輕到中度肝功能不全患者不需調(diào)整劑量2重度肝功能不全患者需用替代療法2不同年齡、種族或性別不需調(diào)整劑量3,4不建議用于18歲以下患者2孕婦及哺乳期婦女禁用2用于發(fā)熱的患者時(shí)需監(jiān)測(cè)223多國(guó)跨學(xué)科專家組對(duì)多國(guó)跨學(xué)科專家組對(duì)6 6種種WHOWHO三階梯臨床三階梯臨床常用藥物在老年患者中使用的共識(shí)申明常用藥物在老年患者中使用的共識(shí)申明Joseph Pergolizzi, et al. Pain P