醫(yī)師資格認定申請審核表16開(共9頁)_第1頁
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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)師資格認定申請審核表姓 名： 申請級別： 申請類別： 執(zhí)業(yè)機構（單位）名稱： 填表時間： 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供現(xiàn)有醫(yī)師申請資格認定使用。表14由申請人填寫，表57由有關部門填寫。填寫內(nèi)容應經(jīng)人事組織或檔案保管部門審核認可。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4、申請級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。在既往工作中，已經(jīng)取得過一個以上不同類別的技術職務任職資格的，可以申請相應的醫(yī)師資格類別。6、基本情況中的學歷和學位應填寫

2、與申請類別相應的最高學歷。7“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、學習簡歷應從小學填起。9、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁?；?本 情 況姓 名性別民族出 生年 月籍貫出生地點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學 歷學 位身證份證號碼執(zhí)業(yè)機構（單位）名稱登記號（機構代碼）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)任專業(yè)技術職務及任職時間、聘任單位現(xiàn)有專業(yè)技術職務任職資格及取得時間、審批機關何時何地受何種處分本人檔案存放單位、地址及郵政編碼學 習 簡 歷 起止年月學校及系、專業(yè)肄畢 業(yè)結學歷學位證明人工 作 經(jīng) 歷起止年月單 位技術職務從事何專業(yè)技術工作證明人本人專業(yè)技術工作述評本人簽字： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構（單位）意見級別：類別：負責人： 印 章年 月 日上級主管部門意見級別：類別：負責人： 印 章年 月 日縣級衛(wèi)生行政部門初審意見級別：類別：負責人： 印 章年 月 日地、設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門審核意見級別：類別：負責人： 印 章年 月 日省級衛(wèi)生行政部

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