中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(多年實踐人員)

1、附件2中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術(shù)實踐地點醫(yī)術(shù)實踐時間年 月至年 月醫(yī)術(shù)專長擅長使用XX技術(shù)診治XX?。ùa）請申報人員仔細閱讀“填表說明”第10條后填寫。近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑家傳口跟師口自學(xué)口醫(yī)術(shù)淵源個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述1、擅長使用XX技術(shù)診治XX病(1) 醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述(2) 醫(yī)術(shù)專長適應(yīng)癥或適用范圍(3) 醫(yī)術(shù)安全性(4) 醫(yī)術(shù)有效性(5 )醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險性及防范措施2回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料 20例（需提供患者真實

2、姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī) 師資格考核注冊管理實施細則（試行）有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。本人簽字：日 期：年 月 日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書 編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾評價情況真實準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書 編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼工作單位推 薦 醫(yī) 師 意 見本人

3、承諾評價情況真實準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī) 師資格考核注冊管理實施細則（試行）有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。推薦醫(yī)師簽字：（初審意見）縣級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日（復(fù)審意見）地市級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日（審核意見）省級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī) 師資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正 清楚。3. 第1-2頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第 5頁

4、 由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8. 身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、 臺灣居民來往大陸通行證等其他有效 身份證明編號。9. 醫(yī)術(shù)實踐地點：應(yīng)具體到 XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟） XX縣（市、區(qū)、行委、旗） XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。10. 醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證 范圍。使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和診治的病證范圍應(yīng)為對應(yīng)關(guān)系，即“使用XX技術(shù)診治XX病”。醫(yī)術(shù)專長還應(yīng)符合“方法

5、獨特、技術(shù) 安全、療效明顯”標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)疾病名稱對照中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T15657-1995）（附件6）填寫。中醫(yī)藥技術(shù)方法分內(nèi)服方藥、 外治技術(shù)、內(nèi)外兼有三類，僅限選填其中一類。選填“內(nèi)服方藥” 或“內(nèi)外兼有”類的申報者須列舉常用的方劑名稱，選填“外治技術(shù)”或“內(nèi)外兼有”類的申報者須對照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（附件7），明確外治技術(shù)類別或外治技術(shù)名稱。當(dāng)中醫(yī)病證分類與代碼中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄未收錄擬申報的中醫(yī)疾病或外治技術(shù)時，可 參照現(xiàn)行中醫(yī)專業(yè)本科統(tǒng)編教材填報中醫(yī)疾病和外治技術(shù)。當(dāng)中 醫(yī)病證分類與代碼中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄和統(tǒng)編教材均未收錄擬申 報的中醫(yī)疾病或外治技術(shù)時，可根據(jù)實際情況如實、準(zhǔn)確填寫

6、該中 醫(yī)疾病或外治技術(shù)名稱。對照中醫(yī)病證分類與代碼，可申報同一類病證的不超過3個中醫(yī)疾病，不得跨類申報。中醫(yī)病證分類與代 碼中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄和統(tǒng)編教材均未收錄擬申報的中醫(yī)疾病或 外治技術(shù)的，限填1個中醫(yī)疾病?？己俗宰裱皥笫裁?、考什么， 考什么、干什么”原則，中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書記載的是經(jīng) 考核合格的具體診治中醫(yī)疾病和具體應(yīng)用的中醫(yī)藥技術(shù)方法，因考 核時間有限，建議申報者根據(jù)自身掌握情況慎重填寫，一次不宜填 寫過多個中醫(yī)疾病。醫(yī)術(shù)專長填報示例 ：擅長使用內(nèi)服中藥xx方劑 治療陰黃病。11. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。12. 醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、 家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。13. 個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。14. 醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本