多層螺旋CT三維重建在跟骨骨折診斷中的應(yīng)用

1、多層螺旋ct三維重建在跟骨骨折診斷中的應(yīng)用【摘要】 目的：探討跟骨骨折的多層螺旋ct表現(xiàn)及 其臨床價值。方法：分析30例跟骨骨折的螺旋ct三維重建 的表現(xiàn)、ct分型，根據(jù)分型指導(dǎo)臨床選擇適合的治療方案。 結(jié)果：多層螺旋ct能清楚顯示各型跟骨骨折，明確骨折線 的走行、骨折片的數(shù)目，可發(fā)現(xiàn)x線平片不能看到的關(guān)節(jié)腔 內(nèi)骨折片，關(guān)節(jié)囊和軟組織顯示清晰。結(jié)論：跟骨骨折的多 層螺旋ct檢查能準(zhǔn)確的對跟骨骨折進(jìn)行分型，為治療方案 的選擇和預(yù)后的估計(jì)提供幫助?！娟P(guān)鍵詞】跟骨骨維重建層螺旋ctabstract：objectaneumbonefracturemtperformanceandclixamplecal

2、caneumbonreedimensionalreconee,thecttype,accotionclinicalchoicemulti-platoonscrewearlyeachcalcaneumaraboutthebonebrokive：discussioncalc ulti-layeredscrewc nical:analyzing30eefracturescrewctthnstructionperforma rdingtotypeinstruesuitabletreatment：ctcandemonstrateclbonefracture,iscleenlinetowalkthelin

3、e,thebonefracturep ctablex-rayevenpiecularethebonefractntumcapoulareandthrationisclear. conembonef racturemult ipectioncanaccuratethecalcaneumbonefr elpforthetreatment ognosisestimate.keywords： calcaneuiecenumber,thedetececannotseeinthetiurepiece,theligameesofttissuedemonstlusion：thecalcaneu-platoon

4、screwctins carryontheminuteto acture,providetheh planchoiceandtheprmbonefracture； threedimensionalreco nstruction； multi -layeredscrew跟骨骨折是足部的常見損傷1，以中青年為多，常因 直接暴力、從高處跌落所致，是骨外科較常見的骨折之一， 約占2°/。，在跗骨骨折中占60% 2，其中關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨 折占全部跟骨骨折的83°/。如果不及時或選擇不合適的方法 治療早期的跟骨骨折，易導(dǎo)致永久性足跟部疼痛。常規(guī)檢查 以x線為主。由于跟骨的結(jié)構(gòu)獨(dú)特，常規(guī)x

5、線難以準(zhǔn)確顯示 骨折情況，而且軸位位置特殊，拍攝時易加重患者損傷。多層螺旋ct掃描實(shí)現(xiàn)了各向同性，結(jié)合圖像后處理重建能夠解決這一矛盾，為治療方案的選擇及患者預(yù)后的估計(jì)提供幫 助。筆者就我院近年來30例跟骨骨折的ct檢查結(jié)果進(jìn)行分 析，討論其臨床價值。1材料與方法xx年1月至xx年3月因x線提示跟骨骨折而行多層螺 旋ct檢查的患者30例，10例為交通事故，20例為墜落傷 所致的跟骨骨折，其中男21例，女9例，年齡1659歲， 平均年齡42歲?；颊咂脚P，以綁帶固定雙腿，減少不自主 移動，采用s omatomsesationl6層螺旋ct，行雙側(cè)跟骨掃 描，共得60側(cè)跟骨，并做三維重建。掃描參數(shù)：管

6、電壓1 20kv, 管電流為300ma，準(zhǔn)直采用16x,螺距：1，掃描速度為/r， 掃描范圍從脛骨下段至足底。檢查結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)作薄層 重建，重建層厚為，重建間隔，重建算法分別采用b20s-s mooth 和 b60s sharp, b 20s-smooth 算法用于容積重建， b60s sharp算法圖象用于多平面重建。最后由兩位ct室高 年資主治醫(yī)師協(xié)商一致對骨折進(jìn)行診斷，并采用x線診斷及 臨床上常用的sanders法分型。2結(jié)果本組30例患者中，雙側(cè)跟骨骨折12例，單側(cè)跟骨骨折 18例，共42側(cè)骨折跟骨。其中關(guān)節(jié)外骨折4側(cè)，均為單側(cè) 骨折其中前突骨折2例，一例為陳舊性前突骨折；載距突骨

7、折及跟骨結(jié)節(jié)骨折各一例。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折38側(cè)。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi) 骨折根據(jù)sanders氏分型分為四型3, 4:在冠狀面上選擇 跟骨后距下關(guān)節(jié)面最寬處，從外向內(nèi)將其分為a、b、c三部 分：內(nèi)側(cè)柱、中柱、外側(cè)柱，分別代表骨折線的位置。i型： 所有無移位骨折；ii型：出現(xiàn)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)骨折 位置在a、b、c，又分為ila、lib、lie三個亞型；iii型： 三部骨折，根據(jù)兩條骨折線的位置在a、b、c，分為illab、 illbcjiiac三個亞型，各亞型骨折均有一中央壓縮塊；iv型： 包括那些嚴(yán)重的粉碎性骨折，后距下關(guān)節(jié)面出現(xiàn)四個骨折塊 本組病例sanders氏分型結(jié)果:i型2側(cè)，ii型18側(cè)，iii

8、 型 8 側(cè)，iv型 10 側(cè)。ii、iii及iv型共 36 側(cè)，占°/0。sanders ila型骨折最多，本組有13側(cè)。mpr冠狀位顯示了跟骨外側(cè)壁的骨折線、跟骨結(jié)節(jié)的外 翻程度、可見后關(guān)節(jié)面骨折的粉碎情況、載距突骨塊的大小 和移位程度、腓骨是否下移與移位的跟骨撞擊；橫斷面顯示 了跟骰關(guān)節(jié)、跟骨前突、紺骨竇和跟骨體的變形；矢狀位除 了顯示跟骰關(guān)節(jié)、跟骨前突、跗骨竇和跟骨體的變形，還可 見跟骨結(jié)節(jié)骨塊的塌陷和移位程度及結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的變化（ 2c）,選擇測量標(biāo)志點(diǎn)，可對結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角進(jìn)行測量。vr t立 體的顯示了跟骨的結(jié)構(gòu)，從不同方位顯示骨折線的走行及骨 折塊的移位情況，通過隱去脛腓骨、

9、距骨以及其它跗骨，直 觀的顯示了距下關(guān)節(jié)面的情況。本組中一例跟骨前突陳舊性 骨折，mpr未能顯示，而vrt通過骨骼外形及骨密度的變化， 作出了提示。12例手術(shù)治療的單側(cè)跟骨骨折，同時顯示了健 側(cè)跟骨，作為患側(cè)解剖復(fù)位后的形狀參考來對樹形鋼板進(jìn)行 了預(yù)先塑型，經(jīng)隨訪均獲得了較好的手術(shù)效果。2例骨折后 的骨質(zhì)疏松患者的vrt圖像顯示不佳，通過多角度觀察跟骨 外形，并結(jié)合mpr圖像，亦對骨折情況作出了正確的判斷。本組病例均獲得了較滿意的圖像，多層螺旋ct掃描結(jié) 合三維重建，能清晰準(zhǔn)確顯示骨折線的數(shù)目和走行方向，骨 折片的形態(tài)、大小、移動和轉(zhuǎn)動情況，及軟組織不同程度的 腫脹。本組患者，6例采用保守治療

10、，24例行手術(shù)治療，手 術(shù)表現(xiàn)與ct完全一致。3討論跟骨是人體最大的跗骨，是足弓的重要組成部分，對人 體的負(fù)重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折患者由于跟骨的變形和 足弓高度的破壞喪失，使足跟外形變寬，足變的扁平，足跟 的負(fù)重力學(xué)結(jié)構(gòu)遭破壞。跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主 要影響距下關(guān)節(jié)的功能，leung指出，跟骨距下關(guān)節(jié)的骨折 也要象其它任何部位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定， 使早期關(guān)節(jié)能活動5。如果治療不當(dāng)或治療時間延誤最終 可導(dǎo)致足跟的脂肪萎縮癥，長期殘留有足跟的不適感和功能 障礙6，而跟骨的載距突和后關(guān)節(jié)的骨折及移位情況對選 擇治療方案尤為重要。因此，術(shù)前對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病理解剖狀態(tài)正確了解

11、，尤為重要和迫切。跟骨骨折的常規(guī)檢查以x線為主，通常拍攝側(cè)位、軸位， 由于跟骨骨折時，跟骨畸形嚴(yán)重，解剖關(guān)系紊亂，骨塊重疊。 傳統(tǒng)x線檢查在二維圖像上很難表迗其三維結(jié)構(gòu)，側(cè)位片及 軸位片的用途有限，距下關(guān)節(jié)面顯示較為困難，難以準(zhǔn)確顯 示骨折類型、關(guān)節(jié)面損壞程度、骨折線走行方向、有無分離 及關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無骨折片等情況，而且軸位位置特殊，患者因 疼痛難以合作，拍攝時易加重病情。多層螺旋ct實(shí)現(xiàn)了各 向同性，任意角度重建均可顯示清晰的圖像，能較滿意顯示 跟骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并可同時顯示骨小梁塌陷、周圍軟組織腫脹 情況，能為手術(shù)方案提供全面、直觀的依據(jù)。掃描時對患者 體位可不作特殊要求，患者痛苦較小。跟骨多層

12、螺旋ct掃描的后處理技術(shù)最常用的是mpr和 vrt,表面遮蓋法重建現(xiàn)已較少應(yīng)用。mpr圖像在薄層重建 像基礎(chǔ)上生成，從冠狀、矢狀和任意斜位逐層前后或左右觀 察病變，可以了解骨折各部位的形態(tài)改變，顯示骨質(zhì)細(xì)微的 變化。這些多方位信息的獲得對選擇手術(shù)入路、指導(dǎo)骨折塊 復(fù)位固定及預(yù)后判斷估計(jì)具有重要的指導(dǎo)意義。vrt圖像由 于立體感好及任意角度旋轉(zhuǎn)的特性，可以立體的顯示跟骨復(fù) 雜的解剖結(jié)構(gòu)，從整體上觀察跟骨骨折后的情況，通過多方 位、多角度的旋轉(zhuǎn)和切割，從不同方位了解骨折線的走行及 骨折塊的移位情況。必要時可隱去脛腓骨、距骨以及其它跗 骨，更好的顯示距下關(guān)節(jié)面情況，對于手術(shù)計(jì)劃的制定能提 供較大的幫

13、助。通過骨骼外形及骨密度的變化，還可以發(fā)現(xiàn)mpr不能顯示的陳舊性骨折。但是vrt圖像由于表面光滑處 理和容積效應(yīng)的影響，分辨率不如mpr;另外ct閾值的選擇 對圖像質(zhì)量影響較大，閾值設(shè)定過高，正常骨組織顯示稀疏 影，過低則周圍輪廓分辨不清；骨折后的骨質(zhì)疏松也會影響 vrt圖像對骨折的判斷，需要結(jié)合mpr圖像綜合考慮。正常 人體解剖學(xué)研究7發(fā)現(xiàn)，左右兩側(cè)跟骨各指標(biāo)無明顯差 異，對于單側(cè)跟骨骨折的患者，健側(cè)跟骨的外形可以作為患 側(cè)解剖復(fù)位后的形狀參考來對樹形鋼板進(jìn)行預(yù)先塑型，可有 效縮短手術(shù)時間，迗到更好的手術(shù)效果?？傊?，跟骨骨折處理不當(dāng)會造成永久性的足部功能喪 失，傳統(tǒng)x線雖能證實(shí)跟骨骨折，但由

14、于它的局限性，不能 精確的進(jìn)行骨折分型，不能準(zhǔn)確顯示骨折線的長度、深度及 骨折碎塊的數(shù)目、大小和移動等情況。多層螺旋ct掃描結(jié) 合三維重建提高了密度分辨率，能明顯減少影像重疊，對骨 折內(nèi)部結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)嚢和軟組織均顯示清晰，彌補(bǔ)了平片之不 足；可在三維空間中直觀顯示跟骨骨折的特征，能評價所有 斜位片病理解剖；并可將腔腓骨、距骨以及其它跗骨隱去， 直觀顯示關(guān)節(jié)面的損傷情況；量化跟骨長度、高度、寬度的 變化程度，更加準(zhǔn)確的測量跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角；可對照健側(cè)跟 骨的測量結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)復(fù)位，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。其顯示骨 折情況簡單明了、直觀，更接近真實(shí)解剖，使外科醫(yī)生對關(guān) 節(jié)內(nèi)骨折的病理變化更加清楚，對于了解損傷情況、制定手 術(shù)方案、選擇適當(dāng)內(nèi)固定物及植骨量具有重要的臨床意義， 可避免手術(shù)的盲目性，最大限度的恢復(fù)變形碎裂的跟骨結(jié)構(gòu) 使手術(shù)治療能獲得更滿意的效果，明顯減少并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 王亦璁骨與關(guān)節(jié)損傷j.北京：人民衛(wèi)生出版社，2 唐三元，關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的并發(fā)癥j.中國矯 形外科雜志，xx，11: 629-631.3 張欣宇，蘇恩亮.骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷x線ct診斷學(xué)m. 北京：人民軍醫(yī)出版社，4 李松年.現(xiàn)代全身ct