外科學(xué) 第八版 腹部損傷

1、腹部損傷腹部損傷沈峰第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海東方肝膽外科醫(yī)院Abdominal Injury第一節(jié)第一節(jié) 概概 論論 發(fā)病率 平時:0.4%-1.8% 戰(zhàn)時:50% 死亡率:10%左右 主要原因 多數(shù)腹部損傷同時有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷-大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而導(dǎo)致死亡 降低腹部損傷死亡的關(guān)鍵:早期正確的診斷和及時合理的處理第第2424章章 腹部損傷腹部損傷腹部損傷的分類腹部損傷的分類腹部損傷腹部損傷開放性開放性閉合性閉合性醫(yī)源性醫(yī)源性穿透傷穿透傷非穿透傷非穿透傷貫通傷貫通傷盲管傷盲管傷( (銳器傷銳器傷) )( (鈍性傷鈍性傷) )腹壁均有傷口,需手術(shù),不易誤診腹壁無傷口,內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn)發(fā)生在內(nèi)鏡、穿

2、刺、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等肝肝小腸小腸胃胃結(jié)腸結(jié)腸大血管大血管脾脾腎腎小腸小腸肝肝腸系膜腸系膜第第2424章章 腹部損傷腹部損傷受傷原因受傷原因l戰(zhàn)傷：戰(zhàn)傷：槍彈傷、彈片傷、刀刺傷槍彈傷、彈片傷、刀刺傷l交通事故：交通事故：碰撞、沖擊、擠壓等碰撞、沖擊、擠壓等l自傷、他傷、打架斗毆自傷、他傷、打架斗毆l工傷、災(zāi)害傷工傷、災(zāi)害傷l醫(yī)源性醫(yī)源性損傷取決于：暴力的強度、速度、著力部位和作損傷取決于：暴力的強度、速度、著力部位和作用力方向；內(nèi)臟的解剖特點、功能和病理狀態(tài)用力方向；內(nèi)臟的解剖特點、功能和病理狀態(tài)開放傷開放傷閉合傷閉合傷第第2424章章 腹部損傷腹部損傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( 1 )l 輕重

3、各異輕重各異l疼痛類型各異疼痛類型各異l伴隨癥狀各異伴隨癥狀各異腹壁損傷腹壁損傷局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛第第2424章章 腹部損傷腹部損傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)( ( 2 2 ) )實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷腹腔內(nèi)出血為主腹腔內(nèi)出血為主l 面色蒼白、脈搏快、細(xì)弱，脈壓差變小，血面色蒼白、脈搏快、細(xì)弱，脈壓差變小，血 壓不穩(wěn)壓不穩(wěn) 失血性休克（早期）失血性休克（早期）l 腹痛與腹膜炎體征相對較輕腹痛與腹膜炎體征相對較輕第第2424章章 腹部損傷腹部損傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)( ( 3 3 ) )l 腹膜炎表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)細(xì)菌性化膿性腹膜炎，細(xì)菌性化膿性腹膜炎，壓痛、壓痛、反跳痛和

4、肌緊張反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征明顯等腹膜刺激征明顯l 感染性休克（相對較晚）感染性休克（相對較晚）空腔臟器損傷空腔臟器損傷消化液刺激、細(xì)菌感染、消化液刺激、細(xì)菌感染、 腹膜炎為主腹膜炎為主第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷( ( 1 1 ) )同時進行同時進行詢問病史詢問病史體格檢查體格檢查必要的救治措施必要的救治措施 并注意：開放傷口和外露臟器的保護并注意：開放傷口和外露臟器的保護第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷( ( 2 2 ) ) 首先確定是否存在內(nèi)臟損傷首先確定是否存在內(nèi)臟損傷 是實質(zhì)臟器還是空腔臟器損傷是實質(zhì)臟器還是空腔臟器損傷 是何臟器損傷（決定手術(shù)切口）是

5、何臟器損傷（決定手術(shù)切口） 是否存在多發(fā)傷是否存在多發(fā)傷( (聯(lián)合傷、復(fù)合傷）聯(lián)合傷、復(fù)合傷） 診斷遇有困難的處理診斷遇有困難的處理全面而有序全面而有序第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷( ( 3 3 ) ) 根據(jù)臨床表現(xiàn)：病史、癥狀、體征根據(jù)臨床表現(xiàn)：病史、癥狀、體征 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果大多可以確定大多可以確定有無內(nèi)臟傷？有無內(nèi)臟傷？ 早期癥狀不明顯早期癥狀不明顯漏診漏診 腹部以外臟器傷癥狀掩蓋腹部以外臟器傷癥狀掩蓋漏診漏診必需注意必需注意第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( ( 4 4 ) )l詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史受傷情況受傷情況l注意生命體征的變化注意生命

6、體征的變化l全面而有重點地檢查全面而有重點地檢查如何避免漏診如何避免漏診第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( ( 5 5 ) ) 腹痛持續(xù)，癥狀持續(xù)加重伴消化道癥狀腹痛持續(xù)，癥狀持續(xù)加重伴消化道癥狀 早期出血明顯的失血性休克表現(xiàn)早期出血明顯的失血性休克表現(xiàn) 明顯的腹膜刺激征明顯的腹膜刺激征 氣腹征氣腹征(+)(+) 腹脹、腸鳴音減弱、消失腹脹、腸鳴音減弱、消失 腹水征（腹水征（+ +） 便血、嘔血、尿血，直腸指診（便血、嘔血、尿血，直腸指診（+ +）腹內(nèi)臟器傷的確診腹內(nèi)臟器傷的確診第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( (6 6 ) )受損臟器性質(zhì)的鑒別受損臟器性質(zhì)的鑒別

7、 實質(zhì)臟器實質(zhì)臟器 空腔臟器空腔臟器病理病理 內(nèi)出血內(nèi)出血 細(xì)菌感染細(xì)菌感染腹痛腹痛 較輕較輕 較重較重腹膜刺激征腹膜刺激征 較輕較輕 較重較重休克類型休克類型 失血性失血性 感染性感染性休克出現(xiàn)休克出現(xiàn) 早早 遲遲血常規(guī)血常規(guī) RBC 、Hb WBC 腹穿腹穿 不凝血不凝血 消化液、膿液消化液、膿液腹穿液檢查腹穿液檢查 RBC為主為主 膿細(xì)胞為主膿細(xì)胞為主第第2424章章 腹部損傷腹部損傷 診診 斷斷 ( ( 7 7 ) )是何種臟器損傷是何種臟器損傷 什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理

8、。具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。 以下征象有助于判斷：以下征象有助于判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹惡心嘔吐、便血、氣腹: :胃腸道損傷胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛排尿困難、血尿、外陰牽涉痛: :泌尿系損傷泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折骨盆骨折: :直腸、膀胱、尿道直腸、膀胱、尿道第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( 8 ) 肝肝 脾脾受傷部位受傷部位 右季肋右季肋 左上腹左上腹疼痛部位疼痛部位 右上腹右上腹全腹全腹 左上腹左上腹全腹全腹 腹壁挫傷部位腹壁挫傷部位 右季肋右季肋 左上腹左上

9、腹壓痛明顯部位壓痛明顯部位 右上腹右上腹 左上腹左上腹合并肋骨骨折合并肋骨骨折 右季肋右季肋 左季肋左季肋腹穿液是否有膽汁腹穿液是否有膽汁 可陽性可陽性 陰性陰性嘔血嘔血 可有、混有膽汁可有、混有膽汁 一般無一般無腹膜刺激征腹膜刺激征 明顯明顯 較輕較輕是何種臟器損傷是何種臟器損傷第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( ( 9 9 ) )多發(fā)傷、聯(lián)合傷或復(fù)合傷？多發(fā)傷、聯(lián)合傷或復(fù)合傷？多發(fā)傷發(fā)生率可達(dá)多發(fā)傷發(fā)生率可達(dá)50%50%，必須重視！，必須重視！ 單個臟器是否有多處受損？單個臟器是否有多處受損？ 腹部是否有多個臟器同時受損？腹部是否有多個臟器同時受損？ 有無合并腹部以外臟器損傷

10、？（聯(lián)合傷）有無合并腹部以外臟器損傷？（聯(lián)合傷） 有無復(fù)合傷？（爆振傷、燒傷、創(chuàng)傷性窒息）有無復(fù)合傷？（爆振傷、燒傷、創(chuàng)傷性窒息）第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( (1 10 0 ) )如為穿透傷、貫通傷，需要注意如為穿透傷、貫通傷，需要注意 傷口可能不在腹部傷口可能不在腹部 傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比 傷口與傷道傷口與傷道 不一定呈直線不一定呈直線第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( ( 1 1 1 1 ) )診斷有困難診斷有困難借助必要的輔助檢查借助必要的輔助檢查 不能為了明確診斷而不顧一切不能為了明確診斷而不顧一切 不

11、要隨意搬動病人而加重病情不要隨意搬動病人而加重病情 充分估計輔助檢查本身所產(chǎn)生的可能后果充分估計輔助檢查本身所產(chǎn)生的可能后果第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( ( 1 12 2 ) )輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查：血、尿常規(guī)，血清淀粉酶（實驗室檢查：血、尿常規(guī)，血清淀粉酶（AMS） B B超：診斷率可達(dá)超：診斷率可達(dá)90%90%以上以上可以發(fā)現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)1 12cm2cm的血腫的血腫發(fā)現(xiàn)臟器薄膜連續(xù)性中斷和實質(zhì)破裂發(fā)現(xiàn)臟器薄膜連續(xù)性中斷和實質(zhì)破裂發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液并可大致定量發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液并可大致定量發(fā)現(xiàn)氣腹發(fā)現(xiàn)氣腹第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 (13)輔助檢查輔助檢查

12、 X線檢查：線檢查：氣腹征：膈下新月形陰影氣腹征：膈下新月形陰影穹隆征、鐮狀韌帶征、雙腸壁征穹隆征、鐮狀韌帶征、雙腸壁征肋骨骨折、骨盆骨折肋骨骨折、骨盆骨折金屬異物金屬異物 CT檢查：胰腺和后腹膜間隙診斷率高檢查：胰腺和后腹膜間隙診斷率高 MRCP: :主要用于膽道損傷主要用于膽道損傷第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 (14)(14)輔助檢查輔助檢查l 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽性率可達(dá)陽性率可達(dá)90%90%假陽性：凝固血假陽性：凝固血誤入血管誤入血管 腸內(nèi)容物腸內(nèi)容物誤入腸管誤入腸管假陰性：技術(shù)原因假陰性：技術(shù)原因針管堵塞針管堵塞 時間短，積液

13、太少時間短，積液太少金屬異物金屬異物第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診斷性腹腔穿刺術(shù)的進針點：診斷性腹腔穿刺術(shù)的進針點：A A、AA經(jīng)臍水平與腋前線的交點經(jīng)臍水平與腋前線的交點B B、BB髂前上棘與臍連線中外三分之一交點髂前上棘與臍連線中外三分之一交點第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 (15)輔助檢查輔助檢查l腹腔灌洗術(shù)：腹腔灌洗術(shù)： 灌洗液灌洗液500-1000ml500-1000ml 陽性結(jié)果：肉眼所見異常陽性結(jié)果：肉眼所見異常 鏡下鏡下RBCRBC10010010109 9/L/L WBC WBC 0.50.510109 9/L/L AMS AMS 100100蘇氏單位蘇氏

14、單位 涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診斷性腹腔穿刺抽液的方法診斷性腹腔穿刺抽液的方法第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診斷性腹腔沖洗術(shù)診斷性腹腔沖洗術(shù)A A：向腹腔灌入生理鹽水：向腹腔灌入生理鹽水B B：腹內(nèi)液借虹吸作用流出：腹內(nèi)液借虹吸作用流出第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( 16)輔助檢查輔助檢查l 腹腔鏡檢查，可同時治療腹腔鏡檢查，可同時治療 必須注意！必須注意！血液動力學(xué)穩(wěn)定血液動力學(xué)穩(wěn)定能耐受全身麻醉及人工氣腹能耐受全身麻醉及人工氣腹腹腔內(nèi)無廣泛粘連腹腔內(nèi)無廣泛粘連腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時開腹探查腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時開腹探查空腔臟器損傷修補應(yīng)注

15、意多處傷可能空腔臟器損傷修補應(yīng)注意多處傷可能第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 ( 17 )對一時難以明確有無內(nèi)臟損傷而生對一時難以明確有無內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者進行嚴(yán)密觀察命體征平穩(wěn)者進行嚴(yán)密觀察必要時必要時剖腹探查剖腹探查第第2424章章 腹部損傷腹部損傷診診 斷斷 (小結(jié)小結(jié))確定是否存在內(nèi)臟傷確定是否存在內(nèi)臟傷是實質(zhì)性還是空腔性臟器傷是實質(zhì)性還是空腔性臟器傷是何種臟器傷（決定手術(shù)切口）是何種臟器傷（決定手術(shù)切口）是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷診斷遇有困難的處理診斷遇有困難的處理檢查檢查觀察觀察探查探查第第2424章章 腹部損傷腹部損傷治治 療療非手

16、術(shù)療法非手術(shù)療法 難以明確是否存在內(nèi)臟損傷難以明確是否存在內(nèi)臟損傷 診斷已明確，如為單純實質(zhì)臟器挫傷等診斷已明確，如為單純實質(zhì)臟器挫傷等 生命體征變化生命體征變化每每30分鐘一次分鐘一次 腹部體征變化腹部體征變化每每30分鐘檢查一次分鐘檢查一次 血常規(guī)變化血常規(guī)變化每每30分鐘一次分鐘一次 B超隨訪超隨訪 腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復(fù)應(yīng)用腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復(fù)應(yīng)用適應(yīng)癥適應(yīng)癥進行嚴(yán)密進行嚴(yán)密觀察觀察第第2424章章 腹部損傷腹部損傷治治 療療非手術(shù)療法非手術(shù)療法 補液輸血防治休克補液輸血防治休克 廣譜抗生素的應(yīng)用廣譜抗生素的應(yīng)用 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 隨意搬動病人隨意搬動病人 止

17、痛藥物止痛藥物措措 施施禁禁 忌忌疑有空腔臟器破裂疑有空腔臟器破裂 或腹脹明顯時或腹脹明顯時第第2424章章 腹部損傷腹部損傷治治 療療手術(shù)療法手術(shù)療法除非特殊情況，一旦明確均需立即除非特殊情況，一旦明確均需立即手術(shù)探查手術(shù)探查轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指征轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指征 腹痛或腹膜炎進行性加重或范圍擴大腹痛或腹膜炎進行性加重或范圍擴大 腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹 膈下出現(xiàn)游離氣體膈下出現(xiàn)游離氣體 全身情況惡化全身情況惡化 RBC、Hb進行性下降進行性下降 血壓不穩(wěn)定甚至休克，休克不見好轉(zhuǎn)血壓不穩(wěn)定甚至休克，休克不見好轉(zhuǎn) 腹腔穿刺陽性（氣體、不凝血、膽汁或

18、胃腸內(nèi)容物）腹腔穿刺陽性（氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物） 消化道出血不易控制消化道出血不易控制與腹部情況與腹部情況相對應(yīng)相對應(yīng)第第2424章章 腹部損傷腹部損傷治治 療療手術(shù)療法手術(shù)療法 原則原則 穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù) 如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷先處理對生命威脅最大的損傷 麻醉麻醉：氣管插管全身麻醉氣管插管全身麻醉 切口切口 正中切口適用于大多數(shù)情況正中切口適用于大多數(shù)情況 腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔腹部有開放損傷時，不可通過擴

19、大傷口去探查腹腔第第2424章章 腹部損傷腹部損傷手術(shù)治療的原則手術(shù)治療的原則 有腹腔內(nèi)出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，有腹腔內(nèi)出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源迅速查明出血來源 腹腔內(nèi)無大出血時，應(yīng)對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序探查腹腔內(nèi)無大出血時，應(yīng)對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序探查 探查順序：肝脾、膈肌等實質(zhì)臟器探查順序：肝脾、膈肌等實質(zhì)臟器胃前壁、十二指腸胃前壁、十二指腸球部、空回腸、大腸及系膜球部、空回腸、大腸及系膜盆腔盆腔 切開胃結(jié)腸顯露切開胃結(jié)腸顯露網(wǎng)膜囊、胃后壁、胰腺網(wǎng)膜囊、胃后壁、胰腺 必要時切開后腹膜探查十二必要時切開后腹膜探查十二指腸二、三段，對傷情綜合

20、估計、按輕重緩急處理指腸二、三段，對傷情綜合估計、按輕重緩急處理 過程中如遇出血性損傷或臟器破裂，隨時進行止血或夾過程中如遇出血性損傷或臟器破裂，隨時進行止血或夾住破口住破口 先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷第第2424章章 腹部損傷腹部損傷手術(shù)治療的原則手術(shù)治療的原則 先先處理危機生命的處理危機生命的大出血大出血，后后處理處理一般性出血一般性出血 先先處理處理腹腔內(nèi)腹腔內(nèi)出血，出血，后后處理處理腹膜后腹膜后出血出血 先先處理處理污染重污染重的穿破性損傷，的穿破性損傷，后后處理處理輕輕的的 特別注意有無隱匿性損傷特別注意有無隱匿性損傷 徹底清除腹內(nèi)殘留的異物

21、徹底清除腹內(nèi)殘留的異物 大量沖洗至凈、大量沖洗至凈、根據(jù)需要放置引流或雙腔引流根據(jù)需要放置引流或雙腔引流 切口污染重者、皮下放置引流切口污染重者、皮下放置引流 應(yīng)修補腹壁缺損應(yīng)修補腹壁缺損第第2424章章 腹部損傷腹部損傷剖腹探查手術(shù)的原則剖腹探查手術(shù)的原則控制性損傷手術(shù)理念（控制性損傷手術(shù)理念（DCS）嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重的酸血癥嚴(yán)重的酸血癥低溫低溫凝血障礙凝血障礙高分解代謝高分解代謝以暫短或簡單的形式，不進一步增加過多損傷來控制以暫短或簡單的形式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染，使之不再發(fā)展，從腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染，使之不再發(fā)展，從而有利于快速康復(fù)和后期確定

22、性手術(shù)的進行。而有利于快速康復(fù)和后期確定性手術(shù)的進行。第第2424章章 腹部損傷腹部損傷剖腹探查手術(shù)的原則剖腹探查手術(shù)的原則控制性損傷手術(shù)的三個階段控制性損傷手術(shù)的三個階段簡捷復(fù)蘇簡捷復(fù)蘇快速止血快速止血控制感染控制感染 進行重癥監(jiān)進行重癥監(jiān)護和復(fù)蘇、護和復(fù)蘇、糾正生理功糾正生理功能的紊亂能的紊亂實施確定實施確定性的手術(shù)性的手術(shù)第第2424章章 腹部損傷腹部損傷第二節(jié)第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理 第第2424章章 腹部損傷腹部損傷脾臟損傷脾臟損傷 ( splenic injury ) 脾是腹腔臟器中最易受損傷的臟器，病理脾尤易破裂脾是腹腔臟器中最易受損傷的臟器，病理

23、脾尤易破裂 閉合性損傷時占發(fā)病率占閉合性損傷時占發(fā)病率占25% 脾破裂分為三型脾破裂分為三型 中央型中央型 痊愈痊愈 被膜下型被膜下型 延遲性脾破延遲性脾破裂裂 真性真性 占占85% 一經(jīng)診斷應(yīng)原則上手術(shù)救治（保守治療與保脾手術(shù)應(yīng)一經(jīng)診斷應(yīng)原則上手術(shù)救治（保守治療與保脾手術(shù)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán) 格掌握指征）格掌握指征） 延誤診斷與治療，病人可能休克、死亡延誤診斷與治療，病人可能休克、死亡搶救生命第一搶救生命第一 ，保留脾臟第二，保留脾臟第二第第2424章章 腹部損傷腹部損傷脾損傷脾損傷級分級法級分級法 級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度中見脾裂傷長

24、度5.05.0厘米，深度厘米，深度1.01.0厘米厘米 級：脾裂傷長度級：脾裂傷長度5.05.0厘米，深度厘米，深度1.01.0厘米，厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累但脾門未累及，或脾段血管受累 級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累血管受累 級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累 （第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會（第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會 20002000年年 天津）天津）第第2424章章 腹部損傷腹部損傷非手術(shù)處理適應(yīng)證非手術(shù)處理適應(yīng)證 無休克或容易糾正的一過性休克無休克或容易糾正的一過性休克 影像

25、學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺影像學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺 無其它腹腔臟器合并傷無其它腹腔臟器合并傷脾臟損傷脾臟損傷 ( splenic injury )第第2424章章 腹部損傷腹部損傷手術(shù)指征手術(shù)指征 觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血小時內(nèi)需輸血1200ml） 合并有其它器官損傷合并有其它器官損傷手術(shù)方式手術(shù)方式 保脾手術(shù)保脾手術(shù) 脾全切手術(shù)：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失脾全切手術(shù)：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴(yán)重者；病理脾活組織；高齡；多發(fā)傷嚴(yán)重者；病理脾 脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊

26、埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植第第2424章章 腹部損傷腹部損傷肝臟損傷肝臟損傷( liver injury ) 右肝比左肝常見，總計約占腹外傷的右肝比左肝常見，總計約占腹外傷的20% 常合并膽道損傷與膽道出血常合并膽道損傷與膽道出血 腹膜刺激征常較明顯腹膜刺激征常較明顯 肝外傷的分級肝外傷的分級 常需手術(shù)修補常需手術(shù)修補正常肝的肝門阻斷正常肝的肝門阻斷30分鐘分鐘 肝硬化的肝阻斷肝硬化的肝阻斷15分鐘分鐘 非手術(shù)療法應(yīng)慎用非手術(shù)療法應(yīng)慎用第第2424章章 腹部損傷腹部損傷肝外傷分級肝外傷分級(吳孟超等吳孟超等)級：肝實質(zhì)裂傷深級：肝實質(zhì)裂傷深 1cm，范圍小，含小的包膜下血腫，范

27、圍小，含小的包膜下血腫級：裂傷深級：裂傷深13cm，范圍局限性，含周圍性穿透傷，范圍局限性，含周圍性穿透傷級：裂傷深級：裂傷深3cm,范圍廣，含中央型穿透傷范圍廣，含中央型穿透傷級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫級：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷級：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷 第第2424章章 腹部損傷腹部損傷手術(shù)治療手術(shù)治療 基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流漏和建立通暢引流 處理原則：處理原則：肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療術(shù)治療刺傷和

28、鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案治療方案 手術(shù)方法手術(shù)方法：單純縫合、動脈結(jié)扎、肝葉或肝單純縫合、動脈結(jié)扎、肝葉或肝 段切除、紗布填塞段切除、紗布填塞第第2424章章 腹部損傷腹部損傷胰腺損傷胰腺損傷( pancreatic injury ) 發(fā)生率低（發(fā)生率低（1-2%），死亡率高（），死亡率高（20%左右）左右） 損傷重者上腹劇痛，單純鈍性傷癥狀不明損傷重者上腹劇痛，單純鈍性傷癥狀不明顯顯 易延誤診斷或手術(shù)中漏診（易延誤診斷或手術(shù)中漏診（CT、B超幫助大）超幫助大） 易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 常規(guī)手術(shù)，但處理較難，難徹底解決問題常規(guī)手術(shù)

29、，但處理較難，難徹底解決問題第第2424章章 腹部損傷腹部損傷手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷理合并傷 手術(shù)方法手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷：局部引流被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除合、遠(yuǎn)端切除胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻合端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻

30、合第第2424章章 腹部損傷腹部損傷胃損傷胃損傷(gastric injury) 閉合性損傷胃較少受累，但上腹部開放性外傷閉合性損傷胃較少受累，但上腹部開放性外傷易導(dǎo)致胃損傷易導(dǎo)致胃損傷 常合并肝、脾、胰損傷常合并肝、脾、胰損傷 閉合性損傷時癥狀如同胃穿孔，常有氣腹征閉合性損傷時癥狀如同胃穿孔，常有氣腹征 常規(guī)手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)治療第第2424章章 腹部損傷腹部損傷 臨床特點臨床特點 損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀 損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征刺激征 肝濁音界消失，膈下游離氣體肝濁音界消失，膈下游離氣體

31、胃管引流出血性物胃管引流出血性物胃損傷胃損傷(gastric injury) 第第2424章章 腹部損傷腹部損傷手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查 邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合 邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合 廣泛損傷者：胃部分切除廣泛損傷者：胃部分切除胃損傷胃損傷(gastric injury) 第第2424章章 腹部損傷腹部損傷十二指腸損傷十二指腸損傷( duodenal injury ) 損傷機會少，但一旦發(fā)生死亡率高損傷機會少，但一旦發(fā)生死亡率高 常合并胰、肝、大血管損

32、傷常合并胰、肝、大血管損傷 術(shù)前明確診斷較困難，即使行一般性的剖腹探術(shù)前明確診斷較困難，即使行一般性的剖腹探查，也容易遺漏診斷查，也容易遺漏診斷 手術(shù)方式復(fù)雜，因人因傷而異手術(shù)方式復(fù)雜，因人因傷而異 均需選用多種、充分、有效的引流均需選用多種、充分、有效的引流第第2424章章 腹部損傷腹部損傷臨床特點臨床特點 損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征 損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸

33、放射右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)十二指腸損傷十二指腸損傷( duodenal injury ) 第第2424章章 腹部損傷腹部損傷臨床特點臨床特點 損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢胃管注入水溶性碘劑可見外溢CTC

34、T示右腎前間隙氣泡更加清晰示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感十二指腸損傷十二指腸損傷( duodenal injury ) 第第2424章章 腹部損傷腹部損傷小腸損傷小腸損傷( small intestine injury ) 受傷機會多受傷機會多 早期出現(xiàn)腹膜炎，容易診斷早期出現(xiàn)腹膜炎，容易診斷 裂口不大殘渣堵塞可無腹膜炎裂口不大殘渣堵塞可無腹膜炎 部分病人有氣腹征部分病人有氣腹征 常有多處破裂常有多處破裂 常規(guī)手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)治療 預(yù)后一般較好預(yù)后一般較好第第2424章章 腹部損傷腹部損傷治療治療 確診后立即手術(shù)治療確診后立即手術(shù)治療 手術(shù)

35、注意事項：手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細(xì)手術(shù)注意事項：手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查手術(shù)方式手術(shù)方式 以簡單修補為主以簡單修補為主 以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)以下情況行部分小腸切除吻合術(shù) 裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重 小段腸管有多處破裂小段腸管有多處破裂 腸管大部分或完全斷裂腸管大部分或完全斷裂 腸管嚴(yán)重碾挫、血運障礙腸管嚴(yán)重碾挫、血運障礙 腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)第第2424章章 腹部損傷腹

36、部損傷結(jié)腸損傷結(jié)腸損傷( colon injury ) 受傷機會相對少但腹膜炎嚴(yán)重受傷機會相對少但腹膜炎嚴(yán)重結(jié)腸壁薄結(jié)腸壁薄 血液供應(yīng)差、結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少、含菌量大血液供應(yīng)差、結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少、含菌量大 可出現(xiàn)腹膜后感染可出現(xiàn)腹膜后感染 常有氣腹征常有氣腹征 常需分階段手術(shù)治療常需分階段手術(shù)治療 一期修復(fù)需慎用一期修復(fù)需慎用僅用于少數(shù)裂口小、腹腔污僅用于少數(shù)裂口小、腹腔污 染輕全身情況良好的病人（限于右半結(jié)腸）染輕全身情況良好的病人（限于右半結(jié)腸）一期造瘺一期造瘺 二期造瘺口關(guān)閉二期造瘺口關(guān)閉第第2424章章 腹部損傷腹部損傷直腸損傷直腸損傷(rectal injury) 不同部位的臨

37、床癥狀和處理都不同不同部位的臨床癥狀和處理都不同 如損傷在腹膜返折之上，則表現(xiàn)與結(jié)腸損傷如損傷在腹膜返折之上，則表現(xiàn)與結(jié)腸損傷 基本同，應(yīng)剖腹修補，行乙狀結(jié)腸雙腔造口基本同，應(yīng)剖腹修補，行乙狀結(jié)腸雙腔造口 術(shù)，術(shù)，23月后閉合造口月后閉合造口 下段直腸破裂可引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，下段直腸破裂可引起嚴(yán)重的直腸周圍感染， 而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周圍而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周圍 間隙以防感染，同時行乙狀結(jié)腸造口術(shù)間隙以防感染，同時行乙狀結(jié)腸造口術(shù)第第2424章章 腹部損傷腹部損傷腹膜后血腫腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma) 多為閉合性損傷，且多有合并傷（腹膜后臟器）多為閉合性損傷，且多有合并傷（腹膜后臟器） Grey Turner征，內(nèi)出血、腰背痛和腸麻痹征，內(nèi)出血、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿，血腫進入盆腔可有里急伴尿路損傷者常有血尿，血腫進入盆腔可有里急 后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起 超聲、超聲、CT多能發(fā)現(xiàn)多