腎內(nèi)科臨床診療指南

1、腎臟病臨床診療指南腎內(nèi)科編著呂梁市人民醫(yī)院叮叮小文庫目錄第一章腎病綜合征 .2.第二章 IgA 腎病 . .7.第三章毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎11第四章過敏性紫癜腎炎16第五章高血壓腎損害19第六章糖尿病腎病22第七章尿路感染27第八章慢性腎衰竭33歡迎有需要的朋友下載！1叮叮小文庫第一章腎病綜合征【概述】腎病綜合征 （nephrotic syndrome,NS ）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起，其對 治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對其作出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有多

2、種，以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎等幾種類型最為常見。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征的病因常見于糖尿病腎病、狼瘡腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損害、腎腫瘤等。【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀和體征 可發(fā)生于任何年齡， 發(fā)病前可有職業(yè)病史、有毒有害物接觸史、服用藥 物或食物過敏史等情況，可繼發(fā)于呼吸道、皮膚的感染、病毒性肝炎、腫瘤、糖尿病、系統(tǒng)性疾病等，起病可急驟也可隱匿，患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎

3、功能減退。其主要癥狀為水腫，特點(diǎn)是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（ 常從踝部開始 ），多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系，如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的固定性水腫，應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。但也有部分患者水腫不明顯。2.實(shí)驗(yàn)室檢查典型的腎病綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為：大量蛋白尿（尿蛋白定量3. 5g/ d）: 低白蛋白血癥 （血漿白蛋白 30g / L）; 高脂血癥。此外，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見管型，腎功能正常或受損腎小球?yàn)V過率（ GFR ）下降 ，可伴免疫指標(biāo) （ 抗核抗體、抗雙鏈DNA 、ANCA 、免

4、疫球蛋白等 ） 、腫瘤指標(biāo) （CEA 、 AFP 、PSA 等） 、病毒指標(biāo) （HBV 、HCV 、HIV 等）、骨髓穿刺活檢異常。腎穿刺活檢可明確病理分型。3. 腎病綜合征的主要并發(fā)癥（1）感染：腎病綜合征患者由于存在營養(yǎng)不良、免疫狀態(tài)異常、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，感染的機(jī)會增加。感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。常見的致病菌有肺炎球菌、溶血性鏈球菌和大腸埃希菌等，引起呼吸道感染（肺炎、支氣管炎 ）、胸膜炎。其他如結(jié)核分枝桿菌、病毒 （皰疹病毒等 ）、真菌的感染機(jī)會也明顯增加。在嚴(yán)重腎病綜合征伴大量腹水時，易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacteri

5、al peritonitis,SBP）。歡迎有需要的朋友下載！2叮叮小文庫血栓栓塞：是腎病綜合征常見的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥之一。臨床上以腎靜脈和深靜脈血栓最為常見，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。大多數(shù)腎靜脈血栓的患者表現(xiàn)為亞臨床型。膜性腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最高，可達(dá)50 %以上，其次為膜增生性腎小球腎炎。(3) 急性腎衰竭：是腎病綜合征的主要并發(fā)癥，可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段，但以疾病初期和腎病未獲緩解時的發(fā)生率為最高。合并急性腎衰竭的原因主要有：嚴(yán)重血容量不足所致的腎前性氮質(zhì)血癥；缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；感染、藥物及過敏所致的急性間質(zhì)性腎炎；高凝所致的急性腎靜脈血栓形成；腎間

6、質(zhì)水腫。對腎病綜合征合并急性腎衰竭者應(yīng)積極尋找原因，及早給予對因治療，腎功能大多可恢復(fù)正常。(4) 代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低白蛋白血癥，蛋白代謝呈負(fù)平衡。長期低白蛋白血癥可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降、生長發(fā)育遲緩、甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D 缺乏等。【診斷要點(diǎn)】1 . 診斷條件(1) 大量蛋白尿 (尿蛋白定量 3. 5g / d) 。低白蛋白血癥 (血漿白蛋白 30g / L)。(3) 高度水腫。(4) 高脂血癥 (血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高)。前兩項(xiàng)是診斷腎病綜合征的必要條件，后兩項(xiàng)為次要條件。臨床上只要滿足上述兩項(xiàng)必要條件，腎病綜合征的診斷即成立

7、。對腎病綜合征患者應(yīng)行腎活檢明確病理類型，以指導(dǎo)臨床治療。腎病綜合征可為原發(fā)性和繼發(fā)性。如考慮為繼發(fā)性應(yīng)積極尋找病因，在排除繼發(fā)性腎病綜合征，如糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎、狼瘡腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變等之后才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征。2 ?病理分型腎病綜合征并非獨(dú)立疾病，在腎活檢基礎(chǔ)上完善病理類型的診斷尤為重要。原發(fā)性腎小球腎炎所致的腎病綜合征常見的病理類型分為：(1)微小病變腎病 (MCN) : 光鏡下腎小球基本正常，近端小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性，故又被稱為“類脂性腎病”。免疫熒光陰性，電鏡下特征性表現(xiàn)為彌漫性足突融合，腎小球內(nèi)一般無電子致密物沉積。(2) 系膜增生性腎小球腎炎 (M

8、sPGN) : 光鏡下可見腎小球彌漫性系膜細(xì)胞增生伴系膜基質(zhì)增多，而腎小球毛細(xì)血管壁和基膜正常。按免疫熒光結(jié)果可分為IgA 腎病 (單純 IgA 沉歡迎有需要的朋友下載！3叮叮小文庫積或以 IgA 沉積為主 )和非 IgA 系膜增生性腎小球腎炎 (以 IgG 或 IgM 沉積為主 )。(3) 局灶節(jié)段性腎小球硬化 (FSGS) : 其病理特征為局灶損害。病變以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性為特征，伴或不伴球性硬化。電鏡下可見彌漫性足細(xì)胞足突消失，免疫熒光呈現(xiàn)IgM 和 C3 沉積。 膜性腎病 (MN) : 以局限于腎小球基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基膜外側(cè)(上皮下 )沉 積，刺激

9、基膜增生，致使“釘突”形成、基膜彌漫增厚為特征。(5) 膜增生性腎小球腎炎 (MPGN) : 其共同特點(diǎn)為腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系 膜基質(zhì)擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”為其典型病理改變。難治性腎病綜合征是指部分患者表現(xiàn)為對激素依賴或激素抵抗。激素依賴是指激素治療有效，激素減量或停藥后2 周內(nèi)復(fù)發(fā)。激素抵抗是指使用足量潑尼松(龍)lmg / (kg ? d)或甲潑尼龍 0. 8mg / (kg ? d),8? 12 周無效，局灶節(jié)段性腎小球硬化的判斷時間應(yīng)延長為16周?！局委煼桨讣霸瓌t】1 ?病因治療有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病。對基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療，包括手術(shù)或化療治療腫瘤、停用

10、相關(guān)藥物、進(jìn)行積極有效的抗肝炎病毒治療、治療感染性疾病、有效控制自身免疫性疾病等。2. 對癥支持治療(1) 一般治療1)休息：腎病綜合征患者應(yīng)適當(dāng)注意休息，有嚴(yán)重水腫及低白蛋白血癥者應(yīng)以臥床休息為主。病情穩(wěn)定者應(yīng)適當(dāng)活動，以防止血栓形成。2) 飲食：在腎病綜合征嚴(yán)重低白蛋白血癥時蛋白質(zhì)的攝人量為1. 2?1. 5g / (kg ? d) 、。在嚴(yán)重水腫或高血壓時，應(yīng)限制鈉鹽及水的攝入量，一般攝入鈉為2? 3g/ d。少油、低膽固醇飲食。(2) 利尿消腫：對于水腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者可適當(dāng)選用利尿劑。1)噻嗪類利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管，通過抑制氯和鈉在髓袢升支粗段及遠(yuǎn)端小管前段的重吸收

11、而發(fā)揮利尿作用。常用的有氫氯噻嗪，劑量一般為50? 80mg /d, 分次口服。使用時需注意低鈉和低鉀的發(fā)生。2)袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。利尿作用快速而強(qiáng)大。常用的有呋塞米， 20? 80mg /d, 分次口服。其他袢利尿劑如托拉塞米，利尿作用較強(qiáng)而持久，尿鉀、鈣的排出作用較呋塞米弱。使用時注意低鈉、低鉀和低氯的發(fā)生。3) 潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用。潴鉀利尿劑單獨(dú)使用利尿效果欠佳，與噻嗪類利尿劑合用能增強(qiáng)利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用的有螺內(nèi)酯，20 ? 40mg ，每日 2? 3 次口服。使用時注意高鉀血癥

12、的發(fā)生，腎歡迎有需要的朋友下載！4叮叮小文庫功能不全者慎用。4)補(bǔ)充白蛋白：可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織間隙中的水分回吸收到血管內(nèi)而發(fā)揮利尿作用。補(bǔ)充白蛋白的適應(yīng)證為腎病綜合征嚴(yán)重水腫、明顯低白蛋白血癥，使用利尿劑不能達(dá)到利尿消腫效果時。補(bǔ)充白蛋白可以減輕水腫等癥狀，但對病程沒有明顯的影響。腎病綜合征治療不應(yīng)過度補(bǔ)充白蛋白而應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對原發(fā)病的治療。(3)降壓治療：腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130 / 80mmHg ,雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 和血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 能有效控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎衰竭進(jìn)展，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等，但

13、在腎病綜合征嚴(yán)重水腫，存在腎血流量相對不足時，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。(4) 糖皮質(zhì)激素：原發(fā)性腎病綜合征治療的最基本藥物仍為糖皮質(zhì)激素。激素使用的原則為：起始劑量要足。成人潑尼松1mg / (kg ? d) ，最大劑量不超過60? 80mg / d; 兒童可用至 2mg / (kg ? d) ，最大劑量不超過80mg / d。足量治療維持4? 12 周，視病理類型而定。目前一般不主張膜性腎病單用足量激素治療，而采用半量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。腎病綜合征緩解后逐漸遞減藥物。激素治療的總療程一般在6? 1

14、2 個月，對于常復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，在激素減至 0.5mg / (kg ? d)或接近腎病綜合征復(fù)發(fā)的劑量時，維持足夠長的時間，然后再逐漸減量。激素劑量在10mg 左右時，不良反應(yīng)明顯減少。目前常用的激素是潑尼松，在有肝功能損害的患者選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服。糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征時要注意個體化，應(yīng)盡可能采用每天一次頓服。長程糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)注意藥物不良反應(yīng) (如高血糖、高血壓、股骨頭無菌性壞死、消化道潰瘍、感染等)，定期進(jìn)行相關(guān)檢查。(5) 免疫抑制治療：對激素依賴或激素抵抗，或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但要密切注意藥物的不良反應(yīng)。1) 烷化劑：環(huán)磷

15、酰胺 (cyclophosphamide,CTX) 是臨床應(yīng)用最多的烷化劑。環(huán)磷酰胺的一般劑量為 2mg / (kg ? d)，口服 2? 3 個月；或每次 0.5 ? 0.75g / m 2，靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積劑量一般不超過10 ? 12g 。環(huán)磷酰胺的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反應(yīng)。使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。2) 環(huán)孢素 (cyclosporin A,CsA) : 是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過選擇性抑制T 輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。起始劑量為 3? 5mg /(kg ? d) , 大部分患者在治療的一

16、個月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量6 個月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度150 ? 200ng / ml 左右。環(huán)孢素的不良反應(yīng)主要為齒齦增生，多毛，肝、腎毒性等。腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。歡迎有需要的朋友下載！5叮叮小文庫3) 其他：嗎替麥考酚酯 (mycophenolate mofetil,MMF) 、他克莫司 (tacrolimus ,FK506)等用于治療激素抵抗和激素依賴的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。主要抑制 T、B 淋巴細(xì)胞增生，能增加腎病綜合征的緩解率，降低復(fù)發(fā)率，減少激素用量等。具體劑量、療程視個體而異。3 ?并發(fā)癥治療(1) 抗凝和抗血小板黏附治療：腎病綜合征患者

17、由于嚴(yán)重的低白蛋白血癥、凝血因子的改變和激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，其血栓形成并發(fā)癥發(fā)生率較高，以下肢深靜脈血栓和腎靜脈血栓形成為常見，尤其是膜性腎病患者，血栓形成率高達(dá)50 %? 60 %。建議在血漿白蛋白水平低于 20g / L 的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有：普通肝素和低分子量肝素。普通肝素監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT) 在正常的 1.5 ? 2.5 倍；低分子量肝素在使用4 小時左右監(jiān)測抗凝血因子X a活性。肝素的主要不良反應(yīng)為血小板減少、黏膜出血、傷口出血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致致命性出血。雙香豆素。

18、應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原時間(prothrombin time , PT) 。主要不良反應(yīng)是出血、血腫，一旦出血嚴(yán)重，應(yīng)立即停藥，并給予維生素K 10mg 靜脈注射對抗?？寡“屦じ剿帲⑺酒チ?。常規(guī)劑量 50 ? 100mg , 每天 1次口服：磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達(dá)莫 (dipyridamole) 。 常規(guī)劑量為每次 l00mg , 每天 3 次口服。較常見的不良反應(yīng)為頭痛、胃腸道刺激等。(2) 降脂治療：臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物，如以膽固醇升高為主，則選用 3- 羥基 -3-甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG-CoA) 還原酶抑制劑，如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。對于以

19、甘油三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物(fibric acid) ,如非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要不良反應(yīng)是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時使用。(3)其他并發(fā)癥 (如感染、急性腎衰竭、代謝紊亂等)的治療見相關(guān)章節(jié)。歡迎有需要的朋友下載！6叮叮小文庫第二章 IgA 腎病【概述】IgA 腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA 沉積為特征的腎小球腎炎。IgA 腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性 IgA 腎病是世界上最常見的原發(fā)性腎小球疾病，在我國約占腎活檢患者的 30 %? 40 %，占腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病的45 %左右。 IgA 腎病的發(fā)病有一定

20、的年齡、性別、種族和地區(qū)差異，青壯年多見。IgA 腎病是一種進(jìn)展性疾病，只有 5%? 30 %的 IgA 腎病患者尿檢異常能完全緩解，大多數(shù)患者呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。起病后每10 年約有20 %發(fā)展到終末期腎病 （ESRD ） o IgA 腎病是我國終末期腎病的首要原因。IgA 腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素主要有腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退。原發(fā)性 IgA 腎病的病因尚未完全闡明。繼發(fā)性IgA 腎病的常見原發(fā)病包括過敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織疾病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腫瘤、艾滋病

21、等。本文主要敘述原發(fā)性IgA 腎病。【臨床表現(xiàn)】IgA 腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀血尿和蛋白尿，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在黏膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)，感染控制后肉眼血尿減輕或消失。肉眼血尿期間，多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀，偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇期間很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓，病程常有自限性，多數(shù)患者預(yù)后較好，腎功能多能長時間保持穩(wěn)定。無癥狀性尿檢異常，包括單純無癥狀鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕至中度蛋白尿（尿蛋白 3.5g / 24h ） 。多數(shù)患者起病隱匿，起病時多無高血壓及腎功能不全等臨

22、床表現(xiàn)。部分患者病情可進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能減退。IgA 腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿（尿蛋白 3.5g / 24h ），甚至腎病綜合征。如果大量蛋白尿的 IgA 腎病合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退，提示病情易進(jìn)展。如果腎功能快速進(jìn)行性惡化，同時合并明顯血尿和大量蛋白尿，則要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管袢壞死，應(yīng)爭取盡快行腎活檢以明確診斷。高血壓是 IgA 腎病的常見表現(xiàn)之一。在IgA 腎病腎活檢明確診斷時，約有40 %的患者有高血壓。隨著病程延長和病情加重，高血壓發(fā)生率增加。合并高血壓患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和腎功能不全以及高尿酸血癥。少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進(jìn)行性惡化。

23、歡迎有需要的朋友下載！7叮叮小文庫部分患者就診時已達(dá)到終末期腎病階段，除表現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿及高血壓外，還合并慢性腎功能不全的其他表現(xiàn)，如貧血、夜尿增多等，血肌酐多在442gol / L 以上， B 超顯示腎臟縮小、雙腎實(shí)質(zhì)變薄、皮髓質(zhì)分界不清。很多患者已失去腎活檢的機(jī)會。IgA 腎病的尿紅細(xì)胞多為畸形的紅細(xì)胞，尤其是出現(xiàn)芽孢狀或棘形紅細(xì)胞，對診斷有較大的價(jià)值。但肉眼血尿明顯時，尿中正常形態(tài)紅細(xì)胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多見，為非選擇性蛋白尿。部分患者血清IgA 增高。腎功能不全的患者，血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是腎功能正常的IgA 腎病患者，也有部分血尿酸升高?！驹\斷要點(diǎn)】1

24、. IgA 腎病的臨床診斷線索 變， 盡管 IgA 腎病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺之特征性的改但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)懷疑IgA 腎?。涸谏虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作的冋時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；典型的畸形紅細(xì)胞尿，伴或不伴蛋白尿；血清 IgA 值增高。2.IgA 腎病的病理診斷(1) 光鏡所見：腎小球系膜病變是IgA 腎病基本的組織學(xué)改變，表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA 腎病 PAS 染色時可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見嗜復(fù)紅物沉積。IgA 腎病的組織學(xué)改變多種多樣，從腎小球基本正常，到彌漫系膜增生性病變、新月體形成

25、以及局灶、節(jié)段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。(2) 免疫病理改變：是診斷 IgA 腎病必需的檢查，主要表現(xiàn)為以 IgA 為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積，可伴有IgG 和 IgM 的沉積。絕大多數(shù)病例合并 C3 的沉積，并與 IgA 的分布一致。出現(xiàn)C4 、C1q 沉積要注意除外繼發(fā)性因素。(3) 電鏡所見：腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見電子致密物沉積，有的呈圓拱狀，少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見節(jié)段性電子致密物，基膜上皮側(cè)一般無電子致密物沉積。少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管袢可見節(jié)段性基膜厚薄不一或基膜節(jié)段分層、系膜插入。IgA 腎病組織形態(tài)學(xué)病變程度的判斷，最新發(fā)

26、表的牛津IgA 腎病分類，重點(diǎn)關(guān)注系膜細(xì)胞增生、節(jié)段性腎小球硬化、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、腎小管萎縮/ 質(zhì)纖維化的程度。臨床上通常采用的病理分級包括Lee 分級和 Haas 分級，均根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和病變的類型，由輕到重分為InW、 V 級，但內(nèi)涵不完全一樣，不能混合使用。、 、川、3. IgA 腎病的鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性 IgA 腎病的鑒別主要依靠病史和輔助檢查。一般情況下，腎臟免疫病理表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)有IgA 沉積的疾病，只要有繼發(fā)因素存在，首先考慮繼發(fā)性 IgA 腎病，尤其是 IgA 的沉積是局灶或節(jié)段性的或不很明顯以及組織病理表現(xiàn)的程度和類型很不均一時，更應(yīng)考慮繼發(fā)性IgA 腎病。由

27、于 IgA 腎病主要表現(xiàn)為無痛性的鏡下血尿和肉眼血尿，因此IgA 腎病在臨床上需要?dú)g迎有需要的朋友下載！8叮叮小文庫與主要表現(xiàn)為血尿的其他疾病鑒別，如Alport 綜合征、薄基膜腎病、左腎靜脈壓迫綜合征、惡性腫瘤、尿路感染等。原發(fā)性 IgA 腎病與非 IgA 系膜增生性腎炎等其他增生性腎小球疾病的鑒別有時較困難，需要腎活檢病理檢查才能明確診斷。【治療方案與原則】根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及病理改變決定治療方案。處理原則：防治感染；控制血壓；減少蛋白尿；保護(hù)腎功能；避免勞累、脫水和腎毒性藥物的使用；定期復(fù)查。常用的治療方法包括：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI ），血管緊張素受體拮抗劑（ ARB ），糖

28、皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑，抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥，中藥的應(yīng)用以及扁桃體摘除。歐美國家部分學(xué)者推薦使用魚油，但由于其療效不確切，國內(nèi)少用。1 ?反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療對于扁桃體感染或其他感染后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者， 應(yīng)積極控制感染，建議行扁桃體摘除?；仡櫺匝芯匡@示，扁桃體摘除可以降低部分患者的蛋白尿、血尿和終末期腎衰竭的發(fā)生率。2. 無癥狀性尿檢異常的治療對于血壓正常、腎功能正常、單純性鏡下血尿、病理改變輕微的 IgA 腎病患者，不需要特殊治療，但需要定期復(fù)查。對于有扁桃體腫大或扁桃體感染后尿檢異常加重的患者，可行扁桃體摘除。也可以根據(jù)患者血尿的程度，選用一些抗血小板聚集

29、和活血化瘀的藥物。對于血尿伴有尿蛋白0.5 ? 1.0g / d 的患者，扁桃體摘除、ACEI / ARB 以及抗血小板聚集、抗凝促纖溶治療，有利于患者完全緩解。對于尿蛋白 1g / d 的患者，不管血壓是否增高，首選ACEI 或（和） ARB 。要避免血壓降得過低、影響臟器供血。如果使用最大耐受劑量的ACEI 和 ARB ，尿蛋白仍 1g / d, 宜加用糖皮質(zhì)激素治療，可給予潑尼松0.6 ? 1.0mg /（kg ? d）,4? 8 周后酌情減量，總療程6?12 個月。如激素反應(yīng)不佳或有禁忌證，可應(yīng)用免疫抑制劑治療。另外，激素和其他免疫抑制劑的應(yīng)用，除了考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理

30、改變。明顯的炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成，是應(yīng)用激素和其他免疫抑制劑的適應(yīng)證。3.大量蛋白尿的治療對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞增生、球囊粘連、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤明顯的IgA 腎病患者，需要腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑、 ACEI 、ARB 以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶的綜合治療。由于激素和其他免疫抑制劑具有一定的不良反應(yīng)，因此要嚴(yán)格掌握使用的適應(yīng)證。對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)為輕微病變或微小病變的IgA 腎病患者，按微小病變型腎病綜合征處理。4.高血壓的治療對于 IgA 腎病合并高血壓的患者，排除腎動脈狹窄和嚴(yán)重腎衰竭后，首選 ACEI 或（和）A

31、RB 。如果降壓效果不好，可以加用長效的鈣離子拮抗劑、利尿劑和伙 a歡迎有需要的朋友下載！9叮叮小文庫受體阻斷劑。5?腎功能急劇惡化的治療對于 IgA 腎病合并腎功能急劇惡化的患者，宜首先明確腎功能不全的原因，針對原因進(jìn)行治療。合并脫水、感染、腎毒性藥物所致的，補(bǔ)充容量，抗感染，停用可疑藥物。合并藥物所致急性間質(zhì)性腎炎的，除停用可疑藥物外，可用激素治療。合并惡性高血壓的，積極控制血壓。對于臨床表現(xiàn)明顯血尿、蛋白尿、腎功能急劇惡化，病理表現(xiàn)為明顯的腎小球系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管袢壞死、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體形成、彌漫性間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤的IgA 腎病患者；在沒有嚴(yán)重感染、活動性消化道潰瘍出血等禁忌證的前

32、提下，可給予甲潑尼龍沖擊治療，即靜脈滴注甲潑尼龍0.5 ? 1.0g / d, 連續(xù) 3 日。隨后給予常規(guī)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療。同時根據(jù)血壓和腎功能的改變，給予降壓治療和抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療。6 ?終末期 IgA 腎病的治療對于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已球性硬化、血肌酐442 gol / L 的 IgA 腎病患者，給予慢性腎衰竭一體化治療，目的是延緩腎功能的惡化、防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量、做好腎臟替代治療前的準(zhǔn)備。重點(diǎn)是低蛋白飲食以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，同時給予足夠的熱卡和適當(dāng)?shù)谋匦璋被?；適當(dāng)飲水以保持足夠的尿量；盡可能將血壓控制在 130 / 80mmHg 以

33、內(nèi)；補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12 和促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血；適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒；適當(dāng)補(bǔ)充碳酸鈣和活性維生素D3 以糾正鈣磷代謝紊亂，防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。由于 IgA 腎病的臨床表現(xiàn)和病理改變復(fù)雜多樣，因此治療的策略也應(yīng)該是綜合的、個體化的，需要聯(lián)合不同的治療方法并隨病情的政變適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。歡迎有需要的朋友下載！10叮叮小文庫第三章毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎【概述】毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎是指病理上表現(xiàn)為以腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞彌漫性增生性變化為主、伴有中性粒細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤為基本病變特征的腎小球疾病。常表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，最典型的疾病是急性鏈球菌感染后腎

34、炎，也可見于其他細(xì)菌（如肺炎球菌。腦膜炎球菌、淋球菌、克雷伯桿菌、布氏桿菌、傷寒桿菌等）或其他病原微生物 （如 病毒、立克次體、螺旋體、支原體、真菌、原蟲及寄生蟲等）感染之后的腎小球腎炎。這一病理類型在病理上有時尚需與下列情況鑒別，如原發(fā)性腎小球疾病（IgA 腎病和非 IgA 系膜增生性腎炎等 ） 的起病時或病程的某個階段、繼發(fā)于全身性系統(tǒng)性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血癥等）的腎臟受累等。本章主要討論急性鏈球菌感染所致的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎?！九R床表現(xiàn)】急性鏈球菌感染后腎炎多數(shù)為散發(fā)，亦可呈流行性發(fā)病。本病主要發(fā)生于兒童，成年（特別是老年 ）患者病情

35、常較重。隨著對急性鏈球菌感染的早期診斷和控制，本病的患病率已明顯下降。1 ?潛伏期大部分患者有前驅(qū)感染史（咽部或皮膚 ），輕者可無感染的臨床表現(xiàn)，僅抗鏈球菌溶血素“O”（AS0 ）滴度上升。腎炎的嚴(yán)重程度并不取決于前驅(qū)感染的嚴(yán)重程度。鏈球菌感染后常于7? 20 天開始出現(xiàn)臨床癥狀，潛伏期長短與感染部位有關(guān)，呼吸道感染者潛伏期多為 6? 12 天，皮膚感染者潛伏期較長，平均為14? 21 天。2. 般表現(xiàn)（ 1） 血尿：常為起病的第一個癥狀，幾乎全部患者均有血尿，其中肉眼血尿出現(xiàn)率約30 %? 40 %。尿色呈洗肉水樣，約數(shù)天至1? 2 周即消失。嚴(yán)重血尿患者排尿時尿道有不適感及尿頻，但無典型的

36、尿路刺激癥狀。血尿可持續(xù)存在數(shù)月，大多于一年內(nèi)痊愈。（2）蛋白尿：大部分患者尿蛋白陽性，在0.5 ? 3.5g / d 之間，常為非選擇性蛋白尿。僅約不到 20 %的患者尿蛋白在3.5g / d 以上，多為成年患者，常常病程遷延和（或）預(yù)后不良。大部分患者尿蛋白于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。歡迎有需要的朋友下載！11叮叮小文庫長期不愈的蛋白尿。血尿提示病變持續(xù)發(fā)展或?yàn)槠渌I小球疾病。（3）水腫： 常為起病早期癥狀及主要表現(xiàn)，見于60%以上的病例。輕者為晨起眼瞼水腫，嚴(yán)重時可延及全身。大部分患者于 2 周左右自行利尿、消腫。如水腫或腎病綜合征持續(xù)發(fā)展，常提示預(yù)后不佳。(4) 高血壓：見于 80 %左右病例

37、，老年人更多見。多為中等度的血壓增高，偶可見嚴(yán) 重的高血壓。舒張壓升高者占 80% 以上，但很少患者超過 130mmHg ，常不伴高血壓眼底改 變。高血壓的原因主要與水鈉潴留、血容量擴(kuò)張有關(guān)。高血壓與水腫的程度常平行一致，并且隨著利尿而恢復(fù)正常。如血壓持續(xù)升高2 周以上無下降趨勢，表明腎臟病變較嚴(yán)重。(5) 尿量減少：大部分患者起病時尿量減少，?可由少尿引起氮質(zhì)血癥。2 周后尿量漸增，腎功能恢復(fù)。只有少數(shù)息者(不足 5% )由少尿發(fā)展成為無尿，提示可能呈新月體腎炎病變。(6)腎功能損傷：常有一過性氮質(zhì)血癥，血肌酐及尿素氮輕度升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭。經(jīng)利尿之后，氮質(zhì)血癥可恢復(fù)正常。少數(shù)患者雖

38、經(jīng)利尿后腎功能仍不能恢復(fù)，預(yù)后不佳。(7)全身表現(xiàn)：患者常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐(與氮質(zhì)血癥不完全成比例)、嗜睡、頭暈、視物模糊 (與高血壓程度及腦缺血、腦水腫有關(guān) )及腰部鈍痛 (因腎實(shí)質(zhì)腫大，牽扯感覺神經(jīng)末梢所致 )。僅偶有個例與風(fēng)濕熱并存。3 . 嚴(yán)重合并癥(1) 充血性心力衰竭、肺水腫：重癥患者可出現(xiàn)充血性心力衰竭及肺水腫，主要由于嚴(yán)重的水鈉潴留、血容量增加及高血壓所致，尤以成年及老年人為多見，可能原有一定程度的基礎(chǔ)心臟病未及時診治，常為導(dǎo)致死亡的主要原因。(2) 高血壓腦?。簝和颊呦鄬Χ嘁姡l(fā)生率5%? 10 %。表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑蒙，嚴(yán)重者有陣發(fā)性驚厥及昏

39、迷，常常因此而掩蓋了急性腎炎本身的表現(xiàn)。由于高血壓主要原因?yàn)樗c潴留，而且持續(xù)時間較短暫，因此眼底改變一般都不明顯，僅有視網(wǎng)膜小動脈痙攣表現(xiàn)。嚴(yán)重時亦可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、滲出，視神經(jīng)乳頭水腫。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查(1) 尿常規(guī)改變：除紅細(xì)胞尿及蛋白尿外，尚可見紅細(xì)胞管型、顆粒管型及少量腎小管上皮細(xì)胞及白細(xì)胞。白細(xì)胞也可增多，偶可見白細(xì)胞管型，這并不表明有尿路感染存在。(2)血液化驗(yàn)：可呈輕度正色素、正細(xì)胞性貧血，血紅蛋白約110 ? 120g / L。血清白蛋白濃度輕度下降，主要與血液稀釋有關(guān)，僅較長時期大量蛋白尿才引起嚴(yán)重的低蛋白血癥?？捎幸贿^性高脂血癥，與低蛋白血癥并不一致。血容量明顯增多者可呈

40、現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，少尿患者常有咼鉀血癥。血清學(xué)檢查：大部分患者血清總補(bǔ)體活性CH50 及 C3 明顯下降，約 10 %患者 Clq 、歡迎有需要的朋友下載！12叮叮小文庫C4 等短暫輕微下降，均于8 周以內(nèi)恢復(fù)正常水平。如補(bǔ)體水平持續(xù)下降，則應(yīng)懷疑系膜毛細(xì)血管性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病(如紅斑狼瘡、心內(nèi)膜炎或其他隱匿的敗血癥、冷球蛋白血癥等 )。少數(shù)患者血冷球蛋白陽性。歡迎有需要的朋友下載！13叮叮小文庫鏈球菌進(jìn)入人體后，其菌體抗原成分能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。其中ASO 已在臨床廣泛應(yīng)用。于鏈球菌感染后3 周滴度上升 ( >1: 200 ), 3? 5 周達(dá)高峰，以后漸漸下降。ASO 滴度

41、上升只表明近期有鏈球菌感染史，不能確定目前是否存在鏈球菌感染，其滴度高低與鏈球菌感染的嚴(yán)重性相關(guān)，與腎炎的嚴(yán)重性及預(yù)后無關(guān)。但急性腎炎時ASO 陰性不能否定有鏈球菌前驅(qū)感染史。5 ?病理表現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎基本病變?yōu)閺浡詢?nèi)皮及系膜細(xì)胞增生伴細(xì)胞浸潤(中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等)。光鏡檢查：急性增生性病變最常見。腎小球細(xì)胞成分增多，血管袢肥大，充滿腎小囊，毛細(xì)血管腔有不同程度的阻塞，偶有小血栓形成。以內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生為主，常伴有滲出性炎癥，細(xì)胞浸潤以中性粒細(xì)胞為主，上皮下可見嗜復(fù)紅蛋白沉積。少數(shù)患者腎小球病變嚴(yán)重，毛細(xì)血管袢斷裂，紅細(xì)胞自毛細(xì)血管內(nèi)逸出，為壞死性炎癥或出血性炎癥

42、，更嚴(yán)重者形成新月體。腎小管改變不突出，呈上皮細(xì)胞變性或腎小管炎。腎間質(zhì)水腫，偶有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的灶性浸潤。免疫熒光檢查：以IgG 及 C3 為主的顆粒狀物質(zhì)沉積于腎小球毛細(xì)血管袢，隨著病程的進(jìn)展 C3 沉積強(qiáng)度可大于 IgG ，偶可見 IgM 、IgA 、Clq 、C4 等少量沉積。腎臟小血管及腎小管上很少見免疫沉積物。(3)電鏡檢查：疾病早期可見電子致密物沉積及細(xì)胞增生、浸潤。上皮下電子致密物形成駝峰 (hump) 及膜內(nèi)沉積為本病電鏡表現(xiàn)的特點(diǎn)。駝峰常在上皮細(xì)胞裂隙孔上，為不規(guī)則的團(tuán)塊狀沉積，與基膜外稀疏層之間有一分離層。電子致密物分布與熒光顯微鏡下沉積類型有關(guān)?！驹\斷要

43、點(diǎn)及鑒別診斷】短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、尿少、，水腫、高血壓等典型病例，病前1? 3 周有咽部感染或皮膚感染史，有關(guān)鏈球菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢查陽性，血清補(bǔ)體下降等，可幫助臨床確診本病。臨床表現(xiàn)不明顯者，須連續(xù)多次尿常規(guī)檢查，根據(jù)尿液典型改變及血補(bǔ)體動態(tài)改變做出診斷。僅在臨床診斷不肯定時需要腎活檢病理診斷。由于臨床上常缺乏確鑿一致的病因、病理診斷根據(jù)，故診斷急性鏈球菌感染后腎炎時需小心除外以下疾?。宏幮约?xì)菌，而不是鏈球菌，而且常發(fā)生于糖尿病、酗酒及靜脈吸毒者。金黃色葡萄球菌感染后腎炎可見于皮膚感染、組織深部膿腫及心內(nèi)膜炎?？捎筛腥炯?xì)菌與抗體引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎小球腎炎。臨床上呈急性腎炎綜合征表現(xiàn),也

44、可見循環(huán)免疫復(fù)合物陽性、冷球蛋白血癥及低補(bǔ)體血癥。病理改變類似鏈球菌感染后腎炎,呈彌漫性增生及滲出性腎小球炎癥。1 ?以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病(1) 其他病原體感染后急性腎炎：成年人感染后急性腎炎的致病菌常是匍萄球菌或革蘭外，革蘭陰性菌敗血癥、葡萄球菌敗血癥、梅毒、傷寒等也可引起急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。歡迎有需要的朋友下載！14叮叮小文庫病毒 （水痘病毒、乙型肝炎病毒、腮腺炎病毒、EB 病毒、柯薩奇病毒及某些流感病毒）急性感染期亦可引起急性腎炎。臨床過程較輕，常不伴血補(bǔ)體下降，有自限傾向。其他原發(fā)性腎小球腎炎：在起病時或病程的某個階段可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)。女口：IgA 腎病及非 IgA 系膜增生性腎炎：常于呼吸道感染后發(fā)生血尿，有時伴蛋白尿，但前驅(qū)感染不是鏈球菌感染 （ 鏈球菌培養(yǎng)陰性，