醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告為認(rèn)真落實(shí)和貫徹依法從嚴(yán)管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指示精神，提 高醫(yī)院工作規(guī)范化制度化水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和確保醫(yī)療安 全，對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行自查整改。如下是給大家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào) 告，希望對(duì)大家有所作用。根據(jù)XXX市衛(wèi)生局XXX市20xx年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓 工作實(shí)施方案（衛(wèi)醫(yī)發(fā)XX15號(hào)）的工作要求，按照XXX縣衛(wèi) 生局關(guān)于x x x衛(wèi)生院專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改意見(jiàn)，x x x衛(wèi)生院高度重視，由一把手親自抓，總負(fù)責(zé)，開(kāi)展了嚴(yán)格的自查自糾工作。一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立自查領(lǐng)導(dǎo)小組于4月19日召開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)整頓工作會(huì)議， 學(xué)習(xí)貫徹xxx 市xx年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案，

2、全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展 醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，把執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、 護(hù)士條例、處方管理辦法、病歷書寫規(guī)范等規(guī)范和學(xué)習(xí) 列入對(duì)工作人員的績(jī)效考核中。成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)， 各科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，就衛(wèi)生院規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管 理水平開(kāi)展自查自糾。二、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍1 、衛(wèi)生院各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，無(wú)超診療科目行醫(yī)現(xiàn)象。2 、衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員48人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師13人， 執(zhí)業(yè)護(hù)士 14人、藥劑師6人、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員2人、檢驗(yàn)技術(shù)人 員1人，嚴(yán)格無(wú)證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。3 、衛(wèi)生院會(huì)診嚴(yán)格按醫(yī)療外出會(huì)診管理暫

3、行規(guī)定執(zhí)行。4 、沒(méi)有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告5 、取締未經(jīng)許可擅自開(kāi)設(shè)的口腔科門診。6 、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、 規(guī)范。病歷、處方、護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī) 寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目、內(nèi)容、 不得延誤完成時(shí)間。范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、處方管理 辦法等進(jìn)行規(guī)范書三、認(rèn)真落實(shí)基本藥物制度X X X衛(wèi)生院全部藥品均為國(guó)家基本藥物，轄區(qū)服務(wù)站和村衛(wèi) 生室藥品供應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一網(wǎng)上采購(gòu)配發(fā)，實(shí)行零差率銷售，無(wú)假劣、 過(guò)期、失效藥品。四、落實(shí)消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”， 杜絕醫(yī)療

4、用品復(fù)用。定期開(kāi)展消毒與滅菌效果檢測(cè)，并建立記錄。嚴(yán) 格落實(shí)醫(yī)院感染和傳染病報(bào)告制度。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做 到了浸泡消毒、毀型后進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療 廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況?？傊l(wèi)生院對(duì)規(guī)范執(zhí)業(yè)高度重視，狠抓落實(shí)進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行 為，為提高醫(yī)療質(zhì)量打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的 醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”， 我院開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和 要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找 存在的問(wèn)題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念

5、是我 院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實(shí)到臨 床的每項(xiàng)工作中。一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全1 、嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2 、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì) 的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。 3、 嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。4 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做 到床邊交班5 、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對(duì)新收患者、危重 患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、化驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特 殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者 的處理等，

6、并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。6、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。7 、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。8 、專科的有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專 科主治或以上職稱的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類治療的適應(yīng)癥。9、針對(duì)醫(yī)院查房的各項(xiàng)回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結(jié)，提出意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題，及時(shí)傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行?？频臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn) 展。每季度前一個(gè)月上報(bào)季度學(xué)習(xí)計(jì)劃， 并檢查上季度學(xué)習(xí)計(jì)劃落實(shí) 情況。11、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提 高他

7、們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解 1、溝通是非 常重要的環(huán)節(jié)(1) 做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情， 危 重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交代病情， 必要時(shí)由科主任交待病情，并簽 署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字， 并知道病情溝通的時(shí)間。(2) 住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案 ；特別是 診斷和治療出現(xiàn)重大變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院 了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī) 師了解病情。(3) 出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和 藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可

8、能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查 的檢查項(xiàng)目等。(4) 門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用， 隨診的時(shí)間等。(5) 醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否 及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理， 是否存在醫(yī)療隱患或 者糾紛。2 、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療， 必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通， 把該診治檢查的必要性、 適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治 療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。3 、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。4、 進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后， 必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好 交接班工作。5 、對(duì)于存在安全隱患的患者