醫(yī)院評審對病案管理的要求

1、4. 27. 1病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療事故處理條例病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等后關(guān)法規(guī)、規(guī)范配合科室備注4. 27 .1.1C1.病案科設(shè)置的文按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)1.設(shè)置病案科。件定等后關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯2 .病殺科職基本求，設(shè)置病案科，由具備專隊，非相關(guān)專業(yè)的人員 <50%。信息表門資質(zhì)的人員負責案質(zhì)量3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病3.病案科職工資質(zhì)管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)案科（室）。證書復(fù)印件相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯4.配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。隊B符合“C”，并同C級標準2、3高、中、

2、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求條A符合“B”，并1 .病柔科主任職稱1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案證書營埋九年以上的人貝負貝病案科（至）。2 .病殺科職基本2,非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)小局于20%信息表4. 27 .1.2C1、病案科管理規(guī)章制定病案管理、使用等方面1.有病案，作制度和人員崗位職責。制度匯編的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行2.有病案工作流程。2、病案科工作流程文件。并對相關(guān)人員進行培3.工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟3、詢問病案科工作訓(xùn)與教育悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章人員醫(yī)療事故處理條例B符合“C”，并1 .有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2 .有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3 .病案

3、科(室)對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施。1 .病案科年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及人才培養(yǎng)計戈|J。2 .病殺科人又經(jīng)加各類培訓(xùn)的記錄及 獲得的學(xué)分或者證 書。3 .病案科PDCA循環(huán)法改進科室管理 的實例A符合“B”，并1 .病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2 .職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價同B級標準2、3條4. 27. 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性4. 27. 2. 1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。C1 .醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患 者病歷。2 .保存每一位來

4、院就診患者的基本信息。3 .住院患者的姓名索引：(1)患者個人的基本信息?，F(xiàn)場查有(2)項目包括：姓名、性別、出生日期(或 年齡)。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份 證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當包括聯(lián)系 人、電話、住院科室等詳細信息。B符合“C”，并1 .每一位醫(yī)師知曉有美病歷書寫的要求。2 .質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施病案首頁填寫缺陷及今后的對策的報告A符合“B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量“醫(yī)院管理年”活動之病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案4. 27. 2. 2為每一位門診、急診患者建立就

5、診記錄或急診留觀病歷。C1 .對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2 .為急診留觀患者建立留觀病歷。3 .急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4 .建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能1、急診留觀病歷若干份2、急診科醫(yī)生工作站B符合“C”，并門診病歷質(zhì)量檢查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對 病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與 缺陷提出整改措施記錄A符合“B”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量門診病歷質(zhì)量檢查后持續(xù)改進記錄4. 27. 2. 3為每一位住院患者建立并保存病案C1 .每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至

6、少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2 .有唯一識別病案資料的病案號。3 .有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。1 .查閱病案科電子化索引系統(tǒng)或手工索引系統(tǒng)2 .實地查看歸檔病案管理B符合“C”，并1 .通過一個病案的編號可獲得所有的相關(guān)歷 史診療記錄。2 .保證病案的完整性、連續(xù)性。3 .職能部門對病案保存與使用情況進行檢 查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。1 .住院病案的落實情況2 .職能部門的監(jiān)管記錄A符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病臨床科室滿意度調(diào)查結(jié)果案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。4. 27.

7、 2. 4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱C1 .病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁 填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。2 .病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%準備出院病案若干，檢查醫(yī)師簽字及主要診斷的選擇B符合“C”，并1 .病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2 .病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3 .病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4 .有臨床科室自查及主管職

8、能部門督查，有整改措施同上A符合“B”，并主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效主管部門監(jiān)管記錄及病歷質(zhì)量改進成效分析4. 27. 2. 5病程記錄及時、完整、準確， 符合衛(wèi)生部病歷書寫基本 規(guī)范。C1 .病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規(guī)范。2 .相關(guān)人員知曉崗位職責。準備出院病用什B符合“C”，并1 .病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢 查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī) 師的診斷思路和處理方案。2 .臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進 行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量。同上A符合“B”，并持續(xù)改進有成效，病歷質(zhì)量不斷提高主管部門監(jiān)管記錄及病歷質(zhì)量改進

9、成效分析4. 27. 2. 6保持病案的可獲得性。C1 .保持病案的可獲得性。(1)有方法(如病案示蹤系統(tǒng))控制每份病案的去向，(2)病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠 160距離存放(委托存放)。1 .實地查看出院病 歷管理及示蹤系統(tǒng)2 .醫(yī)院對出院病歷 管理的規(guī)定義件3 .出院病歷回收記 錄2 .有3年病案存放的發(fā)展空間。3 .對未歸的病案有催還的實際記錄。4 .對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5 .患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達90%。B符合“C”，并1 .患者出院后，住院病歷在 3個工作日之內(nèi) 回歸病案科達90%。2 .病案科與職能部

10、門對患者出院后病歷未能 及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改 進管理，保障回歸率。1 .出院病歷回收記錄2 .出院病歷催收、催還t己錄A符合“B”，并1 .患者出院后，住院病歷在 2個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%,在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。2 .病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性1 .病歷上交延遲的原因分析及解決方法2 .病案借出（封存）登記本3 .病案復(fù)印登記本4 .查閱病案登記本4. 27. 3加強安全管理，保護病案及信息的安全。4. 27. 3. 1C1.病案科工作管理醫(yī)院有保護病案及信息安 全的相關(guān)制度，后應(yīng)急預(yù) 案。1 .有保護病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急 預(yù)案。

11、2 .病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高 溫措施。3 .配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范制度及應(yīng)急預(yù)案2.實地查看病案庫房B符合“C”，并1 .病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2 .指定專人負責安全管理。3 .科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進1 .應(yīng)急預(yù)案人員知曉率2 .消防安全員設(shè)置及消防器材定期檢查記錄A符合“B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。保衛(wèi)科定期消防檢查記錄4. 27. 4有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告4. 27. 4. 1有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。C1 .有病歷書寫基本規(guī)范的實

12、施文件，發(fā) 至每一位醫(yī)師。2 .病歷書寫作為臨床醫(yī)師“二基”訓(xùn)練主要 內(nèi)容之一。3 .病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之"o病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)記錄4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。B符合“C”，并后實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核記錄A符合“B”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)帥二基訓(xùn)練覆蓋率100% ,病歷書寫考核合格率 100%。新近人員病歷書寫培訓(xùn)及考核記錄4. 27. 4. 2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。C1 .有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治 醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨 床工作經(jīng)歷的人員主持。2 .有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關(guān)醫(yī)師均知 曉

13、標準內(nèi)容。3 .臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4 .主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查， 作為科室考核內(nèi)容。5 .院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至 各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進1 .醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會成立文件及人員資質(zhì)2 .科至病殺質(zhì)里檢查記錄3 .主管部門病案質(zhì)量檢查記錄及通報記錄B符合“C”，并1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)1.醫(yī)院、科室病案質(zhì)控醫(yī)師設(shè)置控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。2.病歷質(zhì)量檢查及分析評價記錄A符合“B”，并院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病

14、案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70% ,病歷甲級率90% ,尢丙級病歷。病案質(zhì)控的數(shù)量及結(jié)果統(tǒng)計4. 27. 5米用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I CD 10與手術(shù)操作分類I CD 9-CM-3,對出院病案進行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)4. 27. 5. 1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I C D 10與手術(shù)操作分類I CD 9-CM-3,對出院病案進行分類編碼。（）C1 .對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 .疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3 .有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃1 .出院病案若干，查疾病分類編碼2 .查疾病分類編碼員資質(zhì)

15、3 .查疾病分類培訓(xùn)計劃B符合“C”，并1 .落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教目質(zhì)里。2 .病案科（室）定期與不定期對疾病分類編查病案科定期進行編碼正確率檢查記錄碼員的準確性進行評價、指導(dǎo)，提同編碼質(zhì)里。A符合“B”，并1.查病案科定期進1 .編碼員編碼準確性不斷提(Wj。行編碼正確率檢查2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。記錄3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類2.詢問醫(yī)生對國際疾病分類的知曉率4. 27. 5. 2C現(xiàn)場檢查病案管理建立出院病案信息的查詢1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。系統(tǒng)系統(tǒng)。()2.病案首頁內(nèi)容完整、準確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評

16、審提供2年以上完整信息。B符合“C”，并現(xiàn)場檢查病案管理1 .查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。系統(tǒng)(1)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。(2)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。A符合“B”，并現(xiàn)場檢查病案管理能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息系統(tǒng)4. 27. 6嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡 改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。4. 27. 6. 1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)C1 .有病案服務(wù)管理制度，有明確

17、的服務(wù)規(guī)范與程序。2 .病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員， 患者及其授權(quán)委托人，公安機關(guān)，檢察院、 法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人 員。3 .依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委 托人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病 案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與 病案信息核查。4 .有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。5 .有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制 的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申 請、身份證明、單位介紹信等資料。病案服務(wù)管理制度與流程B符合“C”，并病案服務(wù)能力不低于當年出院的病案人數(shù)。提供病案服務(wù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)A符合“B”，并職能部門

18、對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法 借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損 毀、篡改，保護患者隱私。病條查閱、復(fù)印、借出的流程4. 27. 7推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。4. 27. 7. 1醫(yī)院用電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。C1 .有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。2 .在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。3 .有具體措施、有信息需求分析文件。4 .建立電子病歷系統(tǒng)。B符合“C”，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本 規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要 求。A符合“B”，并有基于電子病歷的1島床怎息系統(tǒng)（CIS）, 電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)重控制功目匕，目匕滿