高血壓病的治療藥物分析

1、高血壓病的藥物治療分析王日第一部分 概述高血壓病是一種常見的、多發(fā)的慢性非傳染性疾病，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，能夠影響重要臟器心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，并可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。迄今是心血管病死亡的主要疾病之一。在我國隨著人口壽命的延長和生活方式的改變，我國高血壓病發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐漸增高的態(tài)勢。高血壓已成為威脅人民群眾健康和生命的重要疾病。目前我國高血壓發(fā)生率、致殘率、致死率高，而知曉率、治療率和控制率極低，所以高血壓防治形勢嚴(yán)峻，刻不容緩。一、我國高血壓發(fā)病現(xiàn)狀根據(jù)全國第三次普查結(jié)果顯示，我國15歲以上居民的高血壓標(biāo)化患病率達(dá)11.16%，據(jù)2004年衛(wèi)生部等部委發(fā)布的中國

2、居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀報(bào)告中的數(shù)據(jù)，我國高血壓病人數(shù)約1.6億，且18歲及以上居民高血壓病發(fā)病率已達(dá)18.8。高血壓患者的知曉率為30.2，治療率為24.7，控制率為6.1。按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)的推算，目前我國推測估計(jì)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2個(gè)患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。我國每年新發(fā)高血壓約1000萬人。約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，也有3000萬沒有治療；在接受治療的高血壓患者中，有75%血壓沒有達(dá)標(biāo)，由高血壓病引發(fā)的心腦血管疾病的致殘率和致死率一直居高不下，已成為我國病死率最高的疾病種類，也嚴(yán)重消耗著醫(yī)療和社

3、會(huì)資源，給家庭和國家造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。二、高血壓的發(fā)病特點(diǎn)1.高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官（心、腦、腎、外周血管等）損害或臨床疾患，需進(jìn)行綜合干預(yù)。高血壓也是一種生活方式病，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重等有利于預(yù)防和控制高血壓。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中和心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。2.高血壓分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類，原發(fā)性高血壓也叫高血壓病，占所有高血壓患者的90%，病因尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多因素的，一般認(rèn)為是在

4、一定的遺傳基礎(chǔ)上和多種后天環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。繼發(fā)性高血壓又叫癥狀性高血壓，是某些疾病的一部分表現(xiàn)。占高血壓患者的10%。三、高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓患病率和發(fā)病率在不同國家、地區(qū)或種族之間有差別，工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，美國黑人約為白人的2倍。高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高，高血壓在老年人較為常見，尤其是收縮期高血壓。女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高緯度寒冷地區(qū)的患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)。我國高血壓患病率和流行存在地區(qū)、城鄉(xiāng)和民族差別，北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村；高原少

5、數(shù)民族地區(qū)患病率較高。即我國人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：1.從南方到北方高血壓患病率呈遞增趨勢?？赡芘c北方平均氣溫低以及北方人群鹽攝入量較高有關(guān)。2.不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族、彝族等患病率則較低，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間有明顯的遺傳背景差異。四、原發(fā)性高血壓的病因 原發(fā)性高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩?，可分為遺傳和環(huán)境因素兩方面。高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。一般認(rèn)為遺傳因素占40%，環(huán)境因素約占60%。（一）遺傳因素 高血壓具有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46

6、%，約60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。（二）環(huán)境因素 1.飲食 高鹽低鉀，膳食中鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2Hg和1.2Hg；高蛋白質(zhì)攝入、飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸不飽和脂肪酸比值較高、均可使血壓正相關(guān)。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。多數(shù)人認(rèn)為飲食低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)，但目前尚有爭議。2.飲酒 過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高，如果每天平均飲酒>3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5Hg與2.1Hg。3.超重和肥胖 超重或肥胖也是血壓升高的重要

7、危險(xiǎn)因素，身體的脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)，體重是衡量肥胖程度的指標(biāo)，體重指數(shù)與高血壓水平呈正相關(guān)，體重指數(shù)（BMI）即體重（）/身高（），（2024為正常范圍）。如24為超重，28為肥胖。高血壓患者約1/3有不同程度的肥胖。BMI每增加3/，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。BMI24/者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)，腹部脂肪聚集越多血壓水平就越高。男性腰圍90，女性腰圍85，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。4.精神應(yīng)激 城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率高于體力勞動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性大，不良的精神刺

8、激、經(jīng)濟(jì)條件、噪音、性格等均可能影響血壓水平。高血壓患者經(jīng)休息后往往癥狀和血壓可獲得一定改善。（三）其他因素1.避孕藥 服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長短有關(guān)。35歲以上婦女容易出現(xiàn)血壓升高?？诜茉兴幰鸬母哐獕阂话銥檩p度，并且可以逆轉(zhuǎn)，在終止服藥后36個(gè)月血壓通?；謴?fù)正常。2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS） SAHS患者50%有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關(guān)。五、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不清，即遺傳和環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一個(gè)完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。目前認(rèn)為可能與以下環(huán)節(jié)有關(guān)1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)2.腎性水鈉潴留3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

9、（RAAS）激活4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5.胰島素抵抗 六、高血壓定義、分類人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無明確分界，因此高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)人為界定的。目前我國采用的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)見下表?，F(xiàn)將高血壓定義為：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓（SBP）140Hg和或舒張壓(DBP)90Hg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)，2級(jí)，和3級(jí)。當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。我國高血壓水平分類為：正常血壓；正常高值；高血壓；單純收縮期高血壓。收縮壓140Hg和舒張壓<90Hg，為單純性收縮期高血壓。

10、血壓的定義和分類類別 收縮壓(Hg) 舒張壓(Hg)正常血壓 <120 和 <80正常高值 120139 和/或 8089高血壓 140 和/或 90 1級(jí)（輕度） 140159 和/或 9099 2級(jí)（中度） 160179 和/或 100109 3級(jí)（重度） 180 和/或 110單純收縮期高血壓 140 和 < 90以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男性、女性任何年齡的成人。七、血壓測量及治療策略1.血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓和觀察血壓療效的主要手段，在臨床和人群防治中采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓三種方法。2.治療策略：對初診高血壓患者進(jìn)行評估后，決定是否是開始用藥；還是考慮用藥

11、；還是繼續(xù)監(jiān)測。八、高血壓預(yù)后及分層高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高的水平有關(guān)，而且與其他心血管危險(xiǎn)因素的存在以及靶器官損害的程度和存在臨床并發(fā)癥情況有關(guān)。因此從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，對高血壓患者做心血管危險(xiǎn)分層。具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級(jí)）、其它心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害以及臨床并發(fā)癥情況，現(xiàn)分為低危、中危、高危、很高危四個(gè)層次。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素其他心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害并發(fā)癥收縮壓、舒張壓水平男性> 55歲女性> 65歲吸煙血脂異常糖尿病早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖(腹圍：男85，女80)缺乏體力活動(dòng)高敏c反應(yīng)蛋白1/dl左心室肥厚 心電

12、圖、x線或超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈壁增厚 頸部動(dòng)脈超聲證實(shí)肌酐升高尿微量蛋白陽性腦血管病心血管病腎血管病糖尿病腎病外周血管病視網(wǎng)膜病變 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓（Hg） 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) SBP 140-159或 160-179 或 180或 DBP 90-99 100-109 110無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素，或靶器官損害，或糖尿病 高危 高危 很高危有并發(fā)癥 很高危 很高危 很高危高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層，有利于確定啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標(biāo)，有利于實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜

13、合管理。九、高血壓患者的主要治療目標(biāo)最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素，亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。十、血壓控制的目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）至少降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病、或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者，治療更宜個(gè)體化，一般將血壓降至130/80mmHg以下。老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90 mmHg但不低于6570 mmHg，舒

14、張壓過低可能會(huì)抵消收縮壓下降得到的益處。十一、降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍在140/90mmHg時(shí)，可開始降壓藥物治療。 十二、降壓達(dá)標(biāo)的方式及時(shí)將血壓達(dá)到目標(biāo)水平，并非越快越好，應(yīng)根據(jù)情況在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕的、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快點(diǎn)，但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。一般情況下可使患者在治療后36個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)。十三、高血壓的治療（一）治療原則 1.需綜合干預(yù)。多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)

15、同控制。2.抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終身堅(jiān)持治療。3.定期測量血壓，規(guī)范治療，提高治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持長期、平穩(wěn)、有效地控制血壓。（二）治療措施分非藥物（即生活方式干預(yù)）和藥物治療兩大類 1.非藥物治療是藥物治療的基礎(chǔ)，主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。2.高血壓藥物治療的基本原則長效化長期治療：藥物要24h有效，需長期乃至終身治療。聯(lián)合治療：很多高血壓病人存在著多種致病因素，往往需要兩種或兩種以上的藥物治療。個(gè)體化：

16、選擇個(gè)人適合的藥物，從小劑量開始。規(guī)范化：開始降壓要緩和，使血壓逐漸降到預(yù)期水平，穩(wěn)定一段時(shí)間，逐漸減量到最小有效量。切勿常換藥停藥，防止加重靶器官的損害。3.高血壓病的治療藥物鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑（CCB）降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性，使血管擴(kuò)張，血壓下降。它還有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整、抗動(dòng)脈硬化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。降壓起效迅速，降壓療效與降壓幅度較強(qiáng)，療效的個(gè)體差異性小，劑量與療效呈正相關(guān)。對血脂、血糖代謝無明顯影響。服藥依從性好。根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同亞單

17、位，將鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。非二氫吡啶類包括維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用的持續(xù)時(shí)間又可分為短效和長效。長效鈣拮抗劑包括長半衰期藥物如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋制劑如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。鈣拮抗劑適用于：多種類型的高血壓患者；尤其是對老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管疾病者，對合并糖耐量異常或腎臟損害者也有較好的療效。常用藥物：短效制劑易致血壓波動(dòng)大，引起心臟血管損害，不宜多用于高血壓病人。長效制劑及藥物的控釋劑或緩釋劑，作用

18、持久，控制24h血壓，尤其是夜間血壓和晨峰血壓，能有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，故為首選用藥，如硝苯地平控釋劑，30mg，1次/d、氨氯地平510mg，1次/d等。副作用：二氫吡啶類有：心動(dòng)過速、心悸、頭痛、面色潮紅、下肢水腫、牙齦增生和便秘等。對有心衰和心動(dòng)過速的患者慎用。非二氫吡啶類有：心率減慢、抑制心臟收縮力和延緩傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)有牙齦增生，故度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能低下和心衰患者禁用。使用前應(yīng)詢問病史、查心電圖。聯(lián)合用藥：鈣拮抗劑+利尿劑，鈣拮抗劑+受體阻滯劑，鈣拮抗劑+ACEI或ARB。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降壓作用主要通過抑制周圍和組織的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素

19、II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶減少了緩激肽的降解。從而阻斷了腎素血管緊張素系統(tǒng)，產(chǎn)生降壓作用。另外ACEI還具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用。常用藥物有：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。降壓起效較緩慢，逐漸增強(qiáng)，3-4周達(dá)最大作用。適用于：中度和嚴(yán)重高血壓病人，尤其適用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)：不影響中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能，故對運(yùn)動(dòng)、出血、麻醉的反應(yīng)正常，也不影響性功能。不出現(xiàn)心動(dòng)過速。對糖脂代謝無不良影響，可改善胰島素抵抗。保護(hù)受損的心腦腎功能

20、。ACEI單用降壓作用明確，限鹽或加用利尿劑可增加其降壓效應(yīng)，且起效更為迅速。常用藥物：短效劑卡托普利12.550mg，23次/d；中效劑依那普利10mg，2次/d；長效制劑有賴諾普利10mg、西拉普利2.5mg、雷米普利2.5mg、培哚普利4mg等，均1次/d。禁忌癥：妊娠婦女、高血鉀癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐>3mg/dl時(shí)使用謹(jǐn)慎。副作用：刺激性干咳，血管性水腫、皮疹、味覺障礙等。聯(lián)合用藥：ACEI+利尿劑，ACEI+二氫吡啶類鈣拮抗劑。血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)該藥直接阻滯組織的血管緊張素II受體AT1亞型，能充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用

21、而達(dá)到降壓作用，雖然起效緩慢，但持久平穩(wěn)，一般在68周才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上。低鹽飲食或聯(lián)合利尿劑能明顯增強(qiáng)療效。多數(shù)藥隨劑量加大降壓增強(qiáng)，治療劑量窗較寬。常用藥物多為24h長效制劑如：氯沙坦25mg100mg/d、纈沙坦80160mg/d、厄貝沙坦150300mg/d、替米沙坦2080mg/d、坎地沙坦432mg/d、奧美沙坦2040mg/d等。ARB適應(yīng)證與ACEI相同。尤其適于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。突出優(yōu)點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，常作為ACEI不良反應(yīng)

22、的替代藥，故治療依從性高。偶見腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀。禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，妊娠婦女，高鉀血癥者。聯(lián)合用藥：ARB+二氫吡啶類鈣拮抗劑，ARB+利尿劑利尿劑利尿劑主要是通過利鈉排水，降低高血容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用，即抑制腎小管對鈉吸收，減少細(xì)胞外液容量；同時(shí)能夠降低動(dòng)脈平滑肌胞漿內(nèi)鈣濃度，使平滑肌松弛，降低外周血管阻力，從而達(dá)到降壓效果。利尿劑能增強(qiáng)其他降壓藥物（尤其是ACEI或ARB類）的療效。降壓起效平穩(wěn)、緩慢，作用持久，服藥23周后作用達(dá)高峰。可影響血脂、血糖、血尿酸代謝。利尿劑主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑等幾類，控制血壓常用的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑

23、，如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺。利尿劑適應(yīng)于輕、中度12級(jí)高血壓病人，尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭者、以及更年期女性。也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。經(jīng)常使用的藥物：速效類：呋塞米20mg，12次/d，主要用于腎功能不全、高血壓伴心衰者。低效類：安體舒通20mg，12次/d、氨苯蝶啶50mg，2次/d、阿米洛利10mg/d，高鉀血癥及腎功能不全者禁用保鉀利尿劑，且不宜與ACEI類、ARB類合用。中效類：臨床使用最多，一般選用氫氯噻嗪和氯噻酮；可引起低鉀，長期應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測血鉀。長效類：吲達(dá)帕胺是具鈣拮抗作用的利尿劑，一般2.5mg，1次/d，低鉀血癥、磺胺類過敏者

24、、嚴(yán)重肝、腎功能不全禁用。利尿劑的副作用主要是：低血鉀：可與保鉀利尿劑合用，或適量補(bǔ)鉀，13g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如奶魚禽肉、果蔬、全谷、酵母等。高血糖：空腹血糖升高，糖耐量下降并增加高血壓患者的胰島素抵抗，糖尿病病人慎用。高血脂：甘油三酯、膽固醇升高，高脂血癥者最好不用。高尿酸血癥：高尿酸血癥或痛風(fēng)者不宜服用。聯(lián)合用藥：利尿劑+受體阻斷劑(不推薦用于代謝綜合征和易患糖尿病者，下同)，利尿劑+鈣拮抗劑，非保鉀利尿劑+ACEI或ARB,保鉀利尿劑+噻嗪類利尿劑。受體阻滯劑主要通過抑制中樞和周圍組織的RAAS，以及血液動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制而起降壓作用，降壓起效快、作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間各有差異。該類藥

25、物不僅能降低安靜狀態(tài)下的血壓，也能有效抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的血壓。對舒張壓降低比收縮壓更明顯。適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者、或合并心絞痛、慢性心衰的患者、及高動(dòng)力狀態(tài)和交感神經(jīng)活性增高的患者。對老年高血壓療效相對較差。此類藥有選擇性（1）、非選擇性（1與為2）和兼有受體阻滯三類。為了安全有效的使用，盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、對1受體選擇性高、或兼有受體阻斷作用的阻滯劑，從小劑量開始，以減少長期用藥的不良反應(yīng)。常用藥物：美托洛爾25mg， 2次/d；比索洛爾510mg，1次/d；卡維洛爾12.525mg， 1次/d；阿替洛爾50100mg，1次/d等。常見副作

26、用：心動(dòng)過緩、疲勞、肢體發(fā)冷。其他尚有：激動(dòng)不安、誘發(fā)支氣管哮喘、胃腸不適、影響糖脂代謝、心力衰竭加重、肌肉痙攣、陽痿及性功能減退、長期用藥突然停藥有反跳現(xiàn)象等。禁忌癥：哮喘及高度心臟傳導(dǎo)阻滯者、急性心衰、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者。慎用：慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者。聯(lián)合用藥：阻滯劑+利尿劑，阻滯劑+長效二氫吡啶類鈣拮抗劑，阻滯劑+受體阻滯劑。1受體阻斷劑不作為一般高血壓的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，或難治性高血壓患者。常用藥物：哌唑嗪0.51mg/次，23次/d，兩周后漸加量、特拉唑嗪1mg/次，1次/d，可加至220mg/d、多沙唑嗪116mg/次/d

27、，維持量24mg/d。副作用：體位性低血壓、頭暈、心悸；少見頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等。體位性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用。因副作用較多，不主張單獨(dú)使用。但在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)仍在使用。其他降壓藥物除上述六類降壓藥物外，以往臨床應(yīng)用的某些降壓藥物如中樞降壓藥物利血平、甲基多巴、可樂定；直接血管擴(kuò)張劑如肼屈嗪，由于各種原因已較少單獨(dú)使用。而腎素抑制劑阿利吉侖在我國尚未上市。目前，固定配比復(fù)方制劑是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物，我國傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等，雖然組成成分的合理性有爭議，但在基層中仍在廣泛使用。中藥牛黃降壓丸、復(fù)方

28、羅布麻、腦立清、杜仲平壓片等仍有一定人群使用。新型的固定配方復(fù)方制劑一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服一次，每次一片，服用方便，依從性明顯提高。如氯沙坦鉀/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達(dá)帕胺、氨氯地平/纈沙坦、氨氯地平/貝那普利、尼群地平/阿替洛爾等。現(xiàn)廣泛使用。降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復(fù)方制劑：如依那普利/葉酸片、氨氯地平/阿托伐他汀片，需掌握好適應(yīng)癥。十四、高血壓的預(yù)防我國高血壓的干預(yù)措施主要是進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。（一）一級(jí)預(yù)防即消除高血壓病的病因或易患因素健康的生活方式能使高血壓病發(fā)病率下降，在任何時(shí)候，對任何高血壓患者（包括正常值血壓）都是有

29、效的，除降低血壓外，還可控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。主要措施包括：1.合理膳食、限鹽少脂：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，每人每日食鹽攝入應(yīng)少于6克。減少味精、醬油等含鈉調(diào)味品的使用，少食咸菜、火腿、香腸等含鈉較高的食物。增加水果、蔬菜的攝入量?？傊究偀崃康?0%，飽和脂肪10%，每日食油2030克，少吃糖類和甜食。2.控制體重 ：減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)。對于超重和肥胖的人應(yīng)控制體重和減重，體重控制目標(biāo)為保持BMI24Kg/；一般男性腰圍85，女性腰圍80。3.戒煙限酒：不吸煙；不提倡飲酒；如飲酒，男性每日酒精攝入量不超過25克

30、，即白酒2550ml ,或葡萄酒100150ml，或啤酒250500ml；女性則減半。孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及腦血管病患者應(yīng)戒酒。4.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：一般的體力活動(dòng)可增加能量消耗，對健康有益。定期的體育鍛煉可降低血壓，改善糖代謝等。鍛煉的頻率和強(qiáng)度可參照“1、3、5、7方案”，即每天至少活動(dòng)一次，每次保持30分鐘，每周至少活動(dòng)5天，活動(dòng)后心率不超過170-年齡（歲）。5.減輕精神壓力，保持心理平衡：保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力，提倡選擇適合個(gè)體的文體活動(dòng)，改善人際關(guān)系，糾正和治療病理心態(tài)。6.加強(qiáng)健康教育，提高遵醫(yī)行為。（二）二級(jí)預(yù)防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療我國衛(wèi)生部在全國慢性病預(yù)

31、防控制工作規(guī)范中要求，到醫(yī)院首診的35歲以上患者均需測量血壓，可以發(fā)現(xiàn)早期高血壓患者。將預(yù)防關(guān)口前移，對發(fā)現(xiàn)的兒童和青少年高血壓者更要積極控制治療，減少發(fā)展成為成人高血壓。（三）三級(jí)預(yù)防即減少病殘或死亡，促使其恢復(fù)自理能力，主要以臨床治療為主，針對高血壓患者采取住院和門診相結(jié)合即是對已并發(fā)心、腦血管疾病的高血壓病人的并發(fā)癥的預(yù)防。對重度高血壓病人進(jìn)行搶救，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，提高生活質(zhì)量。第二部分 病案分析一、案例1于某，男性，37歲，自覺間斷頭暈一周。該患者于一周前，自覺過勞后間斷有頭暈、周身無力，休息后略有緩解，但癥狀未徹底消失，于家中多次自測血壓為145135/9585 mmHg，為明確診

32、斷及治療來診。病中無頭痛，惡心、嘔吐及肢體功能障礙，無心悸、氣短，無少尿、腹脹及雙下肢水腫。病后飲食好，睡眠欠佳。既往無腎臟病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。平素少量飲酒，不規(guī)律。吸煙15年，平均每日一包。喜歡食肉類食物。其母為高血壓、冠心病患者。查體：T：36.5 P：80次/分 R：16次/分 BP：140/90mmHg，發(fā)育正常，體型肥胖，表情自然，意識(shí)清晰，皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無發(fā)紺。頸強(qiáng)（-），雙肺音清，心界不大，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)回報(bào)正常，肝腎功、血尿酸正常，血脂四項(xiàng)中，膽固醇：6

33、.5 mmol/L余正常，心電圖、心臟彩超回報(bào)正常。診斷考慮：高血壓1級(jí)（中危組）高膽固醇血癥治療方案：1.生活方式改善：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、低脂少鹽飲食，每日食鹽6g，控制體重，戒煙限酒。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，以上措施一月無效可考慮用藥。3.可選擇的藥物：（鈣拮抗劑）硝苯地平緩釋片1020mg/日，每日12次。或（ACEI類）卡托普利12.525mg/次，每日23次。4.進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。二、案例2李某，女，66歲，陣發(fā)性頭暈20余年，伴胸悶、氣短8年，加重半月。患者于20余年前，無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭脹，時(shí)有頭痛，當(dāng)時(shí)曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓最高時(shí)達(dá)180/110 mmHg，診斷為“高血壓病”，經(jīng)常服

34、用“復(fù)方降壓片”，血壓控制不甚理想，波動(dòng)在160140/10095 mmHg。于8年前又出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)持續(xù)疼痛不緩解，立即去醫(yī)院就診，診斷為“冠心病、心肌梗塞”，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院，平時(shí)服用擴(kuò)冠、降壓藥物維持，具體藥名不詳。近半月以上癥狀加重再次入院，病中無惡心、嘔吐，無心悸、呼吸困難、無咳嗽、氣急，無腹脹，雙下肢稍浮腫，夜間可平臥休息。病后尿量一般，飲食、睡眠欠佳。否認(rèn)糖尿病、腎臟疾病史，無煙、酒嗜好，無手術(shù)、過敏史，父母均有高血壓。查體：T：36.6 P：86次/分 R：16次/分 BP：170/100mmHg，發(fā)育正常，體型稍胖，表情自然，意識(shí)清晰，皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)

35、未觸及，口唇無發(fā)紺，頸強(qiáng)（-），雙肺音清，心界向左擴(kuò)大，心率86次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖部可聞及2/6收縮期雜音，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。常規(guī)檢查：血尿常規(guī)正常，血總膽固醇：6.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：3.6mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L。血糖、肝腎功、尿酸正常。心電圖：竇性心律，電軸不偏，v1v3呈QS型，、AVF,v1v5 ST段下移0.1mv，T波倒置，左室肥厚勞損。心臟彩超提示，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，左室大，二尖瓣返流。初步診斷：高血壓3級(jí)（很高危組）冠心病陳舊性前間壁心肌梗塞心功能級(jí)高血脂癥治療方案：1.適量運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合、低鹽低脂飲食、減重

36、。2.定期查血壓、心電、血脂等項(xiàng)目。3.降壓、擴(kuò)冠、維持心功能、促心肌代謝、降脂、抗血小板聚集、對癥。降壓藥可選擇（ACEI類）卡托普利25mg50mg /次，每日3次，吲達(dá)帕胺2.5mg /次，每日一次，（受體阻滯劑）酒石酸美托洛爾12.550mg/次，每日2次?；颍ˋRB類）氯沙坦鉀片50100 mg /次，每日一次，雙氫克尿噻12.525mg /次，每日12次。酒石酸美托洛爾12.550mg/次，每日2次?；蚶i沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪+受體阻滯劑。4.囑病人堅(jiān)持長期服藥，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下為宜。三、案例3張某，男性，60歲，口渴、多飲、多尿、消瘦十余年伴頭

37、暈、頭脹三年，加重三天住院?；颊哂谑嗄昵盁o誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、消瘦等癥，曾在醫(yī)院檢查診斷為“2型糖尿病”，予以控制飲食，口服降糖藥維持，監(jiān)測空腹血糖在6.07.6之間，癥狀逐漸減輕消失，近三年自覺時(shí)有頭暈、頭脹、眼花，去醫(yī)院檢查，多次測血壓在150/90 mmHg左右，診斷為“高血壓病 ”，自認(rèn)為血壓不是太高，故未系統(tǒng)服用降壓藥物，有癥狀時(shí)偶爾服用“拜新同”一片，癥狀消失后停用，此次三日前，因勞累頭暈、頭脹加重，來門診就診。病后飲食、睡眠欠佳，二便如常。有吸煙史。不飲酒。查體：P：80次/分 BP：165/95 mmHg，一般狀態(tài)可，體型適中，心肺聽診正常，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，無

38、雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無異常。體檢：血尿常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、眼底、肝腎功、血脂等。初步診斷：2型糖尿病高血壓2級(jí)（高危組）治療方案：1.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測血糖，低脂少鹽、戒煙。2.進(jìn)一步完善有關(guān)檢查。3.服用降糖、降壓藥物：二甲雙胍 0.5/次 每日3次口服。（ACEI類）卡托普利2550 mg/次，每日三次?；颍ˋRB類）貝那普利1020 mg/次，每日一次，或硝苯地平控釋片3060 mg/次，每日一次。4.堅(jiān)持血壓、血糖達(dá)標(biāo)。四、案例4顧某，男性，65歲，間斷頭暈8年，伴勞累后心悸、氣促10日來診。既往明確高血壓診斷，平素血壓用降壓藥物控制在正常范圍內(nèi)，近10日，因勞累及休息不好，自覺頭暈、乏力加重，且伴有心悸、氣促，平臥后感憋氣，喜高枕臥位，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，因覺病情加重，故來我院門診。自述無煙酒嗜好，無糖尿病、腎病史，曾多次體檢血糖 、血脂