十三項核心制度

1、(1) 首診醫(yī)師負責制度。(2) 三級醫(yī)師查房制度。(3) 疑難病例討論制度。會診制度。(5) 急危重患者搶救制度。(6) 手術分級分類管理制度。(7) 術前討論制度。(8) 死亡病例討論制度。(9) 查對制度。槻家Q(10) 病歷書寫與管理制度。(11) 值班與交接班制度。(12)分級護理制度。(13)新技術和新項目準入制度。(14) 危急值報告制度。(15) 抗菌藥物分級管理制度。(16) 手術安全核查制度。(17) 臨床用血審核制度。(18) 信息安全管理制度一、首診負責制度(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

2、(二卜首診醫(yī)師必須詳細詢問病史， 進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理， 并認真 記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。(三卜首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待 清楚，并認真做好交接班記錄。(四) 、對中國、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患 者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。(

3、五) 、首診醫(yī)師在處理患者，特別是中國、危、重患者時，有組織相關人員會診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或 拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度（一）、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師卜主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二卜主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任 醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周貳次;主治醫(yī)師查房每日依次。住院醫(yī)師對所管患者實行 貳四小時負責制，實行早晚查房。（三卜對中國危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四卜對新入院患

4、者，住院醫(yī)師應在入院吧小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在四吧小時 內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在漆貳小時內(nèi)查看患者并對患 者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提 出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明 確的指示。（六卜查房內(nèi)容：一、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視中國危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患 者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意 見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給

5、予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑 ；詢問、檢查 患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。貳、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、中國危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾 聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見 ；核 查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。三、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊?的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量; 聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病

6、例討論制度（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織 會診討論。（二卜會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討 論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三卜主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準 備。（四卜主管醫(yī)師應作好書面記錄， 并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參 加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度（一）、醫(yī)療會診包括：中國診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 （二卜中國診

7、會診可以中國或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后， 應在依5分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間 （具體到分鐘）。（三卜科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次， 全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危 重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會 診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診 治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的 業(yè)務水平。（四卜科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍， 需要其他?？茀f(xié)助診療者， 需行科間 會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請

8、科室。應邀科室應在貳四小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應 在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五卜全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī) 療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘 要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。 會診時由醫(yī) 政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診 意見摘要記入

9、病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行貳次，由醫(yī)政（務） 科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。（六卜院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部四貳號令）有關規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應中國預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范， 并建立定期培訓考核制度。（二卜對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責， 非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，

10、重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。（三）、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬 （或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時） 或書面告知病危并簽字。（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、 準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī) 囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后陸小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（五卜搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。中國救用品必須實行“五定”，即 定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術

11、分級管理制度（一）、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：一、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。貳、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；三、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；四、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二卜手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1住院醫(yī)師2主治醫(yī)師3副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師三年 以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師三年以上。4、主任醫(yī)

12、師（三）、各級醫(yī)師手術范圍一、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。貳、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。三、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐 步開展一類手術。四、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一 類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。五、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或 重大探索性科研項目手術。（四）、術審批權(quán)限依、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。貳、特殊手術：凡屬下列之一的

13、可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng) 科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在中 國診或緊中國情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶 救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術 ；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等 ； （7）外院醫(yī)師來院參 加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。七、術前討論制度（一）、對重大、疑難、

14、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二卜 術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護 士必須參加。（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可 能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院 主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者 思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四） 、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前貳-三天邀 請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。八、查對制度一、臨床科室

15、1、 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、 劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求， 不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給 藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫 ；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。二、手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及 手術

16、部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗 結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符 ；查對標簽（藥袋）與處 方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法 及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 "雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血

17、時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié) 果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、

18、部位、目的。2、治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 ）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有

19、一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院 醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任 醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行貳四小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情 況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于中國、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將中國、危、重 患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字， 并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好中國、 危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到

20、困難或疑 問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解 決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時， 主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班 或醫(yī)政（務）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要 處理的情況時應立即前往診治。如有中國診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向 值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請 求中國時應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，中國診手術除外， 但在病區(qū)有中國診處理事項時，應由備

21、班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。三、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證， 提出意見，報主管院長批準后方可開 展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控， 及時組 織會診和學術討論，解決實施過程中

22、發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務）科提交總結(jié) 報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面 開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展 的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十一、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期 開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師卜科護士長組成。負責本科室或本

23、病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案 等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行 量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次 全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)貳00貳依90號）、醫(yī) 療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)貳00貳依9三號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理 的各項要求

24、，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重 要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如 第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在吧小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記 錄和處理醫(yī)囑。中國診患者應在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記 錄原則上應在貳小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在

25、搶救 結(jié)束后陸小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、 新入院患者，四吧小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應 有貳次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少依次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具 體到分鐘。對病重患者，至少貳天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少三天記 錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為 診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相

26、關科室醫(yī)師 會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在三天內(nèi)歸檔， 特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間 不超過依周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護 送或再病案室專人復印。六、依據(jù)省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個人病 歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。十二、病歷書寫規(guī)范1、統(tǒng)一用藍黑墨水，要求內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。2、使用規(guī)范的漢字；數(shù)字用阿拉伯數(shù)字；藥名可用中文、拉丁、英文書寫；度量衡單位 采用國家法定計量單位。3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上 : 上級醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改三處以上需要重新書寫。4、 普通病人貳四小時以內(nèi)完成入院病歷、危重病人陸小時以內(nèi)完成；首次病程記錄 當班完成，中國診手術病人術前完成。5、病程記錄一般依次/貳三天，入院及術后三天至少每天依次， 危