軟組織損傷診斷宋振華

1、第二章 骨科康復(fù)常見疾病的診斷第二節(jié) 軟組織損傷1萬（宋振華）一、急性軟組織損傷急性軟組織損傷是由各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的急挫傷、拉傷、扭傷等。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛、腫脹、青紫瘀斑、肢體活動(dòng)功能障礙，病程一般在3周以內(nèi)。（一）分型通常根據(jù)受傷部位皮膚或粘膜的完整情況來劃分。1.開放性軟組織損傷 指伴有皮膚、粘膜的完整性受到破壞，傷口直接與外界組織損傷，常見的有擦傷、刺切傷和撕裂傷。共同特點(diǎn)是易感染。2.閉合性軟組織損傷 局部皮膚或粘膜完整，無裂口與外界相通，損傷時(shí)的出血集聚在組織內(nèi)。（二）診斷1.癥狀有明顯的外傷史，疼痛劇烈，局部迅速腫脹，肢體隨意活動(dòng)受限。2. 體征

2、傷處壓痛明顯，可出現(xiàn)局部青紫淤血、瘀斑、嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮下血腫，波動(dòng)征陽性；損傷后2周左右，瘀腫大部分消退或轉(zhuǎn)為黃褐色，疼痛逐漸消失，功能恢復(fù)或輕度障礙；少許損傷較重的患者，恢復(fù)期較長，局部仍有腫脹或有硬結(jié)，隱隱作痛，肢體活動(dòng)有不同程度。3. 輔助檢查高頻B超或MRI對軟組織損傷有輔助診斷作用；肌肉損傷血清肌酸激酶及同工酶活性升高；X線檢查主要排除受傷的骨折、脫位及骨病。1、3為確切診斷標(biāo)準(zhǔn)，2為輔助標(biāo)準(zhǔn)。（三）鑒別診斷主要與急性損傷引起的骨折、關(guān)節(jié)脫位相鑒別。1. 癥狀急性損傷引起的骨折、關(guān)節(jié)脫位都有明顯的外傷史，均表現(xiàn)為疼痛、腫脹和功能障礙。骨折因失血多可出現(xiàn)休克，關(guān)節(jié)脫位可見關(guān)節(jié)盂下空虛。

3、2. 體征骨折的專有體征有：畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音和骨擦感；關(guān)節(jié)脫位的專有體征有：關(guān)節(jié)畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂下空虛。3. 輔助檢查X線檢查可以發(fā)現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位，是特征性檢查。三者可以通過體征、輔助檢查相鑒別。2、 肌肉損傷 肌肉由肌膜、肌間隔、神經(jīng)、動(dòng)靜脈血管、肌纖維等構(gòu)成。肌肉損傷是指肌肉主動(dòng)強(qiáng)烈的收縮或被動(dòng)過度拉長時(shí)所造成的肌肉微細(xì)損傷或部分撕裂或完全撕裂，它有兩種類型，一是由于一次強(qiáng)力牽拉引起的肌肉急性損傷，此類多發(fā)生于跳躍、投 項(xiàng)目；二是持續(xù)過度地使用肌肉引起的慢性損傷，此類多發(fā)生于長跑、競賽項(xiàng)目等。肌肉損傷是一種常見的損傷。以大腿部股四頭肌、腘繩肌損傷多見。（一） 分型1.根據(jù)損傷

4、嚴(yán)重程度 分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔选?.根據(jù)損傷原因 分為肌肉拉傷、肌肉挫傷和延遲性肌肉損傷。（二） 診斷1. 癥狀有明顯外傷史，損傷后表現(xiàn)為疼痛、腫脹，受累肌肉收縮活動(dòng)受限，局部有青紫瘀斑，刺痛和牽拉痛。2. 體征局部腫脹、壓痛、肌肉緊張、活動(dòng)受限；肌肉收縮抗阻力實(shí)驗(yàn)陽性（患者做受傷肌肉的主動(dòng)收縮活動(dòng)，檢查對活動(dòng)施加一定阻力，在對抗過程中出現(xiàn)疼痛的部位，即為肌肉的損傷處）。3. 輔助檢查血清肌酸激酶及同工酶活性升高，血液中C-反應(yīng)蛋白可作為骨骼肌運(yùn)動(dòng)性損傷的標(biāo)志物。高頻B超或MRI對肌肉斷裂程度的判斷有輔助診斷作用，磁共振成像(MRI) T1加權(quán)像(T1WI)與T2加權(quán)像(T2WI)均可以反映

5、肌肉損傷部位、范圍，T1WI上信號(hào)表現(xiàn)為增高，而T2 WI(FS)的變化更能反映肌肉損傷及恢復(fù)情況。根據(jù)外傷史、癥狀、局部壓痛及肌肉收縮抗阻力實(shí)驗(yàn)陽性可診斷為肌肉損傷。（3） 鑒別診斷主要與骨折、韌帶損傷鑒別。1. 癥狀都有明顯的外傷史，表現(xiàn)為疼痛、腫脹和功能障礙。骨折因失血多可出現(xiàn)休克，韌帶損傷疼痛部位在關(guān)節(jié)附近，局部可有青紫瘀斑。2. 體征骨折的專有體征有：畸形、異常活動(dòng)、骨擦音和骨擦感；韌帶損傷體檢時(shí)牽拉韌帶疼痛明顯，關(guān)節(jié)有被拉開的感覺，有明顯松弛感。3. 輔助檢查X線檢查可以發(fā)現(xiàn)骨折的部位和移行方向，MRI和超聲檢查可準(zhǔn)確診斷韌帶損傷并進(jìn)行分級(jí)。三者可以通過體征、輔助檢查相鑒別。3、

6、肌筋膜炎肌筋膜炎又稱肌纖維組織炎、纖維織炎、肌筋膜疼痛綜合癥，主要是肌肉和筋膜無菌性炎癥而產(chǎn)生粘連引起的一系列癥狀。長期不良姿勢下工作的人群，如醫(yī)生、會(huì)計(jì)、作家、老師等，其中又以中年女性多見。以頸肩筋膜炎和腰背肌筋膜炎多見。診斷1.癥狀絕大多數(shù)患者有慢性勞損史（長期、持續(xù)在特殊姿勢下工作），頸、肩、腰部均可被侵犯。有廣泛性，持續(xù)性酸脹痛，晨起較重，下午較輕。有特定的痛點(diǎn)，勞累或天氣變化時(shí)癥狀加重，疼痛傳導(dǎo)不符合神經(jīng)解剖分布，可伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 2.體征按壓時(shí)，有一觸即發(fā)的特點(diǎn)，產(chǎn)生劇烈疼痛，故稱為激痛點(diǎn)；皮下可能觸及條索狀物；局限型患者則常為急性發(fā)病，用力牽伸及過勞能使疼痛加??；可有局部

7、肌肉痙攣；所有患者都有壓痛點(diǎn)，棘突旁、椎旁、斜方肌、豎脊肌局部有壓痛點(diǎn)，這對診斷和治療有重要意義。3. 輔助檢查：X線無診斷意義，但有鑒別價(jià)值。 經(jīng)對激痛點(diǎn)做普魯卡因封閉后，疼痛立即消失，可協(xié)助診斷。（二）鑒別診斷本病需要在排除其他疾患如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病后才能確診。1. 癥狀強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都有家族遺傳史，有明顯晨僵癥狀，但以關(guān)節(jié)受累為主。強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)、頸椎僵硬，活動(dòng)受限；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為四肢小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和畸形。2.體征：有關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)受限。強(qiáng)直性脊柱炎可出現(xiàn)駝背畸形，甚至呼吸受累；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形，并有關(guān)

8、節(jié)外表現(xiàn)如：皮下結(jié)節(jié)、眼部病變、肺部病變、血管炎等3.輔助檢查：二種疾病都有血沉加快，C-反應(yīng)蛋白增高；強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽性，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕因子70%80%陽性；X線檢查可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄、融合，最終出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，強(qiáng)直性脊柱炎患者X線出現(xiàn)典型的“竹節(jié)樣”脊柱。三者可以通過體征、輔助檢查相鑒別。4、 肱二頭肌長頭腱鞘炎肱二頭肌長頭腱鞘炎，是指肱二頭肌長頭腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝處受到損傷而使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的病癥，本病好發(fā)于40歲以上的患者，主要臨床癥狀是肱骨結(jié)節(jié)間溝部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。是常見的肩關(guān)節(jié)疾病。 （一）診斷 1.癥狀本病發(fā)作往往無明顯誘因，主要癥狀是肩部疼痛

9、和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。疼痛主要位于肩關(guān)節(jié)前面，可指向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹；疼痛呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作，夜間加劇，影響睡眠。 2.體征患肢為減輕疼痛保持在下垂、內(nèi)旋位；患者常用手拖住患側(cè)上肢于肘關(guān)節(jié)屈曲位，避免上臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)加劇疼痛；后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)限制，由外旋受限發(fā)展到后伸、內(nèi)收及上舉受限。結(jié)節(jié)間溝及其上方肱二頭肌長頭腱壓痛是本病的主要特征；Yergason征陽性是診斷本病的主要依據(jù)（即抗阻力屈肘及前臂旋后時(shí)，在肱二頭肌長頭腱處出現(xiàn)劇烈疼痛），結(jié)節(jié)間溝與肱二頭肌長頭腱結(jié)合部局麻藥阻滯疼痛消失。3. 輔助檢查肩部X線片常無明顯異常。疑為本病時(shí)肱骨結(jié)節(jié)間溝切線位X線片，部分患者可見結(jié)節(jié)間溝變窄、變淺、溝

10、底或溝邊有骨刺形成。超聲表現(xiàn)有兩種類型：一種是腱鞘局限性增厚，回聲減低，超聲多普勒顯像顯示腱鞘內(nèi)血流信號(hào)增加；另外一種類型是腱鞘回聲不規(guī)則增厚，回聲明顯增高，而超聲多普勒顯像顯示血流信號(hào)未見增多。這兩種腱鞘炎可伴有肱二頭肌長頭腱周圍積液。MRI:非特異性的肱二頭肌腱滑膜囊鞘內(nèi)積液，TiWI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，肌腱內(nèi)部異常信號(hào)和肌腱增厚。 結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長頭腱處有明顯壓痛，葉加森征陽性可以診斷此病。（二）鑒別診斷主要與肩袖損傷和神經(jīng)根型頸椎病鑒別。1. 癥狀肩袖損傷典型表現(xiàn)主要為兩個(gè)方面：肩關(guān)節(jié)疼痛和無力，外傷后突然出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上方或后方劇烈疼痛；神經(jīng)根型頸椎病典型癥狀為上肢放射性

11、疼痛、麻木，可伴有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。2. 體征肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)無力（最常見表現(xiàn)為上舉受限和內(nèi)旋受限，而出現(xiàn)外旋異常增大往往提示存在肩胛下肌的全層撕裂），被動(dòng)活動(dòng)范圍通常無明顯受限；神經(jīng)根型頸椎病有頸椎活動(dòng)受限，頸肩部壓痛，臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)和椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)陽性。3. 輔助檢查肩袖損傷患者M(jìn)RI檢查出現(xiàn)肩袖撕裂陽性表現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡檢查可以作為確診依據(jù)；神經(jīng)根型頸椎病X線可以見到頸椎生理曲度異常，椎間孔狹窄及骨質(zhì)增生，CT可以顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔前后徑狹窄，MRI可了解椎間盤和髓核突出情況。三者可以通過體征、輔助檢查相鑒別。5、 肩袖損傷肩袖損傷是指肩袖肌腱的撕裂，主要是由于肩關(guān)節(jié)的長期

12、反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的活動(dòng)，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨頭與肩峰或喙突的不斷擠壓、摩擦和牽扯所致，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。（1） 分型1.一級(jí)撕裂 撕裂的寬度小于肌腱1/4，厚度小于3mm。2.二級(jí)撕裂 寬度小于肌腱的1/2，厚度36mm。3.三級(jí)撕裂 寬度大于肌腱的1/2，厚度大于36mm。通常將大于5mm的肩袖撕裂稱為巨大肩袖撕裂。(二)診斷1.癥狀主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和無力,外傷后突然出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上方或后發(fā)劇烈疼痛,疼痛癥狀一般在活動(dòng)時(shí)加重（尤其是做過頭動(dòng)作時(shí)），休息時(shí)常減輕。肩袖損傷的病人特征性表現(xiàn)為夜間疼痛，甚至因疼痛無法睡眠。肩關(guān)節(jié)后方的疼痛、斜方肌的疼痛或者沿肘關(guān)節(jié)放

13、射至手指的疼痛需注意鑒別頸椎疾病。2. 體征局部明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)無力，最常見表現(xiàn)為上舉受限和內(nèi)旋受限，而出現(xiàn)外旋異常增大往往提示存在肩胛下肌的全層撕裂,特征性表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)受限而被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯，但肩袖損傷后繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連的病人中，主、被動(dòng)活動(dòng)也可表現(xiàn)為相同程度的受限。程較長的患者可以看到岡上肌或?qū)录∥s。Jobe試驗(yàn)陽性(在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋，抗阻力上舉力弱或疼痛為試驗(yàn)陽性),外旋Lag試驗(yàn)陽性(將患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)體側(cè)外旋至最大角度，如果撤去外力，無法維持此位置而迅速內(nèi)旋則為陽性)。3. 輔助檢查常規(guī)X線片上表現(xiàn)為肱骨頭上移和肱骨大結(jié)節(jié)畸形，而測量肩峰一肱骨頭( A-H)間距是

14、十分重要的；正常A-H間距的范圍為10 - 15 mm，<10 mm為狹窄，<5 mm提示有廣泛的肩袖撕裂。超聲檢查：肌肉內(nèi)的低回聲血腫、強(qiáng)回聲厚壁、“鈴舌”征是肌肉撕裂傷的超聲“三聯(lián)征”，是超聲診斷肌肉撕裂的依據(jù)。MRl檢查：如發(fā)生部分撕裂，在肌腱中可見到水樣信號(hào)，但只是部分肌腱受累。肌腱完全或全層撕裂表現(xiàn)為液體進(jìn)入肌腱裂隙中，伴不同程度的肌腱回縮。診斷肩袖損傷一般通過體檢、輔助檢查即可做出。（4） 鑒別診斷主要與肱二頭肌長頭腱鞘炎和神經(jīng)根型頸椎病鑒別。三者可以通過體征、輔助檢查相鑒別，見本節(jié)肱二頭肌長頭腱鞘炎診斷與鑒別診斷。6、 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎俗稱“網(wǎng)球肘”，是肱骨外

15、上髁部伸肌總腱處的慢性損傷性肌筋膜炎 。本病好發(fā)于肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過多或前臂勞動(dòng)強(qiáng)度大的職業(yè)，如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、乒乓球運(yùn)動(dòng)員、木工、鉗工等。（一）診斷 1. 癥狀緩慢起病，初起時(shí)為勞累后偶感肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸脹不適或疼痛，逐漸加重，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)可誘發(fā)疼痛，疼痛甚至可向上臂及前臂放射，患者常感腕關(guān)節(jié)力弱，影響肢體活動(dòng)，做擰毛巾、掃地、端壺倒水等動(dòng)作時(shí)疼痛加劇，前臂無力，甚至持物落地。2.體征肱骨外上髁部有局限性壓痛點(diǎn)；伸肌腱牽伸實(shí)驗(yàn)或腕伸肌緊張實(shí)驗(yàn)陽性。伸肌腱牽伸實(shí)驗(yàn)：讓患者屈肘屈腕，前臂旋前，檢查者一手握住患者肘關(guān)節(jié)上方，另一手握住患者腕部，被動(dòng)緩慢伸直肘關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肱骨外上髁處疼痛為陽性。腕伸肌抗阻實(shí)驗(yàn)：

16、讓患者握拳屈腕，檢查者將手壓在患者手背，讓患者做抗阻的伸腕、伸指，出現(xiàn)肱骨外上髁處疼痛為陽性。 3.輔助檢查 （1）X線檢查，多為陰性。 （2）超聲檢查，表現(xiàn)為伸肌總腱附著處局限性或彌漫性腫脹，回聲減低，肌腱內(nèi)的纖維結(jié)構(gòu)模糊，肌腱周圍可伴有少量積液，肌腱邊緣模糊；在慢性病例，肌腱附著處會(huì)有鈣化，肱骨外上髁表面不規(guī)則，彩色多普勒顯像顯示病變區(qū)域血流信號(hào)增強(qiáng)。 （3）MRI檢查，肱骨外上髁附著處的伸肌腱內(nèi)的纖維部分撕裂；T1WI上信號(hào)增高，T2WI上信號(hào)無進(jìn)一步增高，表示肌腱退變（慢性肌腱炎）。與T1WI相比，在T2WI上增加的高信號(hào)提示部分肌腱撕裂或更大的可能為急性肌腱炎。此時(shí)，T2WI上增高的

17、信號(hào)也存在于周圍軟組織，包括肘和外上髁。 根據(jù)患者職業(yè)性勞損病史，肱骨外上髁部有局限性壓痛點(diǎn)，伸肌腱牽伸實(shí)驗(yàn)陽性即可診斷。（二）鑒別診斷主要與橈管綜合征和孟氏骨折鑒別。手工勞動(dòng)者及需反復(fù)用力旋轉(zhuǎn)前臂的運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生橈管綜合征，以優(yōu)勢手常見；孟氏骨折是尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位，多發(fā)生于青壯年及小兒，直接或間接暴力皆可引起。1. 癥狀橈管綜合征發(fā)病前無明顯創(chuàng)傷病史，癥狀逐漸出現(xiàn)，主要的臨床表現(xiàn)是疼痛，疼痛為鈍痛，肘外側(cè)疼，可向近端沿橈神經(jīng)放射，也可向遠(yuǎn)端沿骨間后神經(jīng)放射，上肢活動(dòng)可使癥狀加重，夜間痛比較明顯，嚴(yán)重者常常夜間疼醒，感覺遲鈍和麻木較少見；孟氏骨折外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可

18、見尺骨成角或凹陷畸形。2. 體征橈管綜合征伸指、伸拇肌力減弱常因疼痛所致。晚期亦可發(fā)生肌肉萎縮。橈管壓迫試驗(yàn)陽性（可在距肱骨外上髁約5cm處觸及一可滑動(dòng)的小束，此為骨間后神經(jīng)穿過Frohse弓的部位，輕觸可有壓痛。檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)對比），中指伸指試驗(yàn)陽性（檢查方法：肘部旋前位、前臂完全伸直時(shí)，使患者中指對抗阻力伸指，使橈側(cè)腕短伸肌筋膜繃緊，壓迫骨間后神經(jīng)，橈管區(qū)疼痛者為陽性），局部封閉治療有助于鑒別診斷；孟氏骨折患者肘關(guān)節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭，前臂旋轉(zhuǎn)受限，腫脹嚴(yán)重摸不清者局部壓痛明顯。3. 輔助檢查神經(jīng)電生理檢查對橈管綜合征有診斷意義；孟氏骨折X線片可確定骨折部位及移位情況。三者可

19、以通過體征、輔助檢查相鑒別。7、 腕管綜合征腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合癥，是指正中神經(jīng)在腕部受壓面造成的手部橈側(cè)3指半疼痛、麻木及進(jìn)行性的大魚際肌萎縮。好發(fā)于3050歲年齡段的辦公室人員，是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種。（一）診斷 1.癥狀（1）疼痛：初期表現(xiàn)為腕部不適或急性損傷引起的疼痛、隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)第13指及大魚際區(qū)疼痛明顯，屈腕，勞累或夜間加重，甩手或搓手等或活動(dòng)后減輕，疼痛可向前臂、肘部甚至肩部放射。 （2）感覺異常：掌面橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、蟻行感或刺痛。 （3）運(yùn)動(dòng)障礙：癥狀進(jìn)一步加重時(shí)，可出現(xiàn)手指捏、握無力，精細(xì)動(dòng)作受限，如手拿硬幣、系紐扣困難；病變嚴(yán)重者可發(fā)生大魚際

20、肌萎縮。 （4）營養(yǎng)障礙：手部皮膚發(fā)涼、發(fā)紺。 2.體征 （1）叩擊試驗(yàn)：用手指叩擊腕部掌側(cè)正中，患者出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)的觸電樣串麻木感或刺痛。 （2）壓脈帶實(shí)驗(yàn)： 將血壓計(jì)的氣囊?guī)Юp束在上臂，充氣，使壓力保持在收縮壓和舒張壓之間，患手充血，持續(xù)分鐘，患手麻、漲、刺痛加重。 （3）腕掌屈實(shí)驗(yàn)：雙手背緊貼，手指下垂，前臂于胸前呈一直線，如在1分鐘內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半手指麻痛為陽性。（4）腕背伸試驗(yàn)：雙手伸指掌側(cè)合攏，前臂于胸前呈直線，如在分鐘內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半手指麻痛為強(qiáng)陽性，3分鐘內(nèi)麻痛為陽性。3.輔助檢查（1）X線檢查：可顯示腕骨增生、脫位或骨折等，及腕橫韌帶的鈣化。（2）超聲檢查：超聲診斷腕管綜合征時(shí)，

21、可根據(jù)三聯(lián)征診斷，即遠(yuǎn)端腕管內(nèi)的正中神經(jīng)變扁；橈骨遠(yuǎn)端處的正中神經(jīng)可顯示增粗或近端腕管內(nèi)的正中神經(jīng)增粗；腕橫韌帶向掌側(cè)隆起。超聲可探測到引起正中神經(jīng)卡壓的多種疾病，包括先天性因素、后天性因素和先天性異常（如示指屈肌異常等）；后天性因素導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多的疾病，如腕管內(nèi)屈肌腱腱鞘炎、腱鞘囊腫等。（3）肌電圖檢查：正中神經(jīng)腕管以下支配肌針極肌電圖見失神經(jīng)支配電位，而其他神經(jīng)支配的肌肉不受累及。（4）MRI檢查：正中神經(jīng)擴(kuò)大，在豆?fàn)罟瞧匠蔜2高信號(hào)，在鉤狀骨平面正中神經(jīng)受壓并有不同程度的積液和屈肌支持帶呈弓形。正中神經(jīng)T2高信號(hào)水中，或相反的正中神經(jīng)低信號(hào)纖維化，有不同程度的積液或呈弓形的屈肌支持帶

22、。大魚際萎縮。根據(jù)有橈側(cè)3個(gè)半手指疼痛、麻木或感覺減退和大魚際肌萎縮三大癥狀中的一個(gè)或兩個(gè)癥狀。根據(jù)正中神經(jīng)壓迫癥狀、體征及肌電圖檢查可以確診。（二）鑒別診斷主要與胸廓出口綜合征和旋前圓肌綜合征鑒別。胸廓出口綜合征是指鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀；旋前圓肌綜合征由于正中神經(jīng)通過旋前圓肌或指淺屈肌時(shí)神經(jīng)受到卡壓所致。1. 癥狀胸廓出口綜合征神經(jīng)源性癥狀主要由壓迫臂叢神經(jīng)引起，主要癥狀是疼痛和麻木感，癥狀表現(xiàn)為尺側(cè)神經(jīng)支配的前臂和手的內(nèi)側(cè)、第5手指和第4手指的側(cè)面，疼痛發(fā)生在頸肩部，也可累及前臂和手；旋前圓肌綜合征前臂近端疼痛，以旋前圓肌區(qū)疼痛為主，手掌橈側(cè)和橈側(cè)3個(gè)

23、半手指麻木，感覺減退。2. 體征胸廓出口綜合征疼痛和麻木可因過度用力，伴上肢外展和頸部過伸體位時(shí)出現(xiàn)或加重，運(yùn)動(dòng)無力、小魚際肌及掌間肌萎縮約占10%，上肢外展試驗(yàn)陽性（上肢外展90°、135°和180°，手外旋、頸取伸展位，使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點(diǎn)下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動(dòng)脈區(qū)聽到收縮期雜音）；旋前圓肌綜合征旋前圓肌觸痛、發(fā)硬，反復(fù)旋前運(yùn)動(dòng)可使感覺減退加重，抗阻力旋前時(shí)疼痛加劇，手指不靈活，拇、示指捏力減弱，魚際肌有輕度萎縮，正中神經(jīng)激發(fā)試驗(yàn)陽性（屈肘

24、、抗阻力下使前臂做旋前動(dòng)作，肌力減弱者為陽性），指淺屈肌腱弓激發(fā)試驗(yàn)陽性（中指抗阻力屈曲誘發(fā)橈側(cè)3個(gè)半指麻木為陽性），肱二頭肌腱膜激發(fā)試驗(yàn)（前臂屈肘120°，抗阻力旋前，誘發(fā)正中神經(jīng)支配區(qū)感覺變化為陽性）。3.輔助檢查：神經(jīng)電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減少至3265m/s；肌電圖檢查也可出現(xiàn)正中神經(jīng)傳導(dǎo)異常。旋前圓肌綜合征與腕管綜合征的臨床表現(xiàn)相似，二者的主要相同點(diǎn)：腕部和前臂痛；大魚際肌肌力減弱；橈側(cè)3個(gè)半手指麻木或感覺異常。不同點(diǎn)：旋前圓肌綜合征無夜間痛，腕部Tinels征陰性，腕部神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，掌皮支區(qū)感覺減退。三者可以通過根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部和頸椎X線片和神經(jīng)電生理檢查，

25、一般可以明確診斷。8、 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎橈骨莖突狹窄性腱鞘炎又稱de Quervain病，由于拇指或腕部活動(dòng)過多，使拇短伸肌和拇長伸肌肌腱在橈骨莖突部發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)。本病多見于中年以上，女性多余男性，好發(fā)于家庭主婦女和手工操作者（如紡織工人、木工和抄寫員等）、哺乳期及更年期婦女。（一）診斷1.癥狀女性多見，起病緩慢，逐漸加重。常表現(xiàn)為橈骨莖突局限性疼痛，可放射到收，前臂和肘部，活動(dòng)腕部和拇指時(shí)加重。2. 體征橈骨莖突處明顯壓痛，可觸及一硬結(jié)，壓痛明顯：Finkelstcin實(shí)驗(yàn)陽性（即將拇指屈曲內(nèi)收，其余四指握拳壓住拇指并將其包在掌心中，當(dāng)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)向尺側(cè)偏時(shí)，橈骨莖突處疼痛加劇

26、）。3.輔助檢查（1）超聲檢查：橈骨莖突腱鞘增厚，回聲減低，受累肌腱水腫增厚，在橫切面上形態(tài)變圓，可伴有腱鞘積液，在慢性患者，受累肌腱回聲減低，回聲不均。彩色多普勒顯示增厚的腱鞘內(nèi)血流信號(hào)豐富。 （2）MRI檢查：早期拇長展肌和拇短伸肌腱鞘水腫、滲出；T1WI呈低信號(hào)改變，T1WI呈高信號(hào)改變。病情進(jìn)展，肌腱和腱鞘增生、肥厚、腕背部橈骨莖突處骨纖維隧道可呈葫蘆樣大。 根據(jù)患者慢性勞損病史，橈骨莖突局限性疼痛，活動(dòng)腕部和拇指時(shí)加重，F(xiàn)inkelstein實(shí)驗(yàn)陽性可予確診。（二）鑒別診斷主要與拇指腕掌關(guān)節(jié)炎和腕舟骨骨折鑒別。拇指腕掌關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎最常見的發(fā)病部位之一，以中年女性多見；腕舟骨是近排腕

27、骨中最橈側(cè)的一塊，由于其獨(dú)特的解剖形態(tài)和生物力學(xué)特點(diǎn)，使其成為各腕骨中骨折發(fā)病率最高的一個(gè)，大多都是由于患者摔傷或墜落傷時(shí)腕關(guān)節(jié)背伸位支撐所致。1. 癥狀拇指腕掌關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，隨著病變發(fā)展，癥狀逐漸加重；舟骨骨折表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)局部的腫脹，以鼻煙窩部位的腫脹更為明顯，正常情況下，鼻煙窩表現(xiàn)為一個(gè)軟組織凹陷，在外傷后，該軟組織凹陷消失即提示其腫脹，另外，腕關(guān)節(jié)的疼痛（尤其是橈側(cè)疼痛）也是一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)。2. 體征拇指腕掌關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)局部壓痛，骨關(guān)節(jié)膨大、拇指肌力和活動(dòng)范圍均有所減弱，活動(dòng)時(shí)伴有摩擦音，晚期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)嚴(yán)重受限；在臨床工作中，也有部分病人的腫、

28、痛、活動(dòng)受限的表現(xiàn)不太明顯，但體檢時(shí)在鼻煙窩部位的壓痛具有一定的診斷意義，另外，大多數(shù)病人Watson試驗(yàn)陽性（為檢查舟、月骨分離方法，試者一手固定患者前臂下份，另手拇指緊壓舟狀骨結(jié)節(jié)，將腕尺側(cè)屈，并使其向橈側(cè)旋轉(zhuǎn)，使舟骨抗外力向下屈，如舟、月骨有分離，舟骨向背側(cè)半脫位，出現(xiàn)響聲及疼痛）。3. 輔助檢查拇指腕掌關(guān)節(jié)炎X線片的特征性改變?yōu)殛P(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨有硬化和囊性變；舟骨骨折的確診有賴于可靠的影像學(xué)檢查，X線平片是最初的篩查手段，在疑診為舟骨骨折時(shí)，應(yīng)拍攝多體位的X線平片（正位、側(cè)位、斜位、舟骨位等），只要在X線片上明確看到骨皮質(zhì)或骨小梁影中斷，即可確立診斷。如果急性期

29、的X線平片未見骨折影，可進(jìn)一步行CT檢查以確診。三者可以通過體征、輔助檢查相鑒別。9、 梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征系梨狀肌病變或梨狀肌，坐骨神經(jīng)和（或）血管解剖變異，在外傷、勞損。炎癥的作用下，梨狀肌孔狹窄，使通過其間的神經(jīng)血管等受到壓迫、牽拉而產(chǎn)生的一系列癥狀。（一）診斷1.癥狀常發(fā)生于從事體育或重體力活動(dòng)者。表現(xiàn)為臀部疼痛，并向下肢放射；主要沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域在大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射性疼痛，甚至麻木脹痛；疼痛嚴(yán)重者可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”疼痛。 2.體征 （1）患側(cè)臀部梨狀肌部位可觸及條索狀隆起的肌束。條索狀硬結(jié)，鈍厚，僵硬；梨狀肌體表投影區(qū)有明顯壓痛。 （2）梨狀肌緊張實(shí)驗(yàn)：患

30、者仰臥位，將患側(cè)下肢伸直，做內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，在迅速將患側(cè)下肢外展、外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性。 （3）Freiberg氏實(shí)驗(yàn)：俯臥位，讓患者伸髖時(shí)，使其用力被動(dòng)內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，因梨狀肌緊張而壓迫周圍的神經(jīng)（主要是坐骨神經(jīng)）產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛并加劇，即為陽性。 （4）Torile氏實(shí)驗(yàn):患者仰臥位，患肢屈曲，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，使梨狀肌緊張壓迫周圍的神經(jīng)（主要是坐骨神經(jīng)）而產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛并加劇，即為陽性。 （5）直腿抬高實(shí)驗(yàn)：患者仰臥位，直腿抬高60°前，被損傷梨狀肌受牽拉呈緊張狀態(tài)，疼痛明顯，使抬舉受限；當(dāng)超過60°以上，損傷的梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛減輕。 （

31、6）慢性梨狀肌損傷可見臀肌和下肢肌肉萎縮，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足及趾背屈肌力減弱，踝反射減弱或消失。 3.輔助檢查 （1）X線或CT檢查：排除腰部、骨盆疾患，如腰椎間盤突出、骨盆腫瘤等。 （2）超聲檢查：在梨狀肌綜合征診斷中有一定價(jià)值。梨狀肌橫斷徑增大、形態(tài)異常；梨狀肌肌外膜粗糙增厚（3mm）；梨狀肌回聲不均，光點(diǎn)粗糙；梨狀肌下孔狹窄或消失（8mm）；坐骨神經(jīng)變異或顯示不清。上述5條中具有4條者，即可提示為梨狀肌綜合征。 （3）電生理檢查：患側(cè)下肢處于屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋位置時(shí)，有時(shí)可測出H反射延遲，坐骨神經(jīng)支配肌肉可呈纖顫電位或單純相等變化。節(jié)段性軀體感覺誘發(fā)電位可幫助明確卡壓位

32、置。 （4）MRI檢查:梨狀肌可增大，坐骨神經(jīng)增粗和輕度向前移位，周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)可無異常。根據(jù)臀部疼痛癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查可以確診。梨狀肌局麻藥阻滯疼痛減輕或消失可以輔助診斷。（二）鑒別診斷主要與臀上皮神經(jīng)炎和臀中肌綜合征鑒別。臀上皮神經(jīng)炎是臨床上常見的疾患，在急性腰臀部疼痛中占40%60%。是由于腰臀部過度用力或姿勢不當(dāng)，慢性勞損等引起臀上皮神經(jīng)局部受壓，而出現(xiàn)患側(cè)腰臀部疼痛；臀中肌綜合征是指在日常生活中如行走、下蹲、彎腰等動(dòng)作或突然改變體位引起臀中肌慢性勞損或急性損傷而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。1. 癥狀臀上皮神經(jīng)炎患者常有勞累史或外傷史，多緩慢發(fā)病，表現(xiàn)為腰臀部酸痛、不適，活動(dòng)及靜止時(shí)

33、都覺疼痛，勞累后加重；常伴有小腿酸麻脹。有些患者疼痛可向大腿外側(cè)擴(kuò)散，或伴有肢體發(fā)麻、發(fā)涼或蟻?zhàn)吒?；臀中肌綜合征主要癥狀為患者腰臀部彌漫性疼痛，急性期疼痛較劇烈，呈刺痛或撕裂樣疼痛，可向大腿后外側(cè)放射，但不超過膝關(guān)節(jié)。腰部前屈、旋轉(zhuǎn)及坐起時(shí)均會(huì)加重疼痛?；颊叱ＴV疼痛部位較深，區(qū)域模糊，沒有明顯的分布界限。2. 體征臀上皮神經(jīng)炎患者查體：可發(fā)現(xiàn)臀中肌有壓痛點(diǎn)，可有痛性筋束，壓痛點(diǎn)可為一個(gè)或多個(gè)，可出現(xiàn)在臀中肌前、中、后部；按壓痛點(diǎn)時(shí)可出現(xiàn)局部及大腿外側(cè)放射痛,患側(cè)下肢外展時(shí)，疼痛加重；臀中肌綜合征查體可在髂嵴中點(diǎn)下23cm處有明顯壓痛，按壓時(shí)疼痛可向大腿后外側(cè)放射，但不超過膝關(guān)節(jié)；病程長者，此處

34、可觸及條索樣硬物，壓痛明顯，有麻脹感。3. 輔助檢查臀上皮神經(jīng)炎：腰椎正側(cè)位、骨盆平片和腰椎CT；排除腰椎腫瘤、結(jié)核、腰椎間盤突出癥、骶髂關(guān)節(jié)病變等；超聲檢查：患側(cè)臀中肌較對側(cè)增大、增厚，腫大的臀中肌內(nèi)部呈低回聲，或表現(xiàn)為臀中肌不腫大，但包膜增厚不光滑，內(nèi)部回聲不均勻或呈彌漫性稍強(qiáng)回聲；MRI檢查：臀中肌的肌筋膜炎。附著于髂骨的臀中肌肌筋膜增厚，筋膜信號(hào)增高伴或不伴髂骨骨贅生成。臀中肌肌腱腱膜可見軟組織（筋膜周圍結(jié)構(gòu)）水腫的高信號(hào)影。腰椎影像學(xué)檢查排除其他疾患，局部注射治療后疼痛緩解。臀中肌綜合征的診斷依靠病人主訴腰腿痛的部位在臀部、在臀中肌可找到激痛點(diǎn)、無神經(jīng)根受刺激征體征。三者可以通過體征

35、、輔助檢查相鑒別。10、 髂脛束綜合征髂脛束位于大腿外側(cè)面，為闊筋膜張肌的延續(xù)部分，止于脛骨的外側(cè)髁，髂脛束本身血管很少且無收縮力，但卻有防止髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收的作用。髂脛束摩擦綜合征屬于過度使用，是由于過度摩擦髂脛束和股骨外上髁引起的。過度的摩擦?xí)?dǎo)致髂脛束發(fā)炎，從而引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。（一）診斷1.癥狀最初，在開始跑的12KM表現(xiàn)為一種鈍性疼痛，跑步過程中一直持續(xù)有疼痛感，在停止跑步后疼痛感很快就消失。到后期，出現(xiàn)劇烈尖銳疼痛妨礙跑步，在起伏不平的路面奔跑或進(jìn)行下坡跑步時(shí)疼痛加劇。當(dāng)上下樓梯時(shí)可能會(huì)引起疼痛。主要表現(xiàn)為：（1）股骨頭外上髁或其周圍的疼痛，以刺痛為主；（2）跑步時(shí)疼痛加劇，尤其在

36、下坡時(shí)，因?yàn)橄缕聲r(shí)股四頭肌處于離心收縮狀態(tài)，增加了肌肉負(fù)擔(dān)，膝關(guān)節(jié)附近的筋膜所受的張力也增加；（3）滑囊炎癥嚴(yán)重時(shí)，疼痛甚至?xí)派渲链笸燃靶⊥鹊耐鈧?cè)和發(fā)生彈響。2. 體征膝關(guān)節(jié)屈曲20300或伸直時(shí)疼痛最明顯，髖關(guān)節(jié)外展時(shí)力量降低，Ober,s試驗(yàn)陽性（患者健側(cè)臥位，健側(cè)屈髖屈膝，檢查者一手固定骨盆，一手握患側(cè)踝部，屈髖屈膝達(dá)900，外展大并伸直患膝，大腿不能自然下落，并可在大腿患側(cè)觸及條索狀物或患側(cè)主動(dòng)內(nèi)收，足尖不能觸及床面，即為陽性，提示髂脛束痙攣）。 3.輔助檢查MRI表現(xiàn)為髂脛束位于股骨外髁水平的部分增厚、呈波浪狀或連續(xù)性中斷常伴有脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨和髂脛束附著處水腫，髂脛束與股骨外側(cè)髁側(cè)

37、方近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)之間局限性積液。典型的臨床表現(xiàn)和體征，局部壓痛、腫脹、Ober,s試驗(yàn)陽性髂脛束綜合征診斷即可成立。（二）鑒別診斷主要與股外側(cè)皮神經(jīng)炎和髖關(guān)節(jié)滑囊炎鑒別。股外側(cè)皮神經(jīng)炎又稱感覺異常性股痛、Bernhardt病、Roth病，是臨床最常見的皮神經(jīng)炎，為一種股外側(cè)皮膚感覺異常的疾病。股外側(cè)皮神經(jīng)系純感覺神經(jīng)，發(fā)自腰叢，由L2、L3神經(jīng)根前支組成，在該神經(jīng)行程中，如果由于受壓、外傷等某種原因影響到股外側(cè)皮神經(jīng)時(shí)，即可能發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)炎；髖關(guān)節(jié)滑囊位于髖關(guān)節(jié)肌腱和關(guān)節(jié)周圍，內(nèi)含有少量滑液，主要起減小摩擦，緩沖震蕩的作用?；野l(fā)炎時(shí)滑液明顯增多，多數(shù)為非細(xì)菌性炎癥。1. 癥狀股外側(cè)皮神經(jīng)炎多

38、見于2050歲較肥胖的男性，多為一側(cè)受累，表現(xiàn)為股前外側(cè)下2/3區(qū)感覺異常，如麻木、蟻行感、刺痛、燒灼感、發(fā)涼及沉重感等，以麻木最多見。體力勞動(dòng)、站立過久時(shí)可加劇，休息后癥狀可緩解；髖關(guān)節(jié)滑囊炎表現(xiàn)為急性損傷后立即出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、跛行等癥較容易發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛部位可位于髖關(guān)節(jié)外側(cè)、臀部或腹股溝處，行走或上樓時(shí)更明顯，但不少患者在傷后僅感患肢不適，行走如常，23天或更長時(shí)間后才感患肢酸痛，行走不利，并逐漸發(fā)展為患肢不能站立、行走、跛行。2. 體征股外側(cè)皮神經(jīng)炎查體可有程度不等的淺感覺減退或缺失，主要是痛覺與溫度覺減退而壓覺存在。少數(shù)患者可有色素減退或沉著。有些患者皮膚可呈輕度菲薄，

39、部分患者腹股溝外側(cè)壓痛，無肌無力和肌萎縮等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累癥狀；髖關(guān)節(jié)滑囊炎體檢髖關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，屈髖時(shí)有響聲，并出現(xiàn)患肢延長0.53cm，有時(shí)可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹，此后因髖關(guān)節(jié)一直不是很痛或疼痛減輕，患者就一直跛行立走，或堅(jiān)持工作勞動(dòng)，這些患者就可出現(xiàn)患肢短縮，此時(shí)或更長時(shí)間，臨床檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬，范圍明顯縮小， 3.輔助檢查股外側(cè)皮神經(jīng)是純感覺神經(jīng)，肌電圖檢查無意義，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定受到部位的限制，診斷主要依據(jù)病史和體格檢查；髖關(guān)節(jié)滑囊炎X攝片可見股骨頭表面粗糙甚則塌陷，與臼之間隙縮窄，CT或MRI成像可見滑液囊有積液,部分有股骨頭壞死的早期變性壞死征象。三者

40、可以通過癥狀、體征相鑒別。11、 膝部滑囊炎膝部滑囊炎是指外傷或慢性刺激引起膝部滑囊滑液增多、腫大引起關(guān)節(jié)周圍滑膜損傷或破裂，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性炎癥反應(yīng)性疾病，可分為急性創(chuàng)傷性滑囊炎和慢性損傷性滑囊炎。好發(fā)于髕上滑囊。臨床上常見的膝部滑囊炎有髕前囊炎、髕下囊炎、鵝足滑囊炎。（一）診斷1.癥狀 急性創(chuàng)傷性滑囊炎臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)損傷或膝關(guān)節(jié)術(shù)后12小時(shí)，出現(xiàn)膝部腫脹、疼痛、活動(dòng)困難；慢性滑膜炎多見于中老年人?；颊吒杏X兩腿沉重，膝關(guān)節(jié)腫脹、下蹲困難，或上下樓梯疼痛，勞累后或遇寒時(shí)加重，休息后和天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)減輕。病程久者，可有股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，活動(dòng)受限。2、 體征 查體局部皮膚溫

41、度高，皮膚腫脹緊張，有壓痛；可觸及囊樣包塊（位置較表淺的滑囊），并有波動(dòng)感，局部穿刺可抽出淡黃色或血性液體。膝部常見的滑囊炎的臨床特點(diǎn)如下：（1）髕上滑囊炎：膝上方可見明顯突出的腫塊，有輕壓痛和明顯波動(dòng)感，浮髕試驗(yàn)陽性；（2）髕下滑囊炎：在髕韌帶處有疼痛與壓痛，膝部不能充分屈伸；髕韌帶旁可觸及波動(dòng)感腫塊，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直時(shí)，此體征更明顯；（3）半膜肌腱滑囊炎：多見于長期下蹲著。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)局部囊性腫塊，局部疼痛和壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。3. 輔助檢查X線片檢查，膝關(guān)節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無明顯異常或骨贅形成，可見關(guān)節(jié)腫脹；高頻超聲檢查，滑囊囊腔擴(kuò)張，液區(qū)充盈范圍擴(kuò)大。關(guān)節(jié)滑膜呈絨毛狀或結(jié)節(jié)狀向囊

42、腔突出，可測量突出團(tuán)塊的最大前后徑；MRI檢查可直接顯示滑囊情況。根據(jù)典型的癥狀、體征可以診斷滑囊炎。（二）鑒別診斷主要與膝關(guān)節(jié)半月板損傷、韌帶損傷和骨性關(guān)節(jié)炎鑒別。1. 癥狀半月板損傷的主要癥狀有膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)積液、膝關(guān)節(jié)屬伸活動(dòng)時(shí)有響聲、有關(guān)節(jié)絞鎖感，甚至有屈伸受限；急性韌帶損傷時(shí)多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)損傷的一般癥狀，如疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、功能受限等。損傷時(shí)有一種撕裂感。疼痛劇烈并迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，功能障礙，晚期患者行走時(shí)膝關(guān)節(jié)松動(dòng)，失去穩(wěn)定；.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為疼痛和發(fā)僵，早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)又加重，休息后癥狀緩解，后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形（

43、X形腿和O形腿），膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。2. 體征半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)間隙處有壓痛點(diǎn)，麥?zhǔn)显囼?yàn)、研磨試驗(yàn)陽性；韌帶受傷后膝關(guān)節(jié)局部腫脹及皮下淤血，有壓痛，前、后交叉韌帶損傷抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均陽性；內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)陽性；骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)間隙壓痛，關(guān)節(jié)腫脹。3. 輔助檢查MRI檢查可顯示半月板、韌帶損傷情況，膝關(guān)節(jié)鏡檢查可以直接觀察半月板、韌帶損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況。目前，關(guān)節(jié)鏡檢查認(rèn)為是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X照片顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間棘變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時(shí)可見

44、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體?？梢酝ㄟ^癥狀、體征、X線、MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查鑒別。十二、膝關(guān)節(jié)半月板損傷膝關(guān)節(jié)最常見的損傷為半月板損傷。半月板是位于脛股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的纖維軟骨，內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，外側(cè)半月板呈“O”形，具有傳到導(dǎo)載荷，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助滑潤關(guān)節(jié)等功能。膝關(guān)節(jié)半月板損傷多是由猛力扭轉(zhuǎn)或伸展而導(dǎo)致撕裂。破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，使關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生機(jī)械障礙，妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，形成“交鎖”?；颊叨鄷?huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的癥狀，而半月板一旦損傷是極不易恢復(fù)的，長久就會(huì)造成肌肉萎縮，隨病癥的加重，患肢就會(huì)疼痛加劇、功能受限、肌肉萎縮等癥狀出現(xiàn)，甚至喪失功能。 （1） 分型1. 根

45、據(jù)半月板的解剖特點(diǎn)，分為前角、體部及后角損傷；中央?yún)^(qū)、中間區(qū)及邊緣區(qū)損傷；2. 根據(jù)半月板損傷的程度分為完全型、不完全型、板內(nèi)型及附著部型。3.根據(jù)撕裂的形態(tài)分為垂直撕裂、水平撕裂、復(fù)雜撕裂及退行性撕裂。垂直撕裂有5個(gè)方向：縱形、水平、斜形、放射狀及瓣?duì)睢?1)縱形撕裂：與半月板的內(nèi)緣平行，形成一個(gè)可移動(dòng)的內(nèi)側(cè)裂塊（桶柄狀）和一個(gè)穩(wěn)定的外環(huán)。如撕裂位于半月板的邊緣，適合半月板縫合修復(fù)；(2)水平撕裂：撕裂平面與半月板的表面平行，將其分為上、下兩部分。常發(fā)生在年長患者，多因半月板僵硬、老化、失去彈性造成。內(nèi)側(cè)半月板后角及外側(cè)半月板體部常見；(3)斜形裂：撕裂與半月板的半徑成斜形；(4)放射狀裂：

46、平行于半月板的半徑，自內(nèi)緣可裂至邊緣；(5)瓣?duì)盍眩毫寻陙碜园朐掳逅毫训纳先~或下葉。(二)診斷1.癥狀 半月板損傷的主要癥狀有膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)積液、膝關(guān)節(jié)屬伸活動(dòng)時(shí)有響聲、有關(guān)節(jié)絞鎖感，甚至有屈伸受限。2.體征(1)膝關(guān)節(jié)間隙處有壓痛點(diǎn)：將膝置于半屈曲位，在膝美節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣(即半月板的邊緣部)，用拇指由前往后逐點(diǎn)按壓，在半月板損傷處有固定壓痛；如在按壓的同時(shí)，將膝被動(dòng)屈伸或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，疼痛加重。(2)麥?zhǔn)显囼?yàn)陽性：患者仰臥，檢查者一手握患側(cè)小腿踝部，另一手扶住膝部，將髖和膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋，或外展、內(nèi)旋，或內(nèi)收、內(nèi)旋，或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直；出現(xiàn)疼痛或響聲即

47、為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。(3)研磨試驗(yàn)陽性：患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住患側(cè)踝部將小腿下壓同時(shí)做內(nèi)外旋活動(dòng)，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再做內(nèi)外旋活動(dòng)，則無疼痛。3.輔助檢查(1)X線片：無異常。(2)MRI檢查：可顯示半月板損傷情況。表現(xiàn)為半月板內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀，水平走向高信號(hào)或斜行高信號(hào)，不延伸或延伸到半月板上下關(guān)節(jié)面。(3)膝關(guān)節(jié)鏡檢查：通過關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況。根據(jù)患者典型外傷史，膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛和腫脹，活動(dòng)時(shí)有彈響或“關(guān)節(jié)交鎖”，損傷部位有壓痛點(diǎn)，麥?zhǔn)显囼?yàn)和研磨試驗(yàn)陽性，MRI或

48、膝關(guān)節(jié)鏡檢查可以確診。（三）鑒別診斷主要與膝關(guān)節(jié)滑囊炎、韌帶損傷和骨性關(guān)節(jié)炎鑒別。見本節(jié)膝部滑囊炎診斷與鑒別診斷。13、 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)韌帶是保護(hù)膝關(guān)節(jié)及維護(hù)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，主要包括前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament,MCL)、外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)、外側(cè)角(posterior lateral corner，PLC)。前叉韌帶的損傷多見于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，后交叉

49、韌帶損傷則多見于交通意外創(chuàng)傷，二者均可導(dǎo)致前后方向的不穩(wěn)定，其中膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)生率居膝關(guān)節(jié)韌帶損傷之首。（1） 分型韌帶損傷按嚴(yán)重程度可以分為三度。度：少量韌帶纖維的撕裂，伴局部壓痛，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；度：有較多韌帶纖維的斷裂，并伴有嚴(yán)重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；度：韌帶完全斷裂，并顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。(二)診斷1.癥狀 急性韌帶損傷時(shí)多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)損傷的一般癥狀，如疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、功能受限等。損傷時(shí)有一種撕裂感。疼痛劇烈并迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，功能障礙，晚期患者行走時(shí)膝關(guān)節(jié)松動(dòng)，失去穩(wěn)定。2. 體征 受傷后膝關(guān)節(jié)局部腫脹及皮下淤血，有壓痛。前、后交叉韌帶損傷抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均陽性；內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)陽性。3.輔助檢查(1)X線檢查:前