動脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測

1、整理課件動脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測麻醉科整理課件 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)， 通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法， 能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)， 同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血?dú)夥治?。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。整理課件1 1 沖洗裝置沖洗裝置 2 2 傳感器傳感器 整理課件文本文本文本文本 套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-

2、2U/mL為抵制動脈血反流,應(yīng)向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個管道內(nèi)充滿肝素液,心動周期血液反流的機(jī)會更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達(dá)300mmHg,由于注速甚慢,與動脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過2%,故不會影響血壓的測量值。沖洗裝置沖洗裝置整理課件文本文本文本文本 醫(yī)用傳感器的測壓范圍為-50mmHg300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。傳感器傳感器整理課件動脈穿刺置管術(shù)動脈穿刺置管術(shù)整理課件【適應(yīng)證適應(yīng)證】 各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù) 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù) 需行低溫和控制性降壓的手術(shù) 嚴(yán)重低血壓

3、、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù) 需反復(fù)采取動脈血樣作血?dú)夥治龅葴y量的病人 需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者 呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人 不能行無創(chuàng)測壓者 整理課件【禁忌證禁忌證】 局部感染 凝血功能障礙 動脈近端梗阻 雷諾現(xiàn)象 脈管炎 Allen試驗(yàn)陽性整理課件穿刺途徑穿刺途徑 常用橈動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈。由于橈動脈（最常用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選，其次為足背動脈和股動脈。股動脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動脈引起腹膜后血腫，足背動脈是股前動脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時易

4、滑動，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。 整理課件橈動脈穿刺插管術(shù)橈動脈穿刺插管術(shù) 1定位：腕部橈動脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動。 2Allens試驗(yàn)：用本法估計(jì)來自尺動脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時間，正常人57秒，平均3秒，7秒表示循環(huán)良好，815秒屬可疑，15秒血供不足。7秒者屬Allens試驗(yàn)陽性，不宜選橈動脈穿刺。 整理課件穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn) 臨床最常用橈動脈穿刺置管，橈動脈又以左側(cè)最常用。 宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋12cm近端橈動脈搏動最強(qiáng)處，該處橈動脈行走較直、位置表淺、分支少。 合適的穿刺

5、點(diǎn)可因橈動脈迂曲、變異等因素影響，選擇時需因人而異，總之應(yīng)選擇在橈動脈走行直、搏動明顯的部位。整理課件穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法 1、直接穿刺法：摸準(zhǔn)動脈的部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下（或誘導(dǎo)后）用20G留置針進(jìn)行動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為1530，對準(zhǔn)動脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時，再向前推進(jìn)12mm，固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時套管尾部應(yīng)向外噴血，說明穿刺成功。 2、穿透法：進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時再向前推進(jìn)0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時停止退針,并

6、立即將套管向前推進(jìn),送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。 整理課件常見的問題及處理同一部位反復(fù)穿刺不成功同一部位反復(fù)穿刺不成功穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢暢穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時阻力較穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時阻力較大大置入鞘管時阻力較大置入鞘管時阻力較大整理課件同一部位反復(fù)穿刺不成功未能刺中橈動脈：如果此時仍存在橈動脈搏動，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，再針對不同情況改變穿刺手法后進(jìn)針(例如對于較硬易于滾動的橈動脈，患者的動脈搏動很強(qiáng)，但難以刺中，穿刺時適當(dāng)加大進(jìn)針的角度和速度常有助于刺中橈動脈；相反對于橈動脈較細(xì)、搏動

7、較弱的患者，這種情況下應(yīng)小角度穿刺，同時緩慢進(jìn)針常有利于穿刺成功)穿刺部位橈動脈走行迂曲：需要更換穿刺點(diǎn)至橈動脈走行較直部位后再行穿刺。橈動脈發(fā)生痙攣：橈動脈的搏動減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會進(jìn)一步加重橈動脈痙攣的程度，等待橈動脈搏動恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動脈痙攣后的恢復(fù)時間穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn)整理課件整理課件【并發(fā)癥并發(fā)癥】 最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報(bào)道，與置管時間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān) 局部血腫和神經(jīng)損傷 感染 出血 假性動脈瘤 動靜脈瘺整理課件【并發(fā)癥的

8、預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防】 橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn) 嚴(yán)格無菌操作 避免反復(fù)穿刺，減少動脈損傷 采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h 發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入 套管針不宜太粗 如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時應(yīng)及時更換穿刺置管部位 導(dǎo)管留置時間長會增加感染的機(jī)會，一般不宜超過4天整理課件測量部位測量部位 在周圍動脈不同部位測壓時，不同部位的動脈壓差,測得的結(jié)果不但波形不同,而且壓力數(shù)值也有顯著不同,有資料表明股動脈收縮壓較橈動脈10mmHg20mmHg,而舒張壓低15mmHg20mmHg,足背動脈收縮壓較橈動脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。 Willem同

9、時比較了主動脈、肱動脈、橈動脈以及股動脈4個部位的動脈內(nèi)血壓,發(fā)現(xiàn)收縮壓自主動脈、肱動脈至橈動脈逐漸升高,舒張壓逐漸降低，而平均動脈壓由于血壓壓力波的折返從主動脈至周圍小動脈逐漸降低。整理課件系統(tǒng)校零系統(tǒng)校零 采用傳感器測壓時,傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，Netea分別對傳感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血壓值進(jìn)行了研究,結(jié)果表明在傳感器高于右心房水平時血壓顯著下降,而在低于右心房水平時顯著升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會改變3mmHg4mmHg。因此當(dāng)病人體位改變時應(yīng)隨時調(diào)整傳感器的

10、高度,避免由此而造成的測量誤差。整理課件并發(fā)癥并發(fā)癥導(dǎo)管脫落 血管痙攣 感染 出血 穿刺部位用透明敷貼粘好后,再用膠布加固,標(biāo)明穿刺時間,并且用約束帶和紙板進(jìn)行固定,避免患者躁動及為患者翻身、吸痰時,套管針折疊、脫出。 末梢循環(huán)差時,調(diào)整房室溫, 肢體保暖熱敷, 觀察穿刺側(cè)手掌部有無疼痛及皮溫、顏色的變化, 通過同側(cè)手指套血氧飽和度動態(tài)監(jiān)測手部的血運(yùn)情況。在進(jìn)行肝素沖管時,速度不可太快,以免血管收縮,引起缺血、疼痛。 在建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測后,應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理,每日用0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn),并更換透明敷貼。若有污染應(yīng)及時更換,保持局部清潔干燥。 用肝素稀釋液沖洗測壓管,可致患者凝血時間、凝血酶原時間和凝血酶時間延長。應(yīng)加強(qiáng)觀察穿刺部位有無滲血!腫脹等現(xiàn)象,對于老年和肝腎功能不良者尤其應(yīng)注意有無出血情況。 整理課件臨床意義臨床意義 有創(chuàng)血壓是危重病人的血流動力學(xué)監(jiān)測的主要手段之一,同時它能快速的采血