2型糖尿病運(yùn)動(dòng)指引

1、2型糖尿病運(yùn)動(dòng)指南詢尿病天地.臨床版/美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院GDM勺防治考慮到全球糖尿病患病率持續(xù)不斷地上升，迫切需要確定此類疾病的高危人群，并需要采取戰(zhàn)略性措施來預(yù)防或延緩其發(fā)生。曾有GDMe往史的婦女，2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅增加； 研究表明，PA（physical activity） 可用來預(yù)防GDM及遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)生。雖然相關(guān)妊娠的研究很少（一項(xiàng)病例對(duì)照研究， 一項(xiàng)回顧性研究，以及一項(xiàng)旨在觀察 PA顯著益處的西班牙裔婦女隊(duì)列研究），但一般認(rèn)為，孕前的PA可以降低GDM勺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在沒有內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥的妊娠女性，通常建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的PA （如，快走）30分鐘，每周2.5小時(shí)。然而，很少有初

2、級(jí)預(yù)防研究對(duì)“ PA降低GDMt生風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行探討。研究人員在 2006年 對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，在確診有GDM勺妊娠女性，進(jìn)行騎車或阻力訓(xùn)練（每周3次，每次20分鐘45分鐘）可以使血糖控制更好（空腹和餐后血糖水平降 低），心肺功能獲得改善。但是，胰島素使用頻率和運(yùn)動(dòng)前的差異性不明顯，妊娠結(jié)局也沒 有明顯改變。運(yùn)動(dòng)前的安全性評(píng)估如果糖尿病患者存在并發(fā)癥（如，心血管疾病、高血壓、神經(jīng)病變或微血管病變），運(yùn) 動(dòng)的安全性問題就比較復(fù)雜。對(duì)于希望進(jìn)彳T低強(qiáng)度 PA （如，散步）的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮是否需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的 評(píng)估。像散步這種運(yùn)動(dòng)，就沒有必要在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)于久坐

3、和老年糖尿病患者，在進(jìn)行高強(qiáng)度PA （和快走相比）之前，進(jìn)行 CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)前評(píng)估可能有益處；因?yàn)樵u(píng)估結(jié)果會(huì)顯示某些活動(dòng)不適合或容易導(dǎo)致?lián)p傷。如果患者存在嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變、以及增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變或增生性視網(wǎng)膜病變，在進(jìn)行高強(qiáng)度PA之前，應(yīng)接受詳細(xì)的評(píng)估，內(nèi)容包括血糖控制情況、身體自身的限制、藥物禁忌、以及大血管和微血管并發(fā)癥。CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)前評(píng)估指的是一項(xiàng)分級(jí)負(fù)荷試驗(yàn)，它是依據(jù)患者的年齡、糖尿病病 程以及存在的除糖尿病之外的其他CV苑險(xiǎn)因素而定的?？紤]到2型糖尿病患者的冠心?。o論有癥狀還是無癥狀）發(fā)病率較高，最高負(fù)荷試驗(yàn)，可以識(shí)別一小部分有嚴(yán)重冠狀動(dòng)

4、脈阻塞 的無癥狀患者。對(duì)于大多數(shù)年輕人（低 CVW險(xiǎn)人群）而言，沒有必要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的負(fù)荷試驗(yàn)，因?yàn)椴?能獲益。AHEA獻(xiàn)驗(yàn)結(jié)果顯示，在最高負(fù)荷試驗(yàn)，22.5%的受試者（1303名）出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)相關(guān)的異常，這種異常的增加和年齡較大相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧（US Preventive ServicesTask Force）的結(jié)果表明，負(fù)荷試驗(yàn)不應(yīng)作為 常規(guī)建議來檢測(cè)具有低 CVD風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀者的局部缺血情況， 因?yàn)?，一個(gè)假陽性結(jié)果后進(jìn)行 的缺血性檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，超過其檢測(cè)帶來的好處。CVW險(xiǎn)越低，假陽性的機(jī)會(huì)越高。本指南建議的負(fù)荷試驗(yàn)，主要針對(duì)的人群是計(jì)劃進(jìn)行高強(qiáng)度（和快走相比）運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣久坐的糖尿病患者；

5、不包括 T2DMK氐風(fēng)險(xiǎn)人群。該負(fù)荷試驗(yàn)的目的是為了更有效地針對(duì)有潛 在CVD高風(fēng)險(xiǎn)的人群?？梢杂肬KPDSM險(xiǎn)評(píng)估模型來評(píng)估 10年的CVW險(xiǎn)（依據(jù)年齡、性別、吸煙狀況、Alc、 糖尿病病程、血脂、血壓和種族）。在一般情況下，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)可以檢出至少符合以下l項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的人群：年齡40歲，無論有無除糖尿病以外的CVW險(xiǎn)因素年齡30歲+A.糖尿病病程10年，無論1型或2型B.高血壓C.吸煙D.血脂異常E.增殖性或增殖前期視網(wǎng)膜病變F.有蛋白尿的腎病以下任何一項(xiàng)，不論年齡A.已知或懷疑有冠心病，腦血管疾病，和/或外周動(dòng)脈病變（PAD）B.自主神經(jīng)病變C.腎功能衰竭但是，使用以上標(biāo)準(zhǔn)并不能排除這種可

6、能性， 即，對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)人群或計(jì)劃進(jìn)行低強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)的人群進(jìn)行 ECG荷試驗(yàn)。在沒有最大負(fù)荷試驗(yàn)禁忌的情況下，仍然可以考慮用于2型糖尿病患者。雖然臨床證據(jù)沒有明確確定誰應(yīng)該接受這樣的試驗(yàn)，但我們應(yīng)權(quán)衡潛在的好處，以防止發(fā)生一些本來可以避免的風(fēng)險(xiǎn)。如果，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的 ECGC變（陽性或非特異性），或靜息時(shí)的非特異性ST段和T波改變，后續(xù)試驗(yàn)或可以進(jìn)行。然而，為期 4.8年多的DIAD試驗(yàn)（涉及1 123名2型糖尿病和 無癥狀冠心病患者）的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用腺背負(fù)荷心肌核素顯像檢查心肌血供，并沒有改變心臟事件的發(fā)生率；因此，進(jìn)一步測(cè)試的成本效益和診斷價(jià)值仍不明朗。沒有任何證據(jù)明確表明，運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)的

7、評(píng)估是必要的， 或，在有氧運(yùn)動(dòng)或阻力訓(xùn)練之前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)的評(píng)估是有益的。目前，大多數(shù)試驗(yàn)中心配備了最大負(fù)荷試驗(yàn)，但沒有涉及另一種阻力訓(xùn)練相關(guān)的測(cè)試。 此外，相比有氧運(yùn)動(dòng)，冠狀動(dòng)脈缺血是不太可能發(fā)生在阻力訓(xùn)練（在誘發(fā)相同HR的背景下），研究者對(duì)12項(xiàng)相關(guān)研究的回顧分析顯示，對(duì)已知CA川性患者進(jìn)行阻力訓(xùn)練，并沒有發(fā)現(xiàn)心絞痛、ST段壓低、血流動(dòng)力學(xué)異常、心室心律失?；蚱渌l(fā)癥。但對(duì)于阻力訓(xùn)練是否 引起缺血仍存疑問。2型糖尿病患者的 PA建議雖然，對(duì)于大多數(shù)2型糖尿病患者來說，運(yùn)動(dòng)是一種安全有效的糖尿病管理措施。但是，只有39%勺糖尿病成年患者進(jìn)行積極的運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)頻率有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)該進(jìn)行至少 3天/

8、周，但間隔時(shí)間不超過 2天，因?yàn)?，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的胰島素敏 感性增加具有短期效應(yīng)。大多數(shù)評(píng)估2型糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)，使用的頻率是3次/周，但目前針對(duì)成人的指南，一般建議進(jìn)行5次中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)至少應(yīng)在中等強(qiáng)度，相當(dāng)于V02ma （最大攝氧量）的40%-60%對(duì)于大多數(shù)2型糖尿病患者來說，快走是一種中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。劇烈運(yùn)動(dòng)可能會(huì)獲得額外的好處（V02m。的960%）。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，相比運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更能預(yù)測(cè)整體的血糖改善情況， 這表明，那些進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的人，應(yīng)該考慮一些更劇烈的 PA,以獲得BG（或許還有CS相關(guān)的額外益處。持續(xù)時(shí)間2型糖尿病患者最低限度應(yīng)進(jìn)行每周150

9、分鐘中等或更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)持續(xù)至少10分鐘，每周進(jìn)行。所有種族人群的觀察研究結(jié)果顯示，每周進(jìn)行約150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，可以減少相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。2型糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)的薈萃分析所采用的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí) 間，一直處于類似的范圍。最近，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)表了一項(xiàng)聯(lián)合聲明，建議成年人進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（30分鐘/次，5天/周）或60分鐘的劇烈PA （20分鐘/次，3天/ 周），而最近美國(guó)聯(lián)邦指南建議每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度白運(yùn)動(dòng)，或 75分鐘劇烈運(yùn)動(dòng)，或同等運(yùn)動(dòng)量的組合。美國(guó)聯(lián)邦指南建議消耗 500MET- 1000ME分鐘/周（MET相當(dāng)于PA的分鐘

10、數(shù)）。例如， 以6.4 km/h速度步行150分鐘/周（速度4mph,消耗SMETs）,或以9.6 km/h速度慢跑75 分鐘/周（速度 6mph消耗lOMETs）。不幸的是，大多數(shù)2型糖尿病患者并沒有進(jìn)行足夠的有氧運(yùn)動(dòng)（慢跑，每周9.6km/h）,也許他們有骨科問題或其他的身體限制。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，糖尿病患者的平均最大有氧代謝能僅為 22.4ml/kg/min（或 6.4METs）.因此，大多數(shù)糖尿病患者需要至少 150分鐘/周中度重度有氧運(yùn)動(dòng)， 以使CVD風(fēng)險(xiǎn)降 低達(dá)到最優(yōu)。一些強(qiáng)度較低的運(yùn)動(dòng)（尚未確定最低強(qiáng)度）可能使患者在CV和BG方面獲益，而進(jìn)一步獲益可能需要延長(zhǎng)所建議的運(yùn)動(dòng)持續(xù)

11、時(shí)間。進(jìn)行較高能量的消耗（910METS卻較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，即使時(shí)間較短，也可以達(dá)到同樣的益處。運(yùn)動(dòng)形式無論形式（都使用了大量的肌肉群，都使HR持續(xù)增加），有氧運(yùn)動(dòng)（包括快走）很可能都是有益的，建議采取多種形式的PA運(yùn)動(dòng)進(jìn)展的速度 目前，還沒有針對(duì) 2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)進(jìn)展的速度（強(qiáng)度或耗氧量） 進(jìn)行的研究。為了盡量減少受傷風(fēng)險(xiǎn)，建議漸進(jìn)進(jìn)行，尤其是在存在并發(fā)癥的情況下，更要嚴(yán)格遵守。降低和保持體重的效果 最成功的體重控制計(jì)劃，需要運(yùn)動(dòng)、飲食和行為方式的聯(lián)合改 變。有報(bào)告稱，每周 7小時(shí)的運(yùn)動(dòng)，可以使受試者成功保持大幅減重后的效果。阻力訓(xùn)練頻率阻力訓(xùn)練應(yīng)至少每周進(jìn)行兩次（23間隔日），但對(duì)于 2型

12、糖尿病患者，進(jìn)行常規(guī)的有氧活動(dòng)（作為 PA計(jì)劃的一部分），更理想的是每周三次。強(qiáng)度阻力訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)為中度（50%勺1RM或重度（75%- 80%勺1RM ,以期在力量和胰島 素敏感性方面獲得最佳收益。就血糖控制而言，居家的阻力訓(xùn)練可以受到監(jiān)督， 而健身房的 訓(xùn)練可能不太有效，但后者在維持肌肉質(zhì)量和力量方面比較有優(yōu)勢(shì)。頻率最低標(biāo)準(zhǔn)為510種運(yùn)動(dòng)，且要所有主要的肌群最少要有一種運(yùn)動(dòng)；訓(xùn)練早期每種1015次反復(fù)，隨著時(shí)間的推移，提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（如，某一動(dòng)作絕對(duì)或相對(duì)的阻力或負(fù)荷），增加目前強(qiáng)度的全部反復(fù)次數(shù)（810次）。建議至少完成一組訓(xùn)練，但最多完成34組，以達(dá)到最佳獲益。運(yùn)動(dòng)的選擇器械式重量和自由

13、重量（如，啞鈴，杠鈴），對(duì)于增加特定肌肉群的肌力可 能相當(dāng)。更大的重量或阻力，或許可以用來優(yōu)化胰島素敏感性和血糖控制。進(jìn)展的速率為避免受傷，訓(xùn)練強(qiáng)度、 頻率以及運(yùn)動(dòng)課程，應(yīng)采取漸進(jìn)模式。當(dāng)每組動(dòng)作的重復(fù)目標(biāo) 次數(shù)可以持續(xù)超越， 才可以增加重量或阻力 1次，接著是考慮增加運(yùn)動(dòng)組數(shù)，最終增加訓(xùn)練的頻率。頻率為每周三次 （3組，每組810次反復(fù)）、強(qiáng)度為75% 80%勺1RM運(yùn)動(dòng)為8 10種，可能是為期6個(gè)月的一個(gè)最佳目標(biāo)。監(jiān)督建議對(duì)大多數(shù)2型糖尿病患者進(jìn)行初始教導(dǎo)和定期監(jiān)督（由一位合格的運(yùn)動(dòng)教練），尤其是在進(jìn)行阻力訓(xùn)練的情況下，以確保在血糖、血壓、血脂水平和CV風(fēng)險(xiǎn)方面的最佳獲益。有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)

14、練的組合建議有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練兩者一起進(jìn)行。對(duì)于2型糖尿病患者，相比單一的有氧運(yùn)動(dòng)或阻力訓(xùn)練，聯(lián)合訓(xùn)練（每周3次）在血糖控制方面可以有更大獲益。而且，迄今為止，所有相關(guān)的研究結(jié)果顯示，同一天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練，總的持續(xù)時(shí)間和熱量消耗達(dá)到最大。但仍沒有研究結(jié)果顯示，相比消耗熱量相當(dāng)?shù)慕M合運(yùn)動(dòng)（同一天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練），每天輪換的方式在血糖控制方面更有效。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低的 PA形式（如，瑜伽和太極），可能會(huì)使患者在血糖控制方面獲益。非運(yùn)動(dòng)性日常生活熱效應(yīng)建議2型糖尿病患者增加每日運(yùn)動(dòng)量，非程序的PA可以獲得額外的健康益處。非運(yùn)動(dòng)性日常生活熱效應(yīng)（NEAT）,可以防止體重增加過多。一項(xiàng)觀察性

15、研究，讓肥胖者靜坐2.5小時(shí)以上，行走平均3.5米/日，或者肥胖者的運(yùn) 動(dòng)量少于偏瘦者。結(jié)果顯示，大多數(shù)偏瘦者有更多的短時(shí)間（>15分鐘）、低速lmph）行走。此外，可以使用客觀的評(píng)估工具（如，計(jì)步器）。一項(xiàng)薈萃分析納入了26項(xiàng)研究（8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和18項(xiàng)觀察性研究），涉及了 2, 767名（主要是非糖尿?。┦茉囌?，結(jié)果 發(fā)現(xiàn)，平均干預(yù)18周后，使用計(jì)步器的受試者的PA增加了 26.9% （和基線水平相比）。一個(gè)重要的增加PA的方法是設(shè)定目標(biāo)，如，每天步行10, 000步。柔韌性訓(xùn)練柔韌性訓(xùn)練可以作為 PA方案的一部分，但它不應(yīng)該取代其他類型的運(yùn)動(dòng)。老年人應(yīng)進(jìn) 行此類運(yùn)動(dòng)，特別是許多有

16、較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病老年患者，以保持或改善平衡能力。雖然柔韌性運(yùn)動(dòng)（伸展）經(jīng)常被作為提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍 （ROM卻降低運(yùn)動(dòng)性損傷的方法， 但是，有2項(xiàng)系統(tǒng)性調(diào)查發(fā)現(xiàn). 柔韌性運(yùn)動(dòng)并不會(huì)減少運(yùn)動(dòng)性損傷的危險(xiǎn)。一項(xiàng)規(guī)模較小的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行ROM勺運(yùn)動(dòng)，可以降低足底壓力的峰值，但并沒有研究直接評(píng)估此類運(yùn)動(dòng)可以減少 2型糖尿病患者的潰瘍或運(yùn)動(dòng)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但是，柔韌性運(yùn)動(dòng)結(jié)合阻力訓(xùn)練，可以增加 2型糖尿病患者的 ROM也就是說，患者進(jìn)行要求關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大的運(yùn) 動(dòng)會(huì)更容易。運(yùn)動(dòng)相關(guān)的血糖變化高血糖雖然，l型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)可以使血糖惡化（因?yàn)橐葝u素嚴(yán)重不足），但是，對(duì)于 2型 糖尿病患者

17、而言，極少會(huì)出現(xiàn)這種（胰島素缺乏程度達(dá)到1型糖尿病患者水平）情況。因此，2型糖尿病患者一般不需要因?yàn)楦哐嵌泳忂\(yùn)動(dòng)，只要他們感覺良好就行。如 果他們進(jìn)行“艱苦的”體育運(yùn)動(dòng)，血糖水平升高到16.7mmol/L ,為謹(jǐn)慎起見，需要確保足夠的水分。2型糖尿病患者如果飯后高血糖，那么進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的過程中BG仍可能下降，因?yàn)榇藭r(shí)內(nèi)源性胰島素水平可能增加。低血糖原因和預(yù)防對(duì)于許多運(yùn)動(dòng)者而言，最為關(guān)注的莫過于低血糖風(fēng)險(xiǎn)。僅通過生活方式來控制糖尿病的患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)低血糖的可能性最小，因此，沒有必要采取嚴(yán)格的措施。在PA前后可以進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，可以用來評(píng)估該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的獨(dú)特效果。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)和強(qiáng)度較低的運(yùn)動(dòng)，通常

18、會(huì)使血糖水平下降，但達(dá)不到低血糖閾值。雖然非常劇烈的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致 Jrri糖暫時(shí)性的升高，但對(duì)于僅采取飲食控制的糖尿病患者，早餐 后立即進(jìn)行短暫的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可以降低血糖水平和胰島素分泌。使用胰島素或促胰島素分泌劑的患者，運(yùn)動(dòng)對(duì)胰島素有影響，PA使糖尿病管理變得復(fù)雜。對(duì)丁運(yùn)動(dòng)前BG水平少于5.5 mmo/L的患者，ADAS議，在進(jìn)行任何 PA之前，攝入碳 水化合物，但僅適用于因使用胰島素或胰島素促泌劑易致低血糖的患者。大多數(shù)用飲食或其他口服藥控制的患者,在進(jìn)行持續(xù)時(shí)間少于l小時(shí)的運(yùn)動(dòng)前，并不需要補(bǔ)充碳水化合物。使用胰島素的患者的運(yùn)動(dòng)前血糖水平在5.5mmol/ L甚至更低，很可能在運(yùn)動(dòng)前需攝入1

19、5g碳水化合物（和實(shí)際的胰島素注射劑量、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度、 和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果有關(guān)）劇烈的短期運(yùn)動(dòng)需要攝入較少的碳水化合物或不需要攝入。發(fā)生運(yùn)動(dòng)后低血糖，更大的原因在于，碳水化合物的儲(chǔ)存量（即，肌糖原和肝糖原）在劇烈運(yùn)動(dòng)期間枯竭。尤其是對(duì)于使用胰島素或胰島素促泌劑的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)通?？梢詫?dǎo)致肌糖原大量消耗，進(jìn)而使運(yùn)動(dòng)后低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。在這種情況下，需在力竭后30分鐘時(shí)間內(nèi)攝入530g碳水化合物，以降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并允許更有效地恢復(fù)肌糖原儲(chǔ)備。藥物和運(yùn)動(dòng)目前的治療策略重在聯(lián)合管理2型糖尿病，眾所周知的2型糖尿病患者有三大“缺陷”：外周葡萄糖攝取受損（肝臟、脂肪和肌肉），肝臟葡萄糖生產(chǎn)過多，

20、胰島素分泌不足。對(duì)于僅使用胰島素和胰島素促泌劑的患者而言，為了配合常規(guī)進(jìn)行的PA, 一般都需要對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整。為了防止低血糖，患者可能需要減少口服藥或胰島素的劑量 （在運(yùn)動(dòng)之前， 也許還有運(yùn)動(dòng)之后）。在計(jì)劃運(yùn)動(dòng)前，短效胰島素很可能需要降低劑量，以防止低血糖。因?yàn)椋啾热艘葝u素，胰島素類似物降低血糖水平更快。在偶爾一次運(yùn)動(dòng)前后，特別是在胰島素峰值時(shí)間段運(yùn)動(dòng)， 使用此類胰島素的患者需要監(jiān)測(cè)BG水平，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)娘嬍常?或改變藥物處方。對(duì)于僅使用長(zhǎng)效胰島素類似物（如，甘精胰島素，地特胰島素，NPH的患者，因?yàn)?PA期問胰島素從皮下集中吸收，所以很少發(fā)牛運(yùn)動(dòng)相關(guān)的低血糖。如果患者進(jìn)行常規(guī) PA,長(zhǎng) 效

21、胰島素類似物的劑量可能需要減少， 另外，口服降糖藥的劑量可能也需要減少 （如果低血 糖事件的發(fā)生頻率增加）。糖尿病患者往往需接受許多藥物的聯(lián)合治療， 包括利尿劑、ACEI、阿司匹林、3受體阻 滯劑以及降脂藥等多種藥物。除了一些明確的藥物之外，這些藥物一般不受運(yùn)動(dòng)的影響。已知p受體興奮時(shí)，HR加快、心室收縮力增加、房室傳導(dǎo)加速，在運(yùn)動(dòng)和精神緊張時(shí)阻斷3受體，可以減少上述現(xiàn)象。 但是，它們也可能增加運(yùn)動(dòng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。不過,3受體阻滯劑可能增加冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力（通過減少運(yùn)動(dòng)時(shí)的冠狀動(dòng)脈缺血情況）。禾I尿劑可能會(huì)降低整體的血容量而導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)失衡，特別是在高溫下運(yùn)動(dòng)時(shí)。他汀類藥物可能增

22、加運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌病（肌痛，肌炎）風(fēng)險(xiǎn)，特別是聯(lián)合貝特類和煙酸使用時(shí)。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)糖尿病并發(fā)癥心血管疾病合并有心絞痛、被認(rèn)為有中度或重度風(fēng)險(xiǎn)的 2型糖尿病患者，最好進(jìn)行有監(jiān)督的心臟康 復(fù)計(jì)劃，至少在最初的階段是如此。糖尿病加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，是CVD PAD的主要危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者有CAD終身風(fēng)險(xiǎn)，女性為 67%男，f生為78%并且此風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因肥胖而增加。此外，一些有急性心肌 梗死的患者，有可能不會(huì)出現(xiàn)胸痛，或許還包括“無聲”的心肌缺血。對(duì)于合并有PAD的患者，無論在 PA期間是否存在間歇性跛行和疼痛，進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng) （如，步行，曲臂，騎自行車），都可以提高四肢的柔韌性、功能性、疼痛的忍耐力和生活

23、 質(zhì)量。下肢的阻力訓(xùn)練也可以提高相關(guān)運(yùn)動(dòng)（如，跑步機(jī)上行走，爬樓梯，生活質(zhì)量）的能 力。心血管病變?cè)谔悄虿』颊吆艹Ｒ姡词乖跊]有顯性心血管疾病的情況下。內(nèi)皮功能障礙可能是許多血管相關(guān)問題的根本原因。除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素之外， 高血糖、高胰島素血癥以及氧化應(yīng)激， 都可以導(dǎo)致內(nèi)皮損傷， 進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈功能下降，更易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練都可以改善血管內(nèi) 皮功能，但并不是所有的研究結(jié)果都表明運(yùn)動(dòng)后的這種獲益。周圍神經(jīng)病變中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)都有助于防止周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。不存在急性足部潰瘍的患者，可以進(jìn)行適度的負(fù)重鍛煉；但是，如果足部存在損傷/創(chuàng) 口/潰瘍，應(yīng)僅限于非負(fù)重 PA所有患者每天都應(yīng)

24、密切檢查自己的雙足，以防止傷口或潰瘍的發(fā)生， 并選擇舒適的鞋子。以前的指南指出，存在嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)避免負(fù)重PA以減少足部潰瘍的危險(xiǎn)。然而，最近的研究表明，適度行走并不增加足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。周圍神經(jīng)病變影響到四肢， 尤其是小腿和雙足。 高血糖會(huì)引起神經(jīng)毒性， 導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞 損傷乃至凋亡，最終導(dǎo)致微血管灌注損傷。如果患者癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛和/或麻木，并伴有血流不暢，那么其足部損傷和潰瘍危險(xiǎn)增加。高達(dá)40%勺糖尿病患者，可能會(huì)發(fā)生周圍神經(jīng)病變；在美國(guó)，截肢（下肢）者中有60%與糖尿病有關(guān)。自主神經(jīng)病變無論CV神經(jīng)病變（CAN）,中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以改善自主神經(jīng)功能；但是，這種改善可能只

25、發(fā)生在亞急量運(yùn)動(dòng)后。CANf查應(yīng)包括一組自主測(cè)試， 以評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)的兩個(gè)分支。 考慮到同時(shí)存在缺血、 HR和血壓異常的可能性， 在運(yùn)動(dòng)開始前，CANB者應(yīng)有醫(yī)生的批準(zhǔn)， 如有可能應(yīng)進(jìn)行負(fù)荷試 驗(yàn)（為了篩查CV異常）。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的控制可使用心率儲(chǔ)備法（心率儲(chǔ)備HRR最高心率HRmax靜息心率HRrest ）來獲得，在亞急量運(yùn)動(dòng)，直接測(cè)量最高心率（在最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)下，利用心電圖儀器測(cè)量當(dāng)時(shí)的心率）會(huì)比較好（相比推算公式）。約22%勺2型糖尿病患者存在 CAN大多數(shù)表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能異常。CAN死亡風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，也就是說，無癥狀性心肌缺血、體位性低血壓或靜息時(shí)心動(dòng) 過速的發(fā)生頻率更頻繁。CAN

26、74;可以降低運(yùn)動(dòng)白耐力和最高HR雖然交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能障礙可以同時(shí)存在，但是迷走神經(jīng)功能障礙通常較早發(fā)生。PA后降低的HR恢復(fù)，和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。視網(wǎng)膜病變?cè)诎橛性鲋承曰蚯霸鲋承砸暰W(wǎng)膜病變或黃斑變性的糖尿病患者，建議在計(jì)劃運(yùn)動(dòng)前認(rèn)真檢查，獲得醫(yī)生的批準(zhǔn)。對(duì)于增殖性視網(wǎng)膜病變未控制的患者， 不建議進(jìn)行大幅增加眼壓的運(yùn)動(dòng) （如，高強(qiáng)度的 有氧運(yùn)動(dòng)或阻力訓(xùn)練） 和頭低位運(yùn)動(dòng)，也不建議進(jìn)行任何跳躍或刺激的運(yùn)動(dòng)， 因?yàn)檫@些運(yùn)動(dòng) 都會(huì)增加出血危險(xiǎn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致失明的主要原因，并和CV死亡率增加相關(guān)。存在視網(wǎng)膜病變的患者，在中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后可以獲益（如，工作能力提高）。盡管P

27、A已被證明可以預(yù)防年齡相關(guān)的黃斑變性的進(jìn)展，但是很少有涉及2型糖尿病患者的研究。腎病和蛋白尿雖然PA期間的BP增加，可能會(huì)瞬間升高尿微量白蛋白水平，但是在腎病患者，有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練都可以改善生理功能和生活質(zhì)量，并且阻力訓(xùn)練在改善肌肉功能和生活質(zhì)量方面特別有效。在顯性腎病的患者，PA開始前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行檢查，獲得醫(yī)生的批準(zhǔn)，并盡有可能進(jìn)行負(fù) 荷試驗(yàn)，以確定 CAD異常心率和血壓的變化情況。應(yīng)以低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開始，因?yàn)橛醒醮x 能力和肌肉功能的水平此時(shí)很低，以及避免持續(xù)的閉氣用力（如，咳嗽、嘔吐、提舉重物、 用力排便等）或高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，以防止BP增加過度。約30%勺糖尿病患者進(jìn)展為腎病，后者是糖尿病患者死亡的主要危險(xiǎn)因素。微量白蛋白尿或尿中存在微量白蛋白是常見的，而且還是顯性腎病和CV死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格控制BG和BP,并聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和飲食，可能會(huì)延緩蛋白尿的進(jìn)展。動(dòng)物模型顯示，運(yùn) 動(dòng)訓(xùn)練可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，但基于人類的相關(guān)研究很少。糖尿病患者應(yīng)開始并保持運(yùn)動(dòng)在美國(guó)，大多數(shù)2型糖尿病或高風(fēng)險(xiǎn)的成人患者，并沒有進(jìn)行常規(guī)PA;進(jìn)行常規(guī)PA的患者比