二級醫(yī)院管理評審準(zhǔn)備建議

1、迎檢準(zhǔn)備一般包括：迎檢準(zhǔn)備一般包括：現(xiàn)場準(zhǔn)備現(xiàn)場準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備訪談準(zhǔn)備訪談準(zhǔn)備一、現(xiàn)場迎檢的準(zhǔn)備一、現(xiàn)場迎檢的準(zhǔn)備（一）（一）現(xiàn)場準(zhǔn)備現(xiàn)場準(zhǔn)備 1、評審員一般應(yīng)由陪檢人員帶到相應(yīng)受檢科室，受檢科室科主任、評審員一般應(yīng)由陪檢人員帶到相應(yīng)受檢科室，受檢科室科主任、護(hù)士長、內(nèi)審員和資料員均應(yīng)主動迎上，從態(tài)度和行動上表現(xiàn)出護(hù)士長、內(nèi)審員和資料員均應(yīng)主動迎上，從態(tài)度和行動上表現(xiàn)出歡迎。歡迎。 2、選擇相對適合的辦公室或會議室集中放置資料并將評審員帶到、選擇相對適合的辦公室或會議室集中放置資料并將評審員帶到資料存放處。保持辦公室環(huán)境整潔，不得放置煙灰缸。資料存放處。保持辦公室環(huán)境整潔，不得放置煙灰缸

2、。 3、提供必要的茶水，醫(yī)護(hù)人員禮儀端莊，佩戴胸牌。、提供必要的茶水，醫(yī)護(hù)人員禮儀端莊，佩戴胸牌。 4、選擇應(yīng)知應(yīng)會知識掌握牢固的、技能操作規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員接受、選擇應(yīng)知應(yīng)會知識掌握牢固的、技能操作規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員接受訪談和接受操作考核（不放心的人員安排夜班）。訪談和接受操作考核（不放心的人員安排夜班）。 5、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次涉及條款的內(nèi)審，包括消防設(shè)、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次涉及條款的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（藥品基數(shù)管理、施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（藥品基數(shù)管理、無過期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類無過期藥品和一次性耗材）、各

3、處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類、冰箱溫度監(jiān)測記錄、搶救車、設(shè)備（設(shè)備處于完好狀態(tài)及維、冰箱溫度監(jiān)測記錄、搶救車、設(shè)備（設(shè)備處于完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識標(biāo)牌等。護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識標(biāo)牌等。 6、為避免節(jié)外生枝，將全院除重癥醫(yī)學(xué)科、為避免節(jié)外生枝，將全院除重癥醫(yī)學(xué)科、PICU、NICU、急診急診ICU外的其他科室均不再設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室，科室懸掛有外的其他科室均不再設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室，科室懸掛有“監(jiān)護(hù)室、監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)室、監(jiān)護(hù)病房”等字樣的標(biāo)識標(biāo)牌一律更換為等字樣的標(biāo)識標(biāo)牌一律更換為“搶救室搶救室”，否則評審員會依照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)核查，否則評審員會依照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)核查，

4、 比喻說：床護(hù)比滿足比喻說：床護(hù)比滿足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)評估，病情嚴(yán)重，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)評估，病情嚴(yán)重程度評估，三管日常監(jiān)測等，上述現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不足，均程度評估，三管日常監(jiān)測等，上述現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不足，均會影響醫(yī)院整體條款判定。會影響醫(yī)院整體條款判定。7、手術(shù)室、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等院感重點(diǎn)科室，評審員、消毒供應(yīng)中心等院感重點(diǎn)科室，評審員在檢查進(jìn)入時(shí)，受檢科室需為評審員準(zhǔn)備相應(yīng)的口罩、帽在檢查進(jìn)入時(shí)，受檢科室需為評審員準(zhǔn)備相應(yīng)的口罩、帽子、拖鞋、隔離衣等防護(hù)子、拖鞋、隔離衣等防護(hù)用品，并正確引導(dǎo)行走路線。用品，并正確引導(dǎo)行走路線。8、醫(yī)院網(wǎng)站、各種宣傳畫冊及宣傳內(nèi)容涉及的床位數(shù)、職工

5、、醫(yī)院網(wǎng)站、各種宣傳畫冊及宣傳內(nèi)容涉及的床位數(shù)、職工人數(shù)、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)均應(yīng)以信息統(tǒng)計(jì)處提供并上報(bào)至省衛(wèi)生計(jì)人數(shù)、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)均應(yīng)以信息統(tǒng)計(jì)處提供并上報(bào)至省衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，避免評審時(shí)被認(rèn)為提供虛假數(shù)據(jù)。生委的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，避免評審時(shí)被認(rèn)為提供虛假數(shù)據(jù)。 9、各類健康教育資料、健康教育處方需補(bǔ)充擺放至資料取閱、各類健康教育資料、健康教育處方需補(bǔ)充擺放至資料取閱處，請勿形同虛設(shè)。處，請勿形同虛設(shè)。10、禁煙工作：可招募志愿者或?qū)嵙?xí)醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任做禁煙服、禁煙工作：可招募志愿者或?qū)嵙?xí)醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任做禁煙服務(wù)工作，于前期做初步培訓(xùn)，并按時(shí)安排至各樓層區(qū)域巡查。務(wù)工作，于前期做初步培訓(xùn)，并按時(shí)安排至各樓層區(qū)域巡

6、查。主要任務(wù)：巡視勸阻在醫(yī)療區(qū)吸煙，并拾撿煙頭，同時(shí)提供主要任務(wù)：巡視勸阻在醫(yī)療區(qū)吸煙，并拾撿煙頭，同時(shí)提供問路指引服務(wù)。手術(shù)室，問路指引服務(wù)。手術(shù)室，ICU門口等患者等待時(shí)間較長的區(qū)域門口等患者等待時(shí)間較長的區(qū)域?yàn)槲鼰煘槲鼰煛爸貫?zāi)區(qū)重災(zāi)區(qū)”，適當(dāng)增加志愿者人數(shù)。，適當(dāng)增加志愿者人數(shù)。 11、迎檢期間保證發(fā)熱門診、腸道門診正常開診，同時(shí)防保、迎檢期間保證發(fā)熱門診、腸道門診正常開診，同時(shí)防保感控處與門診部共同負(fù)責(zé)值班人員迎檢前培訓(xùn)。感控處與門診部共同負(fù)責(zé)值班人員迎檢前培訓(xùn)。 12、全院職工嚴(yán)禁穿工作服到食堂買飯、就餐，后勤服務(wù)中心、全院職工嚴(yán)禁穿工作服到食堂買飯、就餐，后勤服務(wù)中心在評審期間需在

7、食堂門口安排專人勸阻，亦不可穿工作服進(jìn)入在評審期間需在食堂門口安排專人勸阻，亦不可穿工作服進(jìn)入會議室等區(qū)域。會議室等區(qū)域。 13、潔污分開存放，污染庫房只能存放污染物品，清潔庫房、潔污分開存放，污染庫房只能存放污染物品，清潔庫房只能存放清潔物品，不得潔污混放。只能存放清潔物品，不得潔污混放。 14、各病區(qū)在迎檢前三天適當(dāng)控制加床，尤其是走廊加床，、各病區(qū)在迎檢前三天適當(dāng)控制加床，尤其是走廊加床，防止床護(hù)比不達(dá)標(biāo)、患者隱私不能有效保護(hù)及醫(yī)療安全隱患。防止床護(hù)比不達(dá)標(biāo)、患者隱私不能有效保護(hù)及醫(yī)療安全隱患。（二）資料準(zhǔn)備（二）資料準(zhǔn)備 1、共同承擔(dān)的條款（即公共條款）資料按照、共同承擔(dān)的條款（即公共

8、條款）資料按照19個(gè)類別放置個(gè)類別放置并標(biāo)識相關(guān)類別；本部門單獨(dú)承擔(dān)的條款（該條款檢查只涉并標(biāo)識相關(guān)類別；本部門單獨(dú)承擔(dān)的條款（該條款檢查只涉及檢查某一特殊部門，如輸血科、感染科、疼痛科、病理科、及檢查某一特殊部門，如輸血科、感染科、疼痛科、病理科、放療、消毒供應(yīng)管理與持續(xù)改進(jìn)等有單獨(dú)章節(jié)的條款）應(yīng)在放療、消毒供應(yīng)管理與持續(xù)改進(jìn)等有單獨(dú)章節(jié)的條款）應(yīng)在資料盒上標(biāo)識條款序號、名稱，條款涉及的資料盒上標(biāo)識條款序號、名稱，條款涉及的C、B、A三項(xiàng)資三項(xiàng)資料均應(yīng)在本資料盒內(nèi)能夠找到，避免現(xiàn)場檢查時(shí)無序亂翻，料均應(yīng)在本資料盒內(nèi)能夠找到，避免現(xiàn)場檢查時(shí)無序亂翻，給評審員造成準(zhǔn)備不足的錯(cuò)覺。給評審員造成準(zhǔn)備

9、不足的錯(cuò)覺。2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程、預(yù)案、日常記錄支撐到流程、預(yù)案、日常記錄支撐到C，主管部門監(jiān)管記錄、整改措，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結(jié)支撐到施、分析、反饋、總結(jié)支撐到B，PDCA改進(jìn)案例和體現(xiàn)改進(jìn)案例和體現(xiàn)6個(gè)月個(gè)月改進(jìn)成效的改進(jìn)過程支撐到改進(jìn)成效的改進(jìn)過程支撐到A，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份資料多個(gè)條款均能夠支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置在不同條款一份資料多個(gè)條款均能夠支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置在不同條款的資料盒中。的資料盒中。 3、數(shù)據(jù)要做到準(zhǔn)確無誤，當(dāng)評審員

10、運(yùn)用追蹤檢查時(shí)，部門間、數(shù)據(jù)要做到準(zhǔn)確無誤，當(dāng)評審員運(yùn)用追蹤檢查時(shí)，部門間數(shù)據(jù)應(yīng)吻合，經(jīng)得起檢查和推敲。例如質(zhì)量控制記錄本中的月數(shù)據(jù)應(yīng)吻合，經(jīng)得起檢查和推敲。例如質(zhì)量控制記錄本中的月統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)與職能部門提供的月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保持一致，完善。統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)與職能部門提供的月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保持一致，完善。4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨(dú)存放，主要用于、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨(dú)存放，主要用于核對床護(hù)比及依法執(zhí)業(yè)。評審方法：評審員可能會追蹤既往核對床護(hù)比及依法執(zhí)業(yè)。評審方法：評審員可能會追蹤既往某一月份科室實(shí)際收治患者總數(shù)，并核對當(dāng)月護(hù)士排班表，某一月份科室實(shí)際收治患者總數(shù)，并核對當(dāng)月護(hù)士

11、排班表，用以計(jì)算床護(hù)比。排班表亦可作為核查醫(yī)師人數(shù)、醫(yī)務(wù)人員用以計(jì)算床護(hù)比。排班表亦可作為核查醫(yī)師人數(shù)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)等相關(guān)條款的佐證，排班表中無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員不得依法執(zhí)業(yè)等相關(guān)條款的佐證，排班表中無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員不得獨(dú)立排班，醫(yī)技科室無大型設(shè)備上崗證人員不得安排單獨(dú)操獨(dú)立排班，醫(yī)技科室無大型設(shè)備上崗證人員不得安排單獨(dú)操作大型設(shè)備，此類人員在取得上崗證之前可安排擺放體位。作大型設(shè)備，此類人員在取得上崗證之前可安排擺放體位。5、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不足。足。 6、當(dāng)評審員問及的問題，資料準(zhǔn)備上出現(xiàn)空白時(shí)，應(yīng)當(dāng)即虛心

12、、當(dāng)評審員問及的問題，資料準(zhǔn)備上出現(xiàn)空白時(shí)，應(yīng)當(dāng)即虛心請教，懇請?jiān)u審員給予指導(dǎo)，能整改的當(dāng)即整改，并將整改后請教，懇請?jiān)u審員給予指導(dǎo)，能整改的當(dāng)即整改，并將整改后的資料交評審辦送評審組。不能當(dāng)即整改的應(yīng)表明態(tài)度的資料交評審辦送評審組。不能當(dāng)即整改的應(yīng)表明態(tài)度“我們我們隨后整改，并作為今后持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容。隨后整改，并作為今后持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容?！辈灰獤|拉西扯，用不要東拉西扯，用毫無關(guān)聯(lián)的資料代替給評審員看，反而讓評審員認(rèn)為受檢科室毫無關(guān)聯(lián)的資料代替給評審員看，反而讓評審員認(rèn)為受檢科室對條款理解不到位。對條款理解不到位。7、運(yùn)行病歷準(zhǔn)備。時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情、運(yùn)行病歷準(zhǔn)備。時(shí)刻要注意

13、病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書。麻醉單、入權(quán)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書。麻醉單、入院告知談話、病程記錄、手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、三級院告知談話、病程記錄、手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、三級醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完成簽名（即病程記錄打印至當(dāng)天）。醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完成簽名（即病程記錄打印至當(dāng)天）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請單要規(guī)范填寫、做好輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請單要規(guī)范填寫、做好輸血前梅毒、乙肝、輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項(xiàng)監(jiān)測，做好輸血后的效果評價(jià)，等五項(xiàng)監(jiān)測，做好輸血后的效果評價(jià)，將輸血的相關(guān)要求在病歷中完

14、整的體現(xiàn)。做好抗菌藥物的合理將輸血的相關(guān)要求在病歷中完整的體現(xiàn)。做好抗菌藥物的合理使用，不越級使用、規(guī)范審批特殊級抗菌藥物，不開超說明書使用，不越級使用、規(guī)范審批特殊級抗菌藥物，不開超說明書用藥，預(yù)防性使用抗生素要嚴(yán)格把握用藥時(shí)限。藥物不良反應(yīng)用藥，預(yù)防性使用抗生素要嚴(yán)格把握用藥時(shí)限。藥物不良反應(yīng)在病歷中記錄。上級醫(yī)生及時(shí)加簽。在病歷中記錄。上級醫(yī)生及時(shí)加簽。8、首次病程記錄的診療計(jì)劃要詳細(xì)，要列出檢查細(xì)目。、首次病程記錄的診療計(jì)劃要詳細(xì)，要列出檢查細(xì)目。 9、歸檔病歷準(zhǔn)備。評審員抵達(dá)的當(dāng)日，會根據(jù)病案首頁信息選、歸檔病歷準(zhǔn)備。評審員抵達(dá)的當(dāng)日，會根據(jù)病案首頁信息選取若干份歸檔的病歷用于判定相

15、關(guān)條款，對此，病案科會在當(dāng)取若干份歸檔的病歷用于判定相關(guān)條款，對此，病案科會在當(dāng)日晚根據(jù)抽取的病案號，通知相關(guān)科室連夜審核和完善病歷，日晚根據(jù)抽取的病案號，通知相關(guān)科室連夜審核和完善病歷，并于第二日上午集中送評審組核查。涉及病案的科室應(yīng)在接到并于第二日上午集中送評審組核查。涉及病案的科室應(yīng)在接到臨時(shí)通知后，當(dāng)晚立即派醫(yī)師到場，緊急參與審核。醫(yī)務(wù)科要臨時(shí)通知后，當(dāng)晚立即派醫(yī)師到場，緊急參與審核。醫(yī)務(wù)科要安排專人做好此項(xiàng)協(xié)調(diào)工作。安排專人做好此項(xiàng)協(xié)調(diào)工作。 10、醫(yī)生（病情）與護(hù)理人員（、醫(yī)生（病情）與護(hù)理人員（ADL評分）共同確定護(hù)理級別，評分）共同確定護(hù)理級別，護(hù)理級別與患者病情相符。醫(yī)生應(yīng)根

16、據(jù)護(hù)士對患者的病情評估護(hù)理級別與患者病情相符。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)護(hù)士對患者的病情評估并結(jié)合患者實(shí)際病情開具護(hù)理級別醫(yī)囑，不隨意開具護(hù)理級別并結(jié)合患者實(shí)際病情開具護(hù)理級別醫(yī)囑，不隨意開具護(hù)理級別醫(yī)囑。醫(yī)囑。（三）（三）訪談準(zhǔn)備訪談準(zhǔn)備 1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，不要借故逃跑。、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，不要借故逃跑。 2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是息，尤其當(dāng)你不是100確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會因此而利用線確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會因此而利用線索追蹤更多的問題。索追蹤更多的問題。 3、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚

17、檢查者提出的問題可、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道不知道”，應(yīng)該說應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您我去查一下再回復(fù)您”。必要時(shí)，可以利用你的筆記、。必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題。文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題。4、回答問題時(shí)可以參照相關(guān)規(guī)定，盡可能舉出制度或流程、回答問題時(shí)可以參照相關(guān)規(guī)定，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。以支持你的答案。 5、在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信。、在回答檢查者的問題時(shí)，避免使

18、用含糊之詞，要有自信。6、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或操作方式。你個(gè)人的不同意見或操作方式。7、要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，、要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。8、不搶話、不多答、不說無關(guān)的話、不現(xiàn)場互相指責(zé)、針對指、不搶話、不多答、不說無關(guān)的話、不現(xiàn)場互相指責(zé)、針對指出的問題不刻意辯解。出的問題不刻意辯解。臨床科室臨床科室對對科內(nèi)病人的科內(nèi)病人的數(shù)量和告病重、病數(shù)量和告病重、病危數(shù)量一口清危數(shù)量一口清。9、牢

19、記本人崗位職責(zé)牢記本人崗位職責(zé)和科室質(zhì)量安全指標(biāo)和科室質(zhì)量安全指標(biāo)。10、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。值班者（含醫(yī)院總值班）做好全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備，尤其是急會診，尤其是急會診。會診醫(yī)務(wù)會診醫(yī)務(wù)人員要滿足中級及中級以上職稱，攜帶必要的器械，人員要滿足中級及中級以上職稱，攜帶必要的器械，10分鐘內(nèi)跑分鐘內(nèi)跑到場并大聲說到場并大聲說“我是我是科會診醫(yī)生，我已到達(dá)科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與該，并迅速與該科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。口頭醫(yī)囑要復(fù)述，科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。

20、口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告操作完成要報(bào)告“醫(yī)生（護(hù)士），醫(yī)生（護(hù)士），已完成已完成”。11、全員正確掌握滅火器的使用方法。全員正確掌握滅火器的使用方法。12、全員正確掌握六步洗手法。全員正確掌握六步洗手法。13、有除顫儀的科室，醫(yī)護(hù)人員要掌握除顫儀的使用，無除顫、有除顫儀的科室，醫(yī)護(hù)人員要掌握除顫儀的使用，無除顫儀的科室要知曉能緊急調(diào)用的臨近科室。儀的科室要知曉能緊急調(diào)用的臨近科室。二、做好迎檢前的內(nèi)審二、做好迎檢前的內(nèi)審各科室可于評審前一周內(nèi)進(jìn)行最后一次內(nèi)審：從人、機(jī)各科室可于評審前一周內(nèi)進(jìn)行最后一次內(nèi)審：從人、機(jī)、料、療、法、環(huán)、管；、料、療、法、環(huán)、管； 尋找影響安全與質(zhì)量的問題尋找

21、影響安全與質(zhì)量的問題和不足，做好補(bǔ)充和不足，做好補(bǔ)充 人人-各級各類人員、患者及家屬，各級各類人員、患者及家屬， 人員人員-配備比例、配備比例、資質(zhì)、特殊崗位上崗證、技能、培訓(xùn)、知曉、防護(hù)、安資質(zhì)、特殊崗位上崗證、技能、培訓(xùn)、知曉、防護(hù)、安全與同工同酬等，全與同工同酬等， 病人及家屬病人及家屬-權(quán)利、知情同意和履行權(quán)利、知情同意和履行告知、隱私保護(hù)、健康教育、出院指導(dǎo)隨訪、診療風(fēng)告知、隱私保護(hù)、健康教育、出院指導(dǎo)隨訪、診療風(fēng)險(xiǎn)知曉、預(yù)約診療與參與安全管理、滿意度險(xiǎn)知曉、預(yù)約診療與參與安全管理、滿意度 機(jī)機(jī)-設(shè)施、設(shè)備、儀器：設(shè)施、設(shè)備、儀器： 設(shè)備許可證、采購、配備、設(shè)備許可證、采購、配備、使

22、用、保養(yǎng)、維修、校準(zhǔn)、報(bào)廢、相關(guān)證件、運(yùn)行狀態(tài)使用、保養(yǎng)、維修、校準(zhǔn)、報(bào)廢、相關(guān)證件、運(yùn)行狀態(tài)和日常管理、急救、生命支持類設(shè)備完好待用應(yīng)急調(diào)和日常管理、急救、生命支持類設(shè)備完好待用應(yīng)急調(diào)配配料料-藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材、物資：藥品：搶救藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材、物資：藥品：搶救車藥品、科室備用藥品、抗菌藥物使用管理、手術(shù)預(yù)防車藥品、科室備用藥品、抗菌藥物使用管理、手術(shù)預(yù)防性使用藥物不良反應(yīng)上報(bào)、藥品的標(biāo)識和效期、存貯性使用藥物不良反應(yīng)上報(bào)、藥品的標(biāo)識和效期、存貯、出現(xiàn)問題能否追溯。血及血制品：輸血前雙人核對、出現(xiàn)問題能否追溯。血及血制品：輸血前雙人核對血液儲存質(zhì)量監(jiān)測輸血過程管理輸血嚴(yán)重

23、危害預(yù)案血液儲存質(zhì)量監(jiān)測輸血過程管理輸血嚴(yán)重危害預(yù)案、培訓(xùn)、演練、培訓(xùn)、演練，醫(yī)用耗材（含植入性耗材）：質(zhì)量驗(yàn)收（三證）、領(lǐng)用醫(yī)用耗材（含植入性耗材）：質(zhì)量驗(yàn)收（三證）、領(lǐng)用流程、保管、使用、效期管理與溯源流程、保管、使用、效期管理與溯源其他物資：消毒劑、?；饭芾怼?yīng)急物資管理其他物資：消毒劑、危化品管理、應(yīng)急物資管理法法- 方法、做法所涉及的的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、方法、做法所涉及的的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程是否相符，包括依據(jù)診療登診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程是否相符，包括依據(jù)診療登記范圍開展診療活動記范圍開展診療活動 人員依法執(zhí)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)環(huán)環(huán)-環(huán)境環(huán)境就診流程是否合理和

24、符合院感要求（人流、物流通道就診流程是否合理和符合院感要求（人流、物流通道、潔污分開）、急診通道、消防通道及設(shè)施、各種標(biāo)、潔污分開）、急診通道、消防通道及設(shè)施、各種標(biāo)識、警示、應(yīng)急呼叫系統(tǒng)、殘障衛(wèi)生間、叫號系統(tǒng)、識、警示、應(yīng)急呼叫系統(tǒng)、殘障衛(wèi)生間、叫號系統(tǒng)、空氣效果與監(jiān)測（手術(shù)室、病理科等）、醫(yī)患所處環(huán)空氣效果與監(jiān)測（手術(shù)室、病理科等）、醫(yī)患所處環(huán)境的日常清潔和消毒境的日常清潔和消毒管管-標(biāo)準(zhǔn)的依從性，體現(xiàn)在制度、流程的執(zhí)行上標(biāo)準(zhǔn)的依從性，體現(xiàn)在制度、流程的執(zhí)行上門診、住院、手術(shù)管理：查對制度和患者身份識別核心制度門診、住院、手術(shù)管理：查對制度和患者身份識別核心制度落實(shí)、急危重癥患者管理、圍手

25、術(shù)期患者管理、住院超過落實(shí)、急危重癥患者管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天天的管理、手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測的管理、手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測與上報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員與上報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員授權(quán)及動態(tài)管理日常質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測與管理、授權(quán)及動態(tài)管理日常質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測與管理、“危急值危急值”管理麻醉復(fù)蘇管理管理麻醉復(fù)蘇管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理：急診預(yù)檢分診重點(diǎn)病種的急診服重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理：急診預(yù)檢分診重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程急會診手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒科、重癥醫(yī)務(wù)流程急會診手術(shù)室、供

26、應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、血透室、介入科、內(nèi)鏡室等管理與評審標(biāo)準(zhǔn)的依從性學(xué)科、血透室、介入科、內(nèi)鏡室等管理與評審標(biāo)準(zhǔn)的依從性醫(yī)療文書書寫與管理：醫(yī)療文書書寫與管理：及時(shí)性、規(guī)范性、連續(xù)性及時(shí)性、規(guī)范性、連續(xù)性病歷書寫合格率、甲級病歷率、病案病歷書寫合格率、甲級病歷率、病案3日、日、7日歸檔率日歸檔率護(hù)理管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以病人為中心的整體護(hù)理護(hù)理管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以病人為中心的整體護(hù)理三、臨床科室自查的關(guān)注點(diǎn)三、臨床科室自查的關(guān)注點(diǎn)1、急救藥品（急救車）：全院統(tǒng)一品種和數(shù)量，、急救藥品（急救車）：全院統(tǒng)一品種和數(shù)量，全部必全部必須須做到做到“三定三定”管理管理容易出現(xiàn)的容易出現(xiàn)的問題：問題

27、：避光藥品有無避光措施，避光藥品有無避光措施，藥品與定位藥品與定位圖是否相符，高危標(biāo)識、看似聽似標(biāo)識是否規(guī)范圖是否相符，高危標(biāo)識、看似聽似標(biāo)識是否規(guī)范；賬物賬物是否相符是否相符。（一）藥品（一）藥品2、第、第一一二類精神藥品要求專柜保存并加鎖，實(shí)行基數(shù)二類精神藥品要求專柜保存并加鎖，實(shí)行基數(shù)管理。管理。容易出現(xiàn)的容易出現(xiàn)的問題：部分科室藥品使用后沒有及時(shí)補(bǔ)充，問題：部分科室藥品使用后沒有及時(shí)補(bǔ)充，造成藥品數(shù)量少于基數(shù)，造成藥品數(shù)量少于基數(shù)，如如地佐辛注射液，苯巴比妥鈉地佐辛注射液，苯巴比妥鈉注射液，曲馬多注射液支，要及時(shí)注射液，曲馬多注射液支，要及時(shí)清點(diǎn)清點(diǎn)補(bǔ)充；屬于病人補(bǔ)充；屬于病人當(dāng)天醫(yī)囑

28、沒有使用當(dāng)天醫(yī)囑沒有使用的的，不應(yīng)該放在專柜內(nèi)，確定當(dāng)天不，不應(yīng)該放在專柜內(nèi)，確定當(dāng)天不使用，應(yīng)退回藥房。使用，應(yīng)退回藥房。3、高危藥品按要求分類（、高危藥品按要求分類（A、B、C類）、分區(qū)存放，類）、分區(qū)存放，實(shí)行基數(shù)管理，實(shí)行基數(shù)管理，A類高危藥品專柜加鎖保存，交接班登類高危藥品專柜加鎖保存，交接班登記表符合要求，藥品標(biāo)簽符合要求。記表符合要求，藥品標(biāo)簽符合要求。容易出現(xiàn)的容易出現(xiàn)的問題：個(gè)別科室的高危藥品使用后沒有及時(shí)問題：個(gè)別科室的高危藥品使用后沒有及時(shí)補(bǔ)充，造成與基數(shù)不符，如氯化鉀注射液補(bǔ)充，造成與基數(shù)不符，如氯化鉀注射液。4、備用藥品的品種、備用藥品的品種、基數(shù)按照、基數(shù)按照申報(bào)基

29、數(shù)申報(bào)基數(shù)清點(diǎn)清點(diǎn)，交接班，交接班登記本符合要求。登記本符合要求。容易出現(xiàn)的容易出現(xiàn)的問題問題：（：（1）標(biāo)簽中標(biāo)簽中的的藥品名稱藥品名稱是否是否規(guī)范，規(guī)范，；（2）備用口服藥品沒有使用登記或流水賬；備用口服藥品沒有使用登記或流水賬；5、臨床科室的大輸液庫存條件、臨床科室的大輸液庫存條件是否是否符合要求，符合要求，是否是否放放置在地腳架置在地腳架或藥架上或藥架上，數(shù)量與申報(bào)基數(shù)，數(shù)量與申報(bào)基數(shù)是否相符是否相符。6、危險(xiǎn)化學(xué)品按保衛(wèi)處的統(tǒng)一要求，規(guī)范管理，賬物、危險(xiǎn)化學(xué)品按保衛(wèi)處的統(tǒng)一要求，規(guī)范管理，賬物相符，并分別按性質(zhì)存放于易燃易爆柜，酸堿柜，粘相符，并分別按性質(zhì)存放于易燃易爆柜，酸堿柜，粘

30、貼標(biāo)識。貼標(biāo)識。1、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次環(huán)境的內(nèi)審，包括消、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次環(huán)境的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（無防設(shè)施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（無過期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢過期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類、冰箱及冰箱溫度監(jiān)測、搶救車定位、設(shè)備（物分類、冰箱及冰箱溫度監(jiān)測、搶救車定位、設(shè)備（設(shè)備處于完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）設(shè)備處于完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識標(biāo)牌等。、標(biāo)識標(biāo)牌等。（二）環(huán)境（二）環(huán)境2、手術(shù)室、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心內(nèi)窺鏡室等院感重點(diǎn)科室，、消毒供應(yīng)中心

31、內(nèi)窺鏡室等院感重點(diǎn)科室，環(huán)境及環(huán)境學(xué)監(jiān)測要符合規(guī)范，并嚴(yán)格遵循三區(qū)劃分管理。環(huán)境及環(huán)境學(xué)監(jiān)測要符合規(guī)范，并嚴(yán)格遵循三區(qū)劃分管理。3、迎檢期間白天盡量不申請床邊、迎檢期間白天盡量不申請床邊X光機(jī)檢查，因?yàn)楝F(xiàn)場患者光機(jī)檢查，因?yàn)楝F(xiàn)場患者防護(hù)做不到位，整個(gè)放射防護(hù)條款會被否決?；颊呱眢w條件防護(hù)做不到位，整個(gè)放射防護(hù)條款會被否決?；颊呱眢w條件允許，送至醫(yī)學(xué)影像科檢查，實(shí)在需要床邊檢查，可安排夜允許，送至醫(yī)學(xué)影像科檢查，實(shí)在需要床邊檢查，可安排夜班進(jìn)行檢查（陪審員夜間不會檢查）。班進(jìn)行檢查（陪審員夜間不會檢查）。4、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)送（包括所有標(biāo)本、器械）。、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)送（包括所有標(biāo)本

32、、器械）。 5、檢查現(xiàn)場會涉及到管道井問題，需做好清理，并牢記管道、檢查現(xiàn)場會涉及到管道井問題，需做好清理，并牢記管道井由基建辦負(fù)責(zé)，標(biāo)識開啟電話。井由基建辦負(fù)責(zé)，標(biāo)識開啟電話。6、化療藥物配置和輸注時(shí)要戴護(hù)目鏡。、化療藥物配置和輸注時(shí)要戴護(hù)目鏡。 7、尤其注意手衛(wèi)生！、尤其注意手衛(wèi)生！!在查房前、操作前等要消毒，可以在查房前、操作前等要消毒，可以領(lǐng)取使用快速手消。領(lǐng)取使用快速手消。 8、責(zé)任護(hù)士要管好責(zé)任區(qū)的患者，有條件的應(yīng)要求患者穿患、責(zé)任護(hù)士要管好責(zé)任區(qū)的患者，有條件的應(yīng)要求患者穿患服。服。9、嚴(yán)禁科內(nèi)員工穿工作服到食堂買飯、就餐和進(jìn)入行管后勤、嚴(yán)禁科內(nèi)員工穿工作服到食堂買飯、就餐和進(jìn)入

33、行管后勤會議室。會議室。10、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)輸（包括所有標(biāo)本、器械）。、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)輸（包括所有標(biāo)本、器械）。11、再次檢查潔、污存放情況，包括處置間和清潔庫房。再次檢查潔、污存放情況，包括處置間和清潔庫房。13、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學(xué)、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學(xué)部盡可能在迎檢時(shí)提供單劑量擺藥。部盡可能在迎檢時(shí)提供單劑量擺藥。1、科室資料員確保科室資料盒中放置的制度要來源于醫(yī)院統(tǒng)一科室資料員確?？剖屹Y料盒中放置的制度要來源于醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)的制度流程匯編，下發(fā)的制度流程匯編，避免科室自定的與院方不一致，避免科室自定的與院方不一致，可

34、以復(fù)印可以復(fù)印制度匯編，保持文本的一致性。制度匯編，保持文本的一致性。2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程、預(yù)案、日常記錄支撐到流程、預(yù)案、日常記錄支撐到C，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結(jié)支撐到、分析、反饋、總結(jié)支撐到B，PDCA改進(jìn)案例和體現(xiàn)改進(jìn)案例和體現(xiàn)6個(gè)月的改個(gè)月的改進(jìn)成效的改進(jìn)過程支撐到進(jìn)成效的改進(jìn)過程支撐到A，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份資料多個(gè)條款均能夠支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置在不同條款的資料資料多個(gè)條款均能夠支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置

35、在不同條款的資料盒中。盒中。（三）科內(nèi)資料盒（三）科內(nèi)資料盒3、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄應(yīng)完善至迎檢當(dāng)月、當(dāng)日。、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄應(yīng)完善至迎檢當(dāng)月、當(dāng)日。4、運(yùn)行病歷是檢查是重點(diǎn)。從患者安全的角度出發(fā)，在任何需、運(yùn)行病歷是檢查是重點(diǎn)。從患者安全的角度出發(fā)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書。手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)要知情同意的地方簽署知情同意書。手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、三級醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完成簽名（即病程記錄打評估、三級醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完成簽名（即病程記錄打印至當(dāng)天）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請單要規(guī)印至當(dāng)天）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請單要規(guī)范填寫、做好輸血前梅毒、

36、乙肝、范填寫、做好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項(xiàng)監(jiān)測，做好輸血后等五項(xiàng)監(jiān)測，做好輸血后的效果評價(jià)，將輸血的相關(guān)要求在病歷中完整的體現(xiàn)。規(guī)范審的效果評價(jià)，將輸血的相關(guān)要求在病歷中完整的體現(xiàn)。規(guī)范審批特殊級抗菌藥物，不開超說明書用藥，預(yù)防性使用抗生素嚴(yán)批特殊級抗菌藥物，不開超說明書用藥，預(yù)防性使用抗生素嚴(yán)格把握用藥要求。格把握用藥要求。5、依照授權(quán)合理用藥，不越級手術(shù)和亂用藥。、依照授權(quán)合理用藥，不越級手術(shù)和亂用藥。6、患者出院當(dāng)日，做好病歷審核及歸檔，確保甲級病案率、患者出院當(dāng)日，做好病歷審核及歸檔，確保甲級病案率。7、關(guān)注和自查隨訪本、危急值登記本（病歷記載）、不良、關(guān)注和自查隨訪本、危急值登

37、記本（病歷記載）、不良事件報(bào)告事件報(bào)告8、臨床科室診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程臨床科室診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程要標(biāo)注時(shí)間：如要標(biāo)注時(shí)間：如2019年年月；手術(shù)醫(yī)生必須準(zhǔn)確知曉自己的手術(shù)權(quán)限及獲取月；手術(shù)醫(yī)生必須準(zhǔn)確知曉自己的手術(shù)權(quán)限及獲取權(quán)限的流程。權(quán)限的流程。1、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目標(biāo)、平、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目標(biāo)、平安醫(yī)院九點(diǎn)要求、醫(yī)院愿景、醫(yī)院核心價(jià)值觀、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、普安醫(yī)院九點(diǎn)要求、醫(yī)院愿景、醫(yī)院核心價(jià)值觀、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、普遍預(yù)防、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵、分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、跌倒管遍預(yù)防、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵、分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、跌倒管理、醫(yī)療安全不良事件定義

38、及上報(bào)內(nèi)容等，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)掌理、醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)內(nèi)容等，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)掌握）。握）。2、與科室相關(guān)的預(yù)案做到知曉。如病區(qū)火災(zāi)、停電、患者突、與科室相關(guān)的預(yù)案做到知曉。如病區(qū)火災(zāi)、停電、患者突發(fā)病情變化發(fā)病情變化.（四）訪談（四）訪談（五）操作（五）操作1、護(hù)理操作盡可能的按照護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范去執(zhí)行，如發(fā)藥、操、護(hù)理操作盡可能的按照護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范去執(zhí)行，如發(fā)藥、操作等遵循查對制度要求。作等遵循查對制度要求。2、醫(yī)技科室發(fā)出的各類診斷報(bào)告遵循雙人復(fù)核制度，要讓評審員、醫(yī)技科室發(fā)出的各類診斷報(bào)告遵循雙人復(fù)核制度，要讓評審員看到現(xiàn)場是執(zhí)行著正確的制度，而不是流于形式?？吹浆F(xiàn)場是執(zhí)行著正確的