消化道腫瘤的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第一頁，共67頁。腫瘤的診療(zhnlio)模式：多學(xué)科(xuk)團(tuán)隊模式（multidisciplinary team，MDT）MDT 一般包括消化外科(wik)、消化內(nèi)科、放療科、病理科、影像科及介入科等多個相關(guān)?？漆槍唧w病例的及時交流，互相交換治療計劃，為病人提供了最優(yōu)的治療方案。第1頁/共66頁第二頁，共67頁。第2頁/共66頁第三頁，共67頁。 腫瘤腫瘤(zhngli)多發(fā)灶或轉(zhuǎn)移多發(fā)灶或轉(zhuǎn)移 非手非手術(shù)治療術(shù)治療 微創(chuàng)微創(chuàng) 縮水縮水(su shu)治療治療第3頁/共66頁第四頁，共67頁。為治療方法選擇及術(shù)式選擇提供(tgng)依據(jù)！第4頁/共66頁第五頁，共67頁。第5

2、頁/共66頁第六頁，共67頁。第6頁/共66頁第七頁，共67頁。第7頁/共66頁第八頁，共67頁。第8頁/共66頁第九頁，共67頁。第9頁/共66頁第十頁，共67頁。第10頁/共66頁第十一頁，共67頁。第11頁/共66頁第十二頁，共67頁。第12頁/共66頁第十三頁，共67頁。第13頁/共66頁第十四頁，共67頁。第14頁/共66頁第十五頁，共67頁。第15頁/共66頁第十六頁，共67頁。第16頁/共66頁第十七頁，共67頁。第17頁/共66頁第十八頁，共67頁。第18頁/共66頁第十九頁，共67頁。第19頁/共66頁第二十頁，共67頁。D1淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)予以D2 手術(shù)。第20頁/共66頁

3、第二十一頁，共67頁。胃腸間質(zhì)瘤（GIST）的診治(zhnzh)第21頁/共66頁第二十二頁，共67頁。 對于(duy)消化道腫瘤的常規(guī)診斷方法也適用于GIST。但只有病理診斷是確診GIST 的惟一手段。對于(duy)可以手術(shù)切除的GIST，不推薦術(shù)前常規(guī)活檢。對于(duy)不能切除，需要進(jìn)行新輔助治療的病人則必須先進(jìn)行活檢。第22頁/共66頁第二十三頁，共67頁。胃胃腸腸間間質(zhì)質(zhì)瘤瘤惡惡性性( xng)程程度度的的判判斷斷第23頁/共66頁第二十四頁，共67頁。GIST的外科(wik)治療第24頁/共66頁第二十五頁，共67頁。胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療(zhlio)第25頁/共66頁第二十六頁，

4、共67頁。第26頁/共66頁第二十七頁，共67頁。第27頁/共66頁第二十八頁，共67頁。第28頁/共66頁第二十九頁，共67頁。第29頁/共66頁第三十頁，共67頁。第30頁/共66頁第三十一頁，共67頁。第31頁/共66頁第三十二頁，共67頁。第32頁/共66頁第三十三頁，共67頁。第33頁/共66頁第三十四頁，共67頁。結(jié)腸癌：D3直腸癌：D2第34頁/共66頁第三十五頁，共67頁。1目前已有的診斷手段對于腫瘤的T 分期，尤其是淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷并不準(zhǔn)確；2即使T1 期直腸癌仍有比較(bjio)高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；3直腸癌腫瘤大小與淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處臟器是否轉(zhuǎn)移并沒有直接關(guān)系。缺點：第35頁

5、/共66頁第三十六頁，共67頁。第36頁/共66頁第三十七頁，共67頁。第37頁/共66頁第三十八頁，共67頁。第38頁/共66頁第三十九頁，共67頁。第39頁/共66頁第四十頁，共67頁。第40頁/共66頁第四十一頁，共67頁。第41頁/共66頁第四十二頁，共67頁。l對病理評估淋巴結(jié)給予更多重視l腹腔鏡手術(shù)治療(zhlio)結(jié)直腸癌地位被確認(rèn)l期病人行輔助化療地位鞏固l期病人行輔助化療仍有爭議l客觀認(rèn)識靶向治療(zhlio)，客觀認(rèn)識分子病理與基因檢測的臨床價值第42頁/共66頁第四十三頁，共67頁。新輔助放化療：，NCCN 指南對T34 期以及淋巴結(jié)陽性(yngxng)的局部進(jìn)展期中低位

6、直腸癌病人推薦首選術(shù)前新輔助放化療后再行根治性手術(shù)切除。優(yōu)點：（1）術(shù)前腫瘤對放療的敏感性更高，療效更加確切。（2）術(shù)前放療后，經(jīng)過68 周的時間，腫瘤具有明顯的降級作用，許多原本由于局部比較晚期無法進(jìn)行根治性切除或保肛的病人，放療后可以做到根治性切除，而且可以進(jìn)行保肛。（3）術(shù)前放療后降低因手術(shù)切除過程中腫瘤擠壓引起的腫瘤細(xì)胞脫落會減少；而且即使有腫瘤細(xì)胞脫落及在靶器官生存的機會。第43頁/共66頁第四十四頁，共67頁。新輔助(fzh)放化療：缺點： （1）并不是所有的直腸癌均對放化療敏感，其中僅有約1/3 病人效果明顯，還有約1/3 的病人不敏感。（2）術(shù)前放療需要比較高的費用，放療一般要

7、持續(xù)5 周左右，放療結(jié)束后68 周再手術(shù)，比較長的延遲了手術(shù)時間；放療不僅對腫瘤具有殺傷作用，盆腔和會陰部的正常組織也會收到損傷，愈合能力降低。（3）在進(jìn)行術(shù)前放療之前應(yīng)當(dāng)確定是否伴有盆腔之外，如肝、肺、腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，如果這些部位已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，則單純的盆腔放療在治療上就略顯不足。第44頁/共66頁第四十五頁，共67頁。早期肝癌適應(yīng)癥：單發(fā)病灶、直徑(zhjng)5 cm、無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和血管侵犯術(shù)前準(zhǔn)確評價肝功能儲備，預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭術(shù)中超聲精確定位病灶，實施精準(zhǔn)解剖性肝切除第45頁/共66頁第四十六頁，共67頁。進(jìn)展期肝癌部分進(jìn)展期肝癌病人的肝功能儲備良好，病灶局限于一側(cè)肝葉，應(yīng)及早行手術(shù)

8、治療，使病人受益；癌灶分布未超過2 個肝段且病人的術(shù)前肝功能評價良好，單純的門靜脈高壓癥不應(yīng)成為手術(shù)治療的禁忌證；術(shù)前評估殘余肝實質(zhì)無法代償或處于臨界代償狀態(tài)的肝癌病人，可通過術(shù)前門靜脈栓塞 誘導(dǎo)正常肝實質(zhì)的代償性肥大，以提高(t go)手術(shù)切除的安全性。第46頁/共66頁第四十七頁，共67頁。肝臟移植可根治性切除肝臟腫瘤病灶，同時解決了肝硬化和門靜脈高壓的問題(wnt)，消除殘余肝臟腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，并能盡快恢復(fù)肝功能。存在不足：器官資源嚴(yán)重短缺。第47頁/共66頁第四十八頁，共67頁。適用于直徑 4.0 cm 的小肝癌或轉(zhuǎn)移癌，特別是合并有嚴(yán)重肝硬化或位于肝門區(qū)靠近大血管而不能手術(shù)切除(q

9、ich)的小肝癌病例。另外，部分病人因身體基礎(chǔ)情況較差，不愿接受手術(shù)治療或肝功能惡化無法耐受手術(shù)者，也可嘗試局部消融治療。第48頁/共66頁第四十九頁，共67頁。是當(dāng)前不能手術(shù)切除的肝癌病人(bngrn)應(yīng)用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE 和經(jīng)動脈栓塞（transarterial embolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild Pugh C 級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應(yīng)用以提高遠(yuǎn)期療效。

10、（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應(yīng)少于1 個月。第49頁/共66頁第五十頁，共67頁。是當(dāng)前不能手術(shù)切除的肝癌病人應(yīng)用最為廣泛的和首選(shu xun)的非外科治療方法，主要有TACE 和經(jīng)動脈栓塞（transarterial embolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild Pugh C 級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應(yīng)用以提高遠(yuǎn)期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)

11、病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應(yīng)少于1 個月。第50頁/共66頁第五十一頁，共67頁。是當(dāng)前不能手術(shù)(shush)切除的肝癌病人應(yīng)用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE 和經(jīng)動脈栓塞（transarterial embolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild Pugh C 級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應(yīng)用以提高遠(yuǎn)期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩

12、次治療間隔不應(yīng)少于1 個月。第51頁/共66頁第五十二頁，共67頁。 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟或其他部位病灶，B 超、CT 或MRI 至少(zhsho)有1 項具有典型的肝癌表現(xiàn)，且血清AFP 進(jìn)行性升高400 g/L 持續(xù)1 個月或200 g/L 持續(xù)2 個月，可以臨床診斷為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。如肝臟或其他部位病灶B超、CT或MRI至少(zhsho)2 項具有典型的肝癌表現(xiàn)，無論AFP 是否升高，均可以臨床診斷為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。對于AFP進(jìn)行性升高，同時排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤等情況，但B 超、CT 或MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的病例應(yīng)密切隨訪，必要時建議行選擇性肝動脈造影（DSA）檢查或行

13、正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET-CT）檢查。第52頁/共66頁第五十三頁，共67頁。 對肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人亦應(yīng)依據(jù)腫瘤情況、肝功能情況、病人一般情況等綜合評估，采用再次手術(shù)切除、挽救性肝移植、局部消融治療(zhlio)、介入栓塞、放射治療(zhlio)等方法，延長病人生存時間。第53頁/共66頁第五十四頁，共67頁。再次手術(shù)切除的指征是： 一般情況良好、肝功能代償（Child-Pugh A級，或肝功能分級屬B 級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A 級）、肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；單發(fā)病灶，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性

14、增大(zn d)達(dá)全肝組織的50%以上；或多發(fā)性病灶，結(jié)節(jié)5 年者；（3）B 超提示膽囊壁有局限性增厚或不均勻性增厚；（4）結(jié)石直徑2.0cm 或多發(fā)結(jié)石，充滿型結(jié)石者；（5）膽囊頸部嵌頓結(jié)石或Mirizzi 綜合征者；（6）膽囊萎縮或膽囊壁明顯增厚；（7）瓷器樣膽囊或膽囊壁鈣化；（8）合并膽囊息肉樣病變（PLG）；PLG 直徑10mm、單發(fā)、廣基、合并結(jié)石、有增大趨勢者；（9）合并異常胰膽管連接；（10）既往曾行膽囊造瘺術(shù)或膽道內(nèi)引流術(shù)者。第56頁/共66頁第五十七頁，共67頁。（1）膽囊管癌并入膽囊癌范疇討論；（2）淋巴結(jié)分為兩站，即肝門淋巴結(jié)（N1）和其他引流淋巴結(jié)（N2），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作

15、為IIIB（N1）或IVB（N2）的標(biāo)準(zhǔn)；（3）T3 回到了III 期，不能根治性切除的T4 期重新并入IV 期；（4）強調(diào)意外膽囊癌（T1b 期以上）再次手術(shù)行根治性切除的必要性，并根據(jù)(gnj)相應(yīng)分期實施規(guī)范化手術(shù)范圍。第57頁/共66頁第五十八頁，共67頁。 AJCC 明確提出意外膽囊癌病理證實為T2、T3 分期者，須再次手術(shù)行根治性切除，避免腫瘤殘余。手術(shù)方式(fngsh)包括非解剖性肝切除（膽囊床周圍2cm 肝臟切除），或者是標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肝切除，即IVb 和V 段切除或右半肝切除術(shù)甚至行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)。肝外膽管是否切除須根據(jù)術(shù)中探查情況、膽囊管切緣陽性與否來確定。第58頁/共66

16、頁第五十九頁，共67頁。 近十幾年來，雖然胰腺癌的治療在化療、分子靶向藥物、放療以及外科技術(shù)方面都取得了一些進(jìn)展(jnzhn)，但仍未能顯著改善病人的預(yù)后。這種情況首先歸因于該腫瘤較差的生物學(xué)行為，比如容易發(fā)生腹膜后和神經(jīng)侵犯、較易侵犯鄰近大血管，以及容易發(fā)生腹膜、淋巴以及血行播散等，但也與缺乏有效的治療藥物，以及在很多情況下，手術(shù)治療難以達(dá)到腫瘤外科的根治性要求有關(guān)。第59頁/共66頁第六十頁，共67頁。 目前，手術(shù)切除仍是唯一可提供潛在可治愈機會的治療手段。但由于胰腺腫瘤外科對手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期處理、腫瘤綜合治療以及多學(xué)科協(xié)作等諸多方面要求較高，手術(shù)存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，使得這一

17、領(lǐng)域(ln y)較其他腫瘤治療存在更多的爭議與疑惑。其中，有些是觀念方面的，譬如手術(shù)切除的指征和范圍、淋巴結(jié)清掃以及血管切除的意義；另外一些則是需要進(jìn)一步探索的，如新輔助及輔助治療的方式和地位、多學(xué)科協(xié)作、治療模式的優(yōu)化，以及姑息性手術(shù)切除的意義等。第60頁/共66頁第六十一頁，共67頁。外科治療外科治療(zhlio)方式方式 經(jīng)過全面而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估，對于腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而局部可以切除、一般情況無禁忌證的病人，外科手術(shù)為胰腺癌首選治療。胰頭和壺腹周圍區(qū)腫瘤可采用胰十二指腸切除術(shù)，胰頸和體尾部腫瘤可采取遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（一般情況下應(yīng)包含脾臟）。特殊情況下，對于很早期的惡性腫瘤或良性腫瘤，可考慮行胰

18、腺中段切、保留脾臟的胰腺體尾部切除、保留十二指腸的胰頭切除甚至腫瘤剜除等改良術(shù)式。但應(yīng)注意，此種情況下對手術(shù)技術(shù)的要求往往更高，且需要(xyo)更嚴(yán)格地選擇適應(yīng)證。第61頁/共66頁第六十二頁，共67頁。外科治療外科治療(zhlio)方式方式合并血管切除 由于胰腺癌的嗜神經(jīng)性以及動脈周圍富神經(jīng)分布的特點，使得動脈受侵者幾乎無法達(dá)到所有切緣陰性（R0）的標(biāo)準(zhǔn)。截至目前，尚無證據(jù)表明動脈受侵的胰腺癌病人其生存會獲益于動脈切除。 與動脈受侵不同，P-SMV 的受侵則多與腫瘤的生物學(xué)行為無關(guān)(wgun)，僅僅是由于部位鄰近所致。大量的臨床研究已表明，聯(lián)合P-SMV 切除的胰十二指腸切除術(shù)會使更多病人獲得R0 切除，并有