丘腦出血的護(hù)理課件

1、丘腦出血的護(hù)理課件丘腦出血的護(hù)理課件病情介紹12床 魏金鳳，女，60歲，丘腦出血，于2015年3月10日13時(shí)30分急診平車送入病房。入住搶救室，主治醫(yī)生：史醫(yī)生。主訴：突發(fā)意識(shí)障礙5小時(shí)。患者呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3,對(duì)光反射均遲頓，左側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)，給予止血、降顱內(nèi)壓等藥物應(yīng)用。于13時(shí)45分在急診局麻下行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)；術(shù)后呈淺昏迷狀，左側(cè)瞳孔3右側(cè)瞳孔2.5，對(duì)光反射均消失，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)肌力級(jí)，術(shù)后給予止血、保護(hù)胃黏膜、降顱壓、抗癲癇等藥物應(yīng)用。3月12日上午10時(shí)30分局麻下行氣管切開(kāi)術(shù);于3月19日拔除右側(cè)腦室引流管。24日拔除左側(cè)引流管；現(xiàn)患者呈深

2、昏迷，左側(cè)瞳孔3.5,右側(cè)瞳孔5，對(duì)光反射均消失，四肢肢體肌力0級(jí)，查痰培養(yǎng)：大腸埃希菌感染。給予維生素、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)腦神經(jīng)等藥物應(yīng)用。輔助檢查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞73.04高；淋巴細(xì)胞16.04低； 單核細(xì)胞9.44低； 紅細(xì)胞3.45低； 血紅蛋白105低； 血小板13.5低 電解質(zhì);鈉134.7低； 葡萄糖; 16.08高；鉀：3.03低 ； 痰培養(yǎng) ：大腸埃希菌； 示 ：右側(cè)顳葉、丘腦出血破入腦室； 示 ：右上肺部感染; 丘腦出血的概念 丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊稱中間塊相連。丘腦與第三腦室和側(cè)腦室解剖關(guān)系密切，僅有室壁相隔，故丘

3、腦出血常易破入腦室，可造成側(cè)腦室體部鑄型，或通過(guò)室間孔流向第三腦室，返流入雙側(cè)側(cè)腦室，致雙側(cè)側(cè)腦室三角部積血，且出血量大，易流入第三、第四腦室。丘腦出血破入腦室后易發(fā)生梗阻性腦積水。丘腦出血的病因丘腦出血主要因腦膝狀體動(dòng)脈或穿通支破裂引起，出血直接侵及內(nèi)囊，往往出現(xiàn)偏癱。 臨床表現(xiàn) 主要取決于出血是局限于丘腦，還是向周圍主要取決于出血是局限于丘腦，還是向周圍 臨近區(qū)域擴(kuò)展及與出血量的多少密切相關(guān)，如局限于丘腦都臨近區(qū)域擴(kuò)展及與出血量的多少密切相關(guān)，如局限于丘腦都有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲三偏癥狀，上下肢為基本均等的癱瘓，感覺(jué)障礙較重，個(gè)別出現(xiàn)丘腦有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲三偏癥狀，上下

4、肢為基本均等的癱瘓，感覺(jué)障礙較重，個(gè)別出現(xiàn)丘腦痛且感覺(jué)障礙不易恢復(fù)，多無(wú)意識(shí)障礙，擴(kuò)展至殼核癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識(shí)障礙如嗜睡，優(yōu)勢(shì)半球痛且感覺(jué)障礙不易恢復(fù)，多無(wú)意識(shí)障礙，擴(kuò)展至殼核癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識(shí)障礙如嗜睡，優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)，丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部則意識(shí)障礙重，可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中樞性高可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)，丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部則意識(shí)障礙重，可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、神經(jīng)源性肺水腫或去皮層強(qiáng)直，出血影響中腦可引起瞳孔大小不等、核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。熱、神經(jīng)源性肺水腫或去皮層強(qiáng)直，出血影響中腦可引起瞳孔大小不等、核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。觀察要點(diǎn)：觀察要點(diǎn)：1.觀

5、察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)、呼吸頻率，血氧飽和度變化5.觀察患者消化道情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.觀察患者肺部感染情況。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙意識(shí)障礙腦組織灌注異常腦組織灌注異常呼吸型態(tài)紊亂呼吸型態(tài)紊亂/ /氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：廢用綜合征潛在并發(fā)癥：廢用綜合征 、尿路感染、消化道潰瘍、顱內(nèi)感染、尿路感染、消化道潰瘍、顱內(nèi)感

6、染皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙體溫過(guò)高體溫過(guò)高 護(hù)理措施 一、意識(shí)障礙保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。密切觀察意識(shí),瞳孔,生命體征變化，肢體活動(dòng)情況。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥。定時(shí)翻身、按摩，便后及時(shí)處理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡及皮膚破損。加強(qiáng)五官護(hù)理，口腔護(hù)理每日2次，眼瞼閉合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥。注意保持肢體功能位，并進(jìn)行早期功能鍛煉，防止肢體廢用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮變形。二、清理呼吸道無(wú)效二、清理呼吸道無(wú)效動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律、呼吸頻率、血氧飽和度及血?dú)夥治觥１３趾粑劳〞?，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，

7、頭部抬高30度并偏向一側(cè)。下列情況應(yīng)行呼吸機(jī)輔助呼吸：260；無(wú)自主呼吸或節(jié)律不規(guī)則，呼吸緩慢（每分鐘小于10次）或呼吸加快（每分鐘大于35次）三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1 1、妥善固定胃管，保證其有效進(jìn)食。、妥善固定胃管，保證其有效進(jìn)食。2 2、定時(shí)鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)飲食。、定時(shí)鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)飲食。3 3、保證每日的輸液量。、保證每日的輸液量。4 4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)保持床單位的整潔、干燥、無(wú)渣屑。保持床單位的整潔、干燥、無(wú)渣屑。做好皮

8、膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激。做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激。維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓, ,促進(jìn)局部血液循環(huán)。促進(jìn)局部血液循環(huán)。五、軀體移動(dòng)障礙五、軀體移動(dòng)障礙1.1.保持肢體功能位保持肢體功能位, ,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉

9、萎縮。2.2.病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，先活動(dòng)小關(guān)節(jié)再活動(dòng)大關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢體每日病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，先活動(dòng)小關(guān)節(jié)再活動(dòng)大關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢體每日1-21-2次，每次每肢次，每次每肢5 5分鐘以上。分鐘以上。3.3.應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。4.4.加強(qiáng)翻身拍背加強(qiáng)翻身拍背q2hq2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。，適當(dāng)按摩骨隆突處。5.5.進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。6.6.每日溫水擦浴，每日溫水擦浴， 禁用刺激性洗潔用品。禁用刺激性洗潔用品。7.7.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜

10、脈保護(hù)。靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 六、水、電解質(zhì)紊亂六、水、電解質(zhì)紊亂囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。監(jiān)測(cè)血記錄監(jiān)測(cè)血記錄2424小時(shí)出入水量，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑，必要小時(shí)出入水量，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑，必要時(shí)測(cè)晨空腹及餐后時(shí)測(cè)晨空腹及餐后2 2小時(shí)血糖，可用胰島素泵調(diào)整血糖水平。小時(shí)血糖，可用胰島素泵調(diào)整血糖水平。七、應(yīng)激性潰瘍七、應(yīng)激性潰瘍觀察并記錄病人大便量、顏色、性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血征象。觀察并記錄病人大便量、顏色、性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血征象。遵醫(yī)囑給予預(yù)防消化道出血藥物，泮托拉唑等。遵醫(yī)囑給予預(yù)防消化道出血藥物，泮托拉唑等?；杳圆∪肆?/p>

11、置胃管，發(fā)現(xiàn)消化道出血可給予胃腸減壓，避免誤吸。昏迷病人留置胃管，發(fā)現(xiàn)消化道出血可給予胃腸減壓，避免誤吸。 八、高熱八、高熱 每每4 4小時(shí)測(cè)量小時(shí)測(cè)量1 1次體溫，必要時(shí)測(cè)量體溫。次體溫，必要時(shí)測(cè)量體溫。 根據(jù)病情選擇適合的降溫方法根據(jù)病情選擇適合的降溫方法 。 正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。 囑多飲水，鼓勵(lì)咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，痰液黏稠時(shí)給予霧化吸入。囑多飲水，鼓勵(lì)咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，痰液黏稠時(shí)給予霧化吸入。 記錄記錄2424小時(shí)出入水量，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。小時(shí)出入水量，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。

12、選擇清淡、易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。選擇清淡、易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。 加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。健康教育健康教育1.1.保持肢體功能位保持肢體功能位, ,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。2.2.應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。3.3.加強(qiáng)翻身拍背加強(qiáng)翻身拍背q2hq2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，骨隆突處墊軟枕。，適當(dāng)按摩骨隆突處，骨隆突處墊軟枕。4.4.進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。5.5.每日溫水擦浴，每日溫水擦浴， 禁用刺激性洗潔用品。禁用刺激性洗潔用品。6 6康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦而慢長(zhǎng)（一般康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦而慢長(zhǎng)（一般1313年，長(zhǎng)者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下年，長(zhǎng)者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。循序漸進(jìn)，持之以恒。7 7定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂