正畸知情同意書(shū)

1、海南口腔醫(yī)院正畸科知情同意書(shū)親愛(ài)的女士，男士，青少年：感謝您選擇海南口腔醫(yī)院正畸科，我們會(huì)真誠(chéng)的為您提供優(yōu)質(zhì)的治療，使您在頜面的美觀和牙齒咬合得到有效的改善。但是我們也要誠(chéng)實(shí)的告訴您治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，讓您明明白白的了解可能會(huì)面臨的風(fēng)險(xiǎn)情況，在有心理準(zhǔn)備和仔細(xì)斟酌后選擇合適的治療。希望您在我們科室的就診是一次愉快地過(guò)程。負(fù)責(zé)人：1、治療效果矯正是以排齊牙齒，上下牙齒對(duì)合，前突的解決以拔牙間隙關(guān)閉為治療結(jié)束。按制定的方案進(jìn)行。但是， 治療效果在治療結(jié)束后才能完全顯示，醫(yī)學(xué)的發(fā)展受到科技發(fā)展的限制，沒(méi)有有效的方法進(jìn)行治療前的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。有些患者在治療初期的主訴隨著治療中美觀的改善，會(huì)產(chǎn)生美觀焦點(diǎn)的

2、轉(zhuǎn)移，例如最初是要求解除“齙牙” ，隨著齙牙的改善，會(huì)產(chǎn)生新的要求比如：顴骨修整，下頜骨角修整等等，這種情況發(fā)生時(shí)我們本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度（尤其是對(duì)女性患者負(fù)責(zé)），建議在您冷靜考慮后再選擇治療。道理很簡(jiǎn)單，矯正23 年， 如果您選擇別的治療又是 1 年左右，女性通過(guò)45 年的自然年齡增加， “青春和美貌”不可能同時(shí)獲得， 所以要正確認(rèn)識(shí)您的治療結(jié)果是：治療帶來(lái)的容貌美觀減去自然青春的流失，因此在對(duì)求美要求焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移后無(wú)法保證您一定對(duì)治療效果百分之一百滿意，因此治療前我們會(huì)與每位患者詳細(xì)溝通，也請(qǐng)患者仔細(xì)斟酌，再確定是否治療。成功的治療需要您的精密配合，包括：按時(shí)復(fù)診，保持良好的口腔衛(wèi)生，避免矯治

3、器的損壞或者脫落，仔細(xì)按照正畸醫(yī)生的要求進(jìn)行治療。如果您停止復(fù)診三個(gè)月，將被視為放棄治療，將不再被視為是我院的患者。正崎治療是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，23年人體有自然的成熟或衰老，23年中人體可能發(fā)生許多身體的疾病，牙病、 關(guān)節(jié)病， 矯正對(duì)其他疾病沒(méi)有防治的作用。2、矯正中需要注意的異常情況正畸治療開(kāi)始，醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制定嚴(yán)謹(jǐn)、仔細(xì)的治療計(jì)劃。然而，由于青少年頜面骨骼和牙齒在生長(zhǎng)發(fā)育，成人的骨骼和牙齒在衰老，會(huì)出現(xiàn)不能預(yù)見(jiàn)的變化，在治療過(guò)程中可能要對(duì)治療計(jì)劃做出適合當(dāng)時(shí)條件調(diào)整和修改，患者及家長(zhǎng)應(yīng)保證配合醫(yī)師進(jìn)行這種調(diào)整。治療中由于療程23年，若身體其他部位出現(xiàn)異常情況：面部生長(zhǎng)異常，口腔腫瘤，全

4、身其他疾病等，將先終止矯治，戴保持器，治療其他疾病后再考慮矯正牙齒。3、療程一般正畸療程兩年到兩年半左右，影響療程的主要因素是矯正器的脫落，牙齒矯正需要醫(yī)生逐漸調(diào)整矯正鋼絲，如果每月復(fù)診時(shí)矯正器脫落，就不能更換矯正鋼絲，就意味著浪費(fèi)了一個(gè)月的時(shí)間，如果整個(gè)治療過(guò)程中脫落6次，就浪費(fèi)半年。矯正器是通過(guò)牙科的“膠水”粘結(jié)在牙齒上的，大概承受35公斤的力量（如果粘結(jié)太牢固，矯正結(jié)束后拆除困難），如果吃東西時(shí)食物太硬（油炸花生米的咬碎需要約1 0公斤力量），矯正器就會(huì)脫落，需要重新粘結(jié)（若托槽丟失，每顆托槽的粘結(jié)費(fèi)用6 0元）。4、不適口腔軟組織是十分敏感的，由于正畸矯治器在口腔中的摩擦，您需要有一定

5、的適應(yīng)期，有些女性會(huì)產(chǎn)生反復(fù)地口腔黏膜潰瘍，建議局部用藥。矯正器加力后，牙齒有3天左右的咬東西無(wú)力，或咬東西時(shí)疼痛，這是正常過(guò)程，一周后恢復(fù)正常。若發(fā)生嚴(yán)重疼痛，或1周后牙齒還有疼痛，請(qǐng)盡快復(fù)診告知醫(yī)生。5、矯正結(jié)果的保持完整的正畸治療后，隨著牙齒和人體的老化，牙齒會(huì)磨耗，為了適應(yīng)磨耗以后的牙齒高度，牙齒的排列會(huì)適當(dāng)自身調(diào)整。人有生老病死，衰老是人體各個(gè)器官必然經(jīng)歷的自然歷程?？谇黄鞴僦醒例X、 關(guān)節(jié)、 骨骼、 肌肉也會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而衰老。正畸治療并不能使牙齒、關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉永葆青春，正畸治療結(jié)束后，牙齒、關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等器官仍然按照生命規(guī)律繼續(xù)其衰老的歷程，即牙齒依然會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生

6、增齡性移位，甚至松動(dòng)和脫落，關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等亦是如此。因此建議利用矯正的過(guò)程養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，使牙齒的衰老、關(guān)節(jié)的磨損與生命同步，每一位矯正過(guò)的人盡可能讓自己達(dá)到西方發(fā)達(dá)國(guó)家人口中80 歲還有 20 顆牙齒的健康狀態(tài)。保持器只能保持治療結(jié)束時(shí)牙齒的美觀形態(tài)，不能阻止牙齒、關(guān)節(jié)、 骨骼、肌肉的衰老，也不能阻止面部的衰老。牙齒每天都在磨耗，關(guān)節(jié)和骨骼亦是如此，磨耗后牙齒、骨骼、關(guān)節(jié)必須建立新的關(guān)系，建議保持器戴用三年以上，有些特殊情況甚至需要終生保持。治療結(jié)束后保持器建議每半年更換。本院收費(fèi)600 元一副（包括取模，倒模，保持器制作）。若保持器丟失和損壞，重新制作收費(fèi)600 元一副，僅上頜

7、或下頜保持器丟失重新制作需300 元。 。6、拔牙為了保證矯正效果達(dá)到面型美觀和牙齒排列整齊，有些病例需要拔除咬合中不重要的牙齒。在治療前您必須和您的家庭商量同意。拔牙到口腔外科門(mén)診就診。矯正前突的牙齒以拔牙間隙的內(nèi)收完成為界限，當(dāng)拔牙間隙完全關(guān)閉后，牙齒就不能繼續(xù)內(nèi)收了，如果要求繼續(xù)將嘴唇變得癟一些，只能依靠正頜手術(shù)將骨骼內(nèi)收。7、正頜外科手術(shù)面部骨骼和牙齒同時(shí)存在異常的患者，需要牙齒矯治排齊牙列和手術(shù)矯正面型骨骼（正畸-正頜外科聯(lián)合治療）。手術(shù)有額外的風(fēng)險(xiǎn)。在開(kāi)始正畸治療前，您必須參加正畸醫(yī)生-口腔頜面外科醫(yī)生共同的會(huì)診討論，以確定治療計(jì)劃和程序。術(shù)前正畸開(kāi)始后，就沒(méi)有放棄手術(shù)的機(jī)會(huì)，請(qǐng)您

8、在術(shù)前正畸前與家人商討確定。如果放棄手術(shù)您的骨骼、面型和牙齒的問(wèn)題不能解決。8、顳下頜關(guān)節(jié)障礙全身有許多關(guān)節(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)與全身其他關(guān)節(jié)相同的結(jié)構(gòu)，但是顳頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)不但有滑動(dòng)還有轉(zhuǎn)動(dòng)，人們?cè)谡Z(yǔ)言，進(jìn)食，微笑活動(dòng)中關(guān)節(jié)都要運(yùn)動(dòng)，由于運(yùn)動(dòng)方式更復(fù)雜和頻率更高，因此容易造成磨損，隨著年齡的增加，人們的膝關(guān)節(jié)、 腰椎等會(huì)漸漸出現(xiàn)疼痛，顳下頜關(guān)節(jié)也同樣隨著年齡增加出現(xiàn)不適正常。如果顳頜關(guān)節(jié)紊亂本身存在，就更容易出現(xiàn)癥狀如：耳前區(qū)疼痛、張口受限、頭疼、雜音或是耳前區(qū)不適等癥狀。目前研究表明影響顳下頜關(guān)節(jié)健康主要原因是：生活節(jié)奏緊張、工作壓力大、情緒不良、長(zhǎng)期憂郁、失眠問(wèn)題等等；局部因素例如：關(guān)節(jié)炎癥，先天

9、性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂， 過(guò)度磨牙或緊咬牙，咬合關(guān)系紊亂，尤其是深覆合深覆蓋等因素也會(huì)加重或影響顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀和治療效果。因此對(duì)有明顯咬合紊亂的關(guān)節(jié)病人采取矯正-關(guān)節(jié)病聯(lián)合治療，關(guān)節(jié)病治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和咬合關(guān)系的正常， 一些關(guān)節(jié)病患者在結(jié)構(gòu)正常后，仍然會(huì)有癥狀存在，這類患者癥狀的消除目前醫(yī)學(xué)界只能通過(guò)理療和藥物治療解決。正畸治療可以調(diào)整咬合關(guān)系，為關(guān)節(jié)健康創(chuàng)造良好的局部環(huán)境，但對(duì)關(guān)節(jié)紊亂沒(méi)有治療作用。牙齒矯正后建立新的咬合關(guān)系，對(duì)于已經(jīng)使用了10 多年的舊的咬合關(guān)系已經(jīng)適應(yīng)的患者，在新的關(guān)系下可能會(huì)覺(jué)得咬合不緊，這需要將來(lái)若干年的磨合和調(diào)整。9、牙周黑三角牙槽骨缺失發(fā)病率較高，尤其在下頜

10、發(fā)育不足的齙牙，或者地包天的患者。牙槽骨缺損表現(xiàn)為牙槽骨菲薄，牙根不穩(wěn)定，這種患者進(jìn)行牙齒矯正時(shí)需要配合牙槽骨增厚術(shù)。牙周病會(huì)導(dǎo)致牙槽骨吸收，牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)，最后脫落。因此，牙周病發(fā)作期不能正畸治療。牙周病患者必須到專業(yè)牙周病醫(yī)生處正規(guī)治療后，在牙周病靜止期可進(jìn)行正畸治療。無(wú)論矯正與否，嚴(yán)格保持口腔衛(wèi)生非常重要。矯正期間我們會(huì)和牙周病科密切合作， 只要有牙齦炎癥需要到牙周病科進(jìn)行基礎(chǔ)治療，牙齦炎癥、牙結(jié)石導(dǎo)致牙齦萎縮，牙周治療后由于牙齦腫脹或牙結(jié)石的覆蓋被去除，牙齒之間會(huì)出現(xiàn) “黑三角” ，而牙齒矯正后黑三角現(xiàn)象無(wú)法消除。10、急性牙根吸收急性牙根吸收是極少見(jiàn)的現(xiàn)象，至今醫(yī)學(xué)界原因不明。其

11、現(xiàn)象時(shí)在矯正期間牙根會(huì)迅速變短（吸收），在治療前無(wú)法預(yù)測(cè)哪些患者會(huì)發(fā)生急性牙根吸收。如果發(fā)現(xiàn)您急性牙根吸收的現(xiàn)象，正畸科醫(yī)生會(huì)建議停止治療或放棄后續(xù)的正畸治療， 如果拔牙矯正的患者將無(wú)法關(guān)閉拔牙間隙，治療計(jì)劃將改為牙齒排齊后，拔牙間隙安裝義齒；也可以改為頜骨手術(shù)關(guān)閉間隙和內(nèi)收，手術(shù)將增加您的治療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)。如果您是需要拔牙矯治的患者，請(qǐng)與家人仔細(xì)斟酌。11、牙脫礦和齲損無(wú)論是否接受牙齒矯正，尤其在青少年只要口腔衛(wèi)生差，容易產(chǎn)生齲洞（蛀牙） ，牙釉質(zhì)變色成花斑牙，牙周病牙齦出血，牙齦腫脹增生（需要牙齦切除治療） 。當(dāng)戴上矯治器或其他矯治裝置后，若口腔衛(wèi)生差發(fā)生的機(jī)會(huì)更高。青少年患者若矯治器安裝1

12、-3 個(gè)月出現(xiàn)明顯的牙釉質(zhì)出現(xiàn)白斑，只能終止矯正，而牙釉質(zhì)的白斑需要長(zhǎng)期的維護(hù)才能恢復(fù)。其實(shí)利用矯正的時(shí)機(jī)，養(yǎng)成一個(gè)健康的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，可以受益終身。青少年再此簽署自己的名字，保證吃飯后、早、 晚認(rèn)真刷牙。12、死髓牙，齲壞牙，根管治療牙死髓牙， 根管治療，嚴(yán)重齲壞的牙齒矯正中可能發(fā)生牙根炎癥，導(dǎo)致松動(dòng)，若牙體牙髓科治療如果無(wú)效只能拔除。13、阻生牙，骨粘連牙，未萌出牙正畸治療中對(duì)阻生牙，埋伏牙（埋在骨下或牙齦下方），骨粘連牙（牙與骨質(zhì)發(fā)生融合），這些情況采取轉(zhuǎn)到口腔外科門(mén)診拔除。14、咬合調(diào)整正畸治療結(jié)束，由于上下牙接觸在新的位置，牙尖未經(jīng)過(guò)磨合，如果您發(fā)現(xiàn)有輕微的不適，常規(guī)可通過(guò)調(diào)磨的方法

13、細(xì)微調(diào)整咬合關(guān)系，以達(dá)到咬合平衡。也可通過(guò)患者自己一段時(shí)間的自我磨合達(dá)到平衡。15、矯治器帶來(lái)的損傷在孩子或青少年，矯正器的松動(dòng)脫落可能會(huì)被誤吸或者誤吞，如果發(fā)生誤吸入，需要緊急到醫(yī)院就診，并且立即通知我院。去除正畸矯治器時(shí)，可能會(huì)使修復(fù)體（烤瓷牙、貼面、充填物等）松動(dòng)，需要到相應(yīng)科室重新粘結(jié)或重新制作。當(dāng)選擇陶瓷矯治器時(shí)，上述問(wèn)題更容易發(fā)生。16、頭帽和口外弓部分患者正畸治療中需要配合戴用正畸頭帽及口外弓。使用這些裝置首先要注意安全。白天孩子活動(dòng)較多請(qǐng)勿戴用，夜間戴用時(shí)嚴(yán)格避免俯臥睡姿。戴這些裝置曾經(jīng)發(fā)生過(guò)外傷：包括對(duì)臉部或是眼睛的劃傷等。當(dāng)發(fā)生外傷事故時(shí)，尤其是眼睛，無(wú)論是多小的損傷，都需

14、要緊急到醫(yī)院就診。17、種植釘臨時(shí)支抗裝置根據(jù)治療計(jì)劃，為了最佳的治療效果，部分患者可能需要借助微型種植釘植入牙槽骨輔助移動(dòng)牙齒，微型種植釘支抗是目前效果最好的裝置。很少數(shù)患者會(huì)遇到一些情況：如支抗釘可能會(huì)松動(dòng)，周?chē)慕M織可能會(huì)發(fā)生炎癥、感染或是軟組織增生覆蓋，這時(shí)需要去除支抗釘即可。植入或去除這些裝置時(shí)，可能需要局部麻醉，如果您曾經(jīng)局麻存在任何問(wèn)題，在植入種植釘前請(qǐng)務(wù)必告知主診醫(yī)生。種植釘植入時(shí)，可能發(fā)生釘子折斷，需小手術(shù)去除。種植釘植入時(shí)有傷害牙根的可能。18、第3 磨牙 /智齒隨著第 3 磨牙的生長(zhǎng)，矯正后的牙弓排列形態(tài)會(huì)發(fā)生改變。為了保證治療結(jié)果的穩(wěn)定，您需監(jiān)控第3 磨牙的生長(zhǎng)情況，以

15、便決定何時(shí)以及是否有必要拔除。對(duì)于部分患者，醫(yī)生會(huì)建議在治療前和治療中拔除。19、牙齒大小不匹配如果您是存在牙齒大小和形狀有變異以及牙缺失的患者，僅僅通過(guò)矯正達(dá)到完全理想化的結(jié)果（例如完全關(guān)閉間隙）是極為困難的。因此正畸結(jié)束后可能會(huì)建議您進(jìn)行修復(fù)治療如美容粘結(jié)、冠橋修復(fù)或牙周治療。在治療前對(duì)牙齒大小不匹配的患者，醫(yī)生會(huì)提前告知您。20、過(guò)敏矯正器是鎳鉻合金為主的材料，罕見(jiàn)有患者會(huì)材料原件過(guò)敏。這時(shí)可能需要改變矯正材料，使用陶瓷托槽等盡快結(jié)束治療。若過(guò)敏嚴(yán)重的患者可能需要適當(dāng)?shù)闹委煛?1、全身健康問(wèn)題全身健康問(wèn)題如骨質(zhì)、血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌疾病以及一些處方、非處方藥 （包括雙磷酸甘油）會(huì)影響您的正畸

16、治療。您的全身健康狀況若有任何改變，請(qǐng)務(wù)必告知您的正畸醫(yī)生。22、使用煙草物品吸煙或咀嚼煙草會(huì)增加患牙齦疾病的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也會(huì)影響口腔內(nèi)的術(shù)后愈合情況。 煙草使用者也更易患口腔癌、牙齦萎縮以及在正畸治療過(guò)程中延緩牙齒移動(dòng)。如果您是煙草使用者，您必須仔細(xì)考慮這可能會(huì)影響正畸治療效果。23、改約及逾期復(fù)診患者若要改約復(fù)診時(shí)間，一定提前與醫(yī)生聯(lián)系，取得同意方可按約復(fù)診，否則必定發(fā)生找不到醫(yī)生的情況。患者未經(jīng)醫(yī)生同意超過(guò)預(yù)約復(fù)診時(shí)間六個(gè)月不來(lái)復(fù)診，由于延誤治療而造成的不良治療效果由患者負(fù)責(zé)。視作自動(dòng)放棄治療。使用陶瓷托槽矯正主要是美觀，在治療上沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。如果選擇陶瓷托槽需要注意是吃東西時(shí)容易破損，另外脫落后不能重新粘結(jié)，需要購(gòu)買(mǎi)新的托槽，不包括在治療費(fèi)中。25、治療計(jì)劃的改變：由于每個(gè)人對(duì)治療措施的反應(yīng)有差異，在正常醫(yī)療行為下病情可能發(fā)生不可預(yù)知的變化，不排除醫(yī)生根據(jù)情況調(diào)整治療計(jì)劃的可能性。已讀告知書(shū)我已閱讀并完全了解在這份表格上的治療事宜和存在的風(fēng)險(xiǎn)。我同樣明白可能會(huì)發(fā)生罕見(jiàn)的其他問(wèn)題。我已與下方簽字的正畸醫(yī)生討論協(xié)商過(guò)這份告知書(shū)并且給予我提任何問(wèn)題的機(jī)會(huì)。我被告知需要對(duì)治療作相應(yīng)決定。我同意推薦的治、. J_»療方案?；颊?家屬/監(jiān)護(hù)人簽名：日期：正畸醫(yī)生/正畸小組簽名：日期：同意接受正畸治