呼吸衰竭機械通氣病人氣道的護理

1、呼吸衰竭機械通氣病人氣道的護理【關(guān)鍵詞】 呼吸功能不全；機械通氣；護理在臨床上，對呼吸衰竭病人通常用氣管插管和氣管切開建立人工氣道進行機械通氣，以幫助病人渡過危險期，直到呼吸功能好轉(zhuǎn)和恢復1，而氣道的管理又是機械通氣護理中最重要的一環(huán)，因此，細致的觀察和精心的氣道護理是機械通氣患者搶救成功的關(guān)鍵之一。我院2003年6月2007年6月共使用機械通氣救治病人30例，現(xiàn)將護理體會介紹如下。1 臨床資料 本組30例患者中，男19例，女11例，年齡最小15歲，最大70歲。其中慢性阻塞性肺疾病7例，高血壓性腦出血5例，急性有機磷中毒呼吸衰竭12例，顱腦損傷4例，一氧化碳中毒2例。所有病例均采用經(jīng)口氣管插管

2、或氣管切開連接呼吸機行機械通氣，通氣時間為114天。結(jié)果治愈25例，死亡5例。2 氣道的護理2.1 嚴格無菌操作 由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機會。因此我們在工作中更要嚴格執(zhí)行無菌操作，認真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換，防止醫(yī)源性肺部感染。2.2 氣管導管的固定 昏迷程度輕或意識清楚的病人，因經(jīng)口氣管插管的耐受性差，經(jīng)常會竭力將導管吐出。若導管固定不好，既會因?qū)Ч艿纳舷乱苿佣觯o病人帶來生命危險；也會因?qū)Ч艿幕顒訉е屡c氣管粘膜的摩擦增加而損傷粘膜。我們在固定導管時除常規(guī)用膠布交叉固定外，還加用寸帶固定，寸

3、帶松緊度以容一指即可。如病人的耐受性極差，可遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，并適當約束病人。2.3 氣道的濕化和溫化 機械通氣時通氣量的增加，將導致氣管、支氣管粘膜水分的過度丟失，若不對吸入氣體進行濕化和溫化，將導致粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，進而可能導致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥2。因此，建立人工氣道后給予科學、有效的濕化和溫化極為重要。濕化液選用蒸餾水或滅菌注射用水，濕化的方法有兩種：持續(xù)氣管內(nèi)滴注濕化：用輸液泵將濕化液以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5cm后固定，以34滴/min或812ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，注入量為200220ml/d

4、。超聲霧化吸入法：于呼吸機濕化器中加入生理鹽水20ml、慶大霉素8萬u、糜蛋白酶4000u（視病情而定），利用射流原理形成直徑為210mm的霧滴，隨呼吸進入小氣道稀釋痰液，預防感染，2次/d，每次30min。濕化液的溫度應保持在32373，不能低于20，也不能高于40，如果低于20可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者還會引起應激性反應誘發(fā)哮喘，高于40可造成支氣管粘膜纖毛運動減弱或消失，而且可能會灼傷局部粘膜，吸入氣體的相對濕度也應控制在95%100%4。2.4 氣囊管理 機械通氣病人應首選低壓高容量氣囊氣管導管。任衛(wèi)紅等5認為，氣管導管過細致氣管漏氣、氣囊漏氣，可觸發(fā)低通氣量報警，故選擇導管

5、型號要適宜，并檢查氣囊是否漏氣；氣囊充氣要緩慢，充氣量為510ml6，最好在氣囊測壓表的監(jiān)測（充氣量）下，根據(jù)病人的循環(huán)情況及氣囊充氣時間，適當調(diào)整氣囊充氣量，尤其對低血壓或休克病人則應相應減少氣囊壓力，以保證局部組織血供。氣囊應每隔68h放氣一次，每次約5min，以解除局部粘膜壓力，避免氣管粘膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。放氣前先吸凈氣道內(nèi)、口鼻腔、咽喉部的分泌物，預防分泌物誤入氣道導致病人劇烈嗆咳、吸入性肺炎甚至窒息。2.5 及時清除痰液，保持氣道通暢2.5.1 協(xié)助排痰 機械通氣患者每12h翻身1次，側(cè)臥90°有困難者，可以從仰臥左側(cè)臥45°仰臥右側(cè)臥45°交

6、替翻身，用軟墊維持體位，同時利用手腕的力量，手掌面呈杯狀叩拍患者背部兩肺處，自下而上，自邊緣到中央，使痰液松動，容易排出。神志清醒且有咳嗽能力的氣管切開患者在翻身叩背后脫開呼吸機，注入23ml霧化液，指導患者咳出痰液。2.5.2 吸痰 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，頻繁吸痰易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多，因此，護士要嚴密觀察患者的吸痰指征，如患者出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢、血氧飽和度下降、痰鳴音、聽診肺部有羅音、呼吸機壓力升高或潮氣量下降等指征時，即應給予及時吸痰。吸痰時注意以下幾點：吸痰管最好選用多側(cè)孔透明硅膠管，內(nèi)徑約0.30.5cm，長度30cm以上。吸痰前后給予預充氧，即吸痰前后各給予5min純

7、氧吸入，可預防吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧。吸痰時先吸凈口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物后，更換另一吸痰管再抽吸氣管深部的痰液，吸痰時間不可過長，一般不超過15s/次，兩次吸引間隔時間為13min，以免加重患者缺氧和引起顱內(nèi)壓升高。吸痰動作宜輕柔，負壓不超過-6.65kPa，以免損傷氣道粘膜，吸痰管和吸痰用生理鹽水每次更換。吸痰期間密切觀察病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和度明顯改變，均要立即停止吸痰。3 呼吸機管道的管理 呼吸機管道是細菌寄居的重要部位，細菌多來自病人的呼吸道，然而多長時間更換1次呼吸機管尚無明確的時間規(guī)定7。霧化器或氧氣濕化瓶內(nèi)的無菌液體應24h更換1次，霧化器需要補充液體時應棄去剩余

8、的液體，清潔后裝入無菌液體，氧氣濕化瓶應每周消毒1次8。呼吸機環(huán)路內(nèi)的冷凝水也是高污染物質(zhì)，應及時排空呼吸機環(huán)路及濾水瓶中的冷凝水，以防反流入肺內(nèi)9。4 口腔護理 對機械通氣的病人，每天應給予23次口腔護理以減少細菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生感染。做口腔護理時，必須要在氣囊充氣情況下進行?？谇蛔o理液可根據(jù)口腔的pH值選擇。pH值高時可選用2%3%硼酸溶液；pH值低時選用2%碳酸氫鈉；pH值中性選用1%3%過氧化氫。口腔護理的原則以保持口腔清潔為主。5 小結(jié) 本組30例患者經(jīng)過采取上述護理措施，有25例成功撤機后治愈出院，5例死亡，其中3例是重型顱腦損傷后于第37天出現(xiàn)腦水腫死亡，2例是高血壓性腦

9、出血因出血量多致腦疝死亡。筆者認為，對機械通氣的患者應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作，保持氣道的濕化和溫化，及時清除痰液等，對氣道進行細致的觀察和精心的護理是機械通氣患者搶救成功的關(guān)鍵措施之一?！緟⒖嘉墨I】 1 俞森洋，朱遠鈺.呼吸衰竭機械通氣治療的最新進展J.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20（1）：11.2 李有蓮，郭樓英.氣管切開后呼吸道護理相關(guān)因素監(jiān)測與管理J.中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10（2）：141.3 張晴.氣道濕化護理現(xiàn)狀與進展J .現(xiàn)代護理，2002，8（11）：858.4 王晶晶，張鳳巧，畢越英.人工氣道濕化的護理進展J .現(xiàn)代護理，2005，19（18）：1496-1497.5 任衛(wèi)紅，周麗.機械通氣中通氣量報警信號原因分析及對策J .護理研究，2004，18（2）：256.6 武淑萍，趙玉香，康杰.老年呼吸衰竭病人的機械通氣并發(fā)吸入性肺炎的原因及護理J .護理學雜志，2003，18（4）：256.7 剛海菊，李曉玲.呼吸機相關(guān)性肺炎的預防進展J.護士進修雜志，