困難氣道管理系統(tǒng)指引設(shè)計(jì)2017

1、實(shí)用文檔困難氣道管理指南（2017）馬武華 鄧曉明 左明章（負(fù)責(zé)人）玉芳 易杰 高學(xué)（共同執(zhí)筆人）田鳴鮑紅光華震（共同執(zhí)筆人）李娟 冷文案大全中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組于2013年起草和制訂了困難氣道管理指 南。在此基礎(chǔ)上，我們結(jié)合近幾年來(lái)臨床知識(shí)、技術(shù)以及實(shí)踐的更新，分析 匯總了目前最新文獻(xiàn)、專(zhuān)家意見(jiàn)、會(huì)議評(píng)論以及臨床數(shù)據(jù)，修訂并整理了 2017 版困難氣道管理指南（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）。臨床情況是復(fù)雜多變的，任何指南均 不能完全涵蓋，也非絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)；在臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合具體情況，酌情參考 具體應(yīng)用。制定本指南的目的是指導(dǎo)氣道管理者正確應(yīng)對(duì)與管理臨床中所遇到的 困難氣道，減少各種相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2、本指南適用于麻醉科醫(yī)師或麻醉 科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行麻醉護(hù)理與氣道管理的醫(yī)務(wù)人員?？蓱?yīng)用于除嬰幼兒以外的 各年齡段的患者。一、定義與分類(lèi)1 .困難氣道：經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻 醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。2 .困難面罩 通氣（difficult mask ventilation, DMV :有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的 努力，仍不 能獲得有效的面罩通氣。根據(jù) 通氣的難易程度將面罩通氣 分為四級(jí)，12級(jí)可獲得良好通氣，34級(jí)為困難面罩通氣（表1）。3 .困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力仍不能看到聲 帶的任何部分。4

3、 .困難氣 管插管（difficult intubation, DI）:無(wú) 論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師氣管插管均需要三次以 上努力。5 .困難聲門(mén) 上通氣工具（supraglottic airway device , SAD） 置入和通氣：無(wú)論是否存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。6 .困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建立困難， 包括切開(kāi)技術(shù)和穿刺技術(shù)。7 .根據(jù)有無(wú)困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊 急氣道：8 1）非緊急氣 道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣?；颊?能夠維持滿(mǎn)意的通氣和氧合，能夠允許有

4、充分的時(shí)間考慮其它建立氣 道的方法。9 2）緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣 管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。 其中少數(shù)患者“既不能插管也不能氧合（Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO） ”，可導(dǎo)致氣管切開(kāi)、腦損傷和死亡等嚴(yán)重后果。二、建立氣道的工具和方法用于困難氣道的工具和方法有百余種之多，我們推薦最常用 和公認(rèn)的幾種。將這 些工具和方法分為處理非緊急氣道和緊急氣道的 工具和方法。處理非緊急氣道的目標(biāo)是無(wú)創(chuàng)，而 處理緊急氣道的目的 是挽救生命。麻醉科醫(yī)師應(yīng)遵 循先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)的原則建立

5、氣道。1.非緊急無(wú) 創(chuàng)工具與方法 主要分為喉鏡、氣管 導(dǎo)管和聲門(mén) 上通氣工具(SADD三類(lèi)。(1)喉鏡類(lèi)：分為直接喉鏡和可視喉鏡。A.直接喉鏡：包括彎型鏡片(Macintosh )和直型鏡片 (Miller )。選擇合適的尺寸類(lèi)型非常重要，必要 時(shí)需更換不同尺寸 類(lèi)型的鏡片和不同型號(hào)的喉鏡柄。B.可視喉鏡：包括 Glidescope 、McGrath、C-Mac、Tosight 和UE可視喉鏡等，不需要口、咽、喉三軸重疊，可有效改善聲門(mén)顯 露，但一般需借助管芯，以防顯露良好卻插管失敗。(2)經(jīng)氣管導(dǎo)管類(lèi)：包括管芯類(lèi)、光棒、可視管芯、可視插 管軟鏡四類(lèi)。A.管芯類(lèi)：包括硬質(zhì)管芯、可彎曲管芯以及插

6、管探條(gum elastic bougie , GEB)。需喉鏡輔助，方法簡(jiǎn)便，可提 高插管成功率。B.光棒：如Lightwand 等，利用頸前軟組織透光以及氣管位 置比食管更表淺的特性。優(yōu) 點(diǎn)是快速簡(jiǎn)便，可用 于張口度小和頭頸不 能運(yùn)動(dòng)的患者。C.可視管芯：如視可尼(Shikani )等，優(yōu)點(diǎn) 是結(jié)合了光 棒和 電子鏡的優(yōu)勢(shì)，快捷可視。D.可視插管軟鏡：包括纖維支氣管鏡和電子軟鏡。此方法能 適合多種困難氣道的情況，尤其是清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下的氣管插管， 但一般不適合緊急氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。(3)聲門(mén)上通氣工具(SAD):包括喉罩、插管型喉罩、喉 管以及其它。A.喉罩(laryngeal

7、 mask airway , LMA):包 括一代 喉罩和 二點(diǎn)喉罩，一代 喉罩(LMA- Classic )因其密封性差，且反流誤吸風(fēng) 險(xiǎn)高，在臨床應(yīng)用已越來(lái)越少。二代喉罩為胃食道引流管型喉罩(雙 管喉罩),ProSeal 喉罩(LMA-ProSeal )、Supreme 喉罩(LMA-Supreme) 和i-gel喉罩是應(yīng)用最廣泛的二代喉罩。特點(diǎn) 為置入成功率高，既可 改善通氣，也可代替氣管插管維持氣道。B.插管型喉 罩：常用 的有Fastrach 喉罩(LMA-Fastrach )、 Cookgas 喉罩(Cookgas air-Q )、Ambu 喉罩(Ambu Aura-i )和 鳴人

8、 插管型喉罩等。插管 型喉罩的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)解決困難通氣與困難氣管 插管，插管成功率高，但受患者張度限制。C.喉管(laryngeal tube , LT):套囊封閉咽腔與食管開(kāi)口 從而進(jìn)行通氣，置入簡(jiǎn)便，損傷較輕。D.其它：SLIPA等聲門(mén)上工具，免充氣型，置入成功率高。(4)其它方 法：經(jīng)鼻 盲探氣管插管也是臨床可行的氣道處理 方法，其優(yōu) 點(diǎn)是無(wú)需特殊設(shè)備，適用 于張口困難或口咽腔手術(shù)需行經(jīng) 鼻氣管插管者。2.非緊急有 創(chuàng)工具與方法(1)逆行氣管插管：適用 于普通喉鏡、喉罩、可視插管軟鏡 等插管失敗，頸椎不穩(wěn)、頜面外傷或解剖異常者可根據(jù)情況選擇使用。(2)氣管切開(kāi)術(shù)：使用氣管切開(kāi)術(shù)專(zhuān)用工具套

9、裝，創(chuàng)傷雖比 手術(shù)切開(kāi)小，但仍大于其他建立氣道的方法且并發(fā)癥較多，用時(shí)較長(zhǎng), 只用于特定的患者，如喉月中瘤、上呼吸道巨大膿月中、氣管食管上段破 裂或穿孔以及其他建立氣道方法失敗又必須手術(shù)的病例。3 .緊急無(wú)創(chuàng)工具與方法 發(fā)生緊急氣道時(shí)要求迅速解決通 氣問(wèn)題，保證患者的生命安全，為進(jìn)一步建立氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條 件。常用的緊急無(wú)創(chuàng)氣道工具和方法包括以下幾種。(1)雙人加壓輔助通氣：在嗅物位下置入口咽和(或)鼻咽 通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。(2)再試一 次氣管插管：有研 究報(bào)道77例無(wú)法通氣的患者, 58例喉鏡顯露分級(jí)III級(jí)，采用直接喉鏡3次以?xún)?nèi)完成氣管插管， 因此，首次插

10、管失敗后再試一次氣管插管試仍然是可以考慮的方法， 但應(yīng)注意麻醉深度與肌松程度。(3)喉罩(LMA):既可以用于非緊急氣道，也可以用于緊 急氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最熟悉和最容易置入的喉罩。(4)喉管(LT):同LMA一樣，既可以用于非 緊急氣道，也 可以用于緊急氣道。(5)食管-氣管聯(lián) 合導(dǎo) 管(esophageal-tracheal combitube): 聯(lián)合導(dǎo)管是一種雙套囊和雙管腔的導(dǎo)管，無(wú)論導(dǎo)管插入食管還是氣管 均可通氣。4 .緊急有創(chuàng)工具與方法(1)環(huán)甲膜 穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫?transtracheal jet ventilation , TTJV):用于聲門(mén)上途徑無(wú)法建

11、立氣道的緊急情況， 噴射通氣時(shí)必須保證患者的上呼吸道開(kāi)放以確保氣體可以排出。(2)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣：采用環(huán)甲膜穿刺套件,導(dǎo)管直徑為 4mm經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，可直接進(jìn)行機(jī)械或手控通氣。(3)經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣(簡(jiǎn)稱(chēng)手術(shù)刀技術(shù))：緊 急氣道處理 流程中的最終解決方案。操作雖然簡(jiǎn)便，但必 須事先在模型上接受過(guò) 訓(xùn)練才能迅速完成。三、困難氣道處理流程困難氣道處理流程強(qiáng)調(diào)麻醉前對(duì)患者進(jìn)行充分的氣道評(píng)估， 從而判斷氣道類(lèi)型；再依 據(jù)氣道類(lèi)型選擇麻醉誘導(dǎo)方式；在充 分預(yù)充 氧合的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、充分的肌肉松弛、首選可視喉鏡或 最熟悉的工具以保證首次插管成功率的最大化；如插 管失敗則立即行 面罩通氣，如面罩

12、通氣失敗則推薦使用二代SAD通氣，如面罩或SAD 可以保證患者氧合則需仔細(xì)思考如何讓患者安全的完成手術(shù)；如患 者 處于“既不能插管又不能氧合”時(shí)則需果斷建立緊急有創(chuàng)氣道通氣， 最終確保患者安全。按照困難氣道處理流程圖有目的、有準(zhǔn)備、有步 驟地預(yù)防和處理將顯著增加患者的安全性(圖1)。（一）充分的氣道評(píng)估核心內(nèi)容：通過(guò)病史、體檢和輔助檢查進(jìn)行充分的術(shù)前氣道 評(píng)估，關(guān)注患 者發(fā)生反流的風(fēng) 險(xiǎn)。1.氣道評(píng)估： 充分的術(shù)前氣道評(píng)估是及時(shí)發(fā)現(xiàn)困難氣道， 降低未預(yù)料困難氣道發(fā)生的重要手段，也 是正確處理困難氣道，做好 充分準(zhǔn)備的前提。（1） 了解病史：術(shù)前 訪(fǎng)視患者，了解患者的一般情況、現(xiàn)病 史及既往史，

13、有 助于困難 氣道的識(shí)別。詢(xún)問(wèn)患者既往手術(shù)史以及是否 有困難氣道的發(fā)生是一種簡(jiǎn)便有效的方法，如果 可以獲取既往手術(shù)麻 醉記錄單，應(yīng)注 意氣道管理方法以及是否有困難氣道等特殊情況發(fā)生 的記錄。研究發(fā)現(xiàn)，年齡（55歲）、BMI26 kg/m 2、打鼾病史、蓄 絡(luò)腮胡和無(wú)牙是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。喉鏡 顯露困難和插管 困難與患者的下述特征有關(guān)：年齡（55歲）、BMI26 kg/m 2、牙齒 異常、睡眠呼吸暫停綜合征和打鼾病史。某些先天或后天的疾病，例 如強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會(huì)厭炎、肢端 肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門(mén)下狹窄、甲狀腺或扁桃體月中大、縱隔月中物、 咽喉部月中瘤、咽

14、部手術(shù)史、放療史、燒傷、Klippel-Feil 綜合征、 Goldenhar 綜合征、Turner 綜合征、Treacher-Collins綜合征、PierreRobin綜合征和Down綜合征同樣也會(huì)影響喉鏡顯露和氣管插管。（2）體格檢查：頭頸部的解剖特點(diǎn)與困難氣道發(fā)生密切相關(guān), 應(yīng)通過(guò)體格檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)氣道病理或解剖異常。具體檢查內(nèi)容包括：上 門(mén)齒的長(zhǎng)度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前 伸能力、張口度、咽部結(jié)構(gòu)分 級(jí)（改良的Mallampati 分級(jí)，表2）、 上腭的形狀、下頜 空間順 應(yīng)性、甲須距離、頸長(zhǎng)和頸圍、頭頸活動(dòng) 度、 喉鏡顯露分級(jí)（表3）。其中，Mallampat

15、i 分級(jí)田或IV級(jí)、下頜前伸 能力受限、甲須距離過(guò)短（6 cm）等是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （表 4）。（3）輔助 檢查：了解 病史并進(jìn)行體格檢查后，對(duì)懷 疑有困難 氣道的患者，可以使用輔助檢查幫助診斷。超聲、X線(xiàn)、CT和MRI等 有助于識(shí)別氣管偏移、頸椎疾病等一部分先天或后天可以導(dǎo)致困難氣 道的疾病。對(duì)于 具有高危因素的可疑困難氣道患者，推薦 在清醒鎮(zhèn)靜 表面麻醉下行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具的檢查與評(píng)估，明確 喉 鏡顯露分級(jí)。輔助檢查不常規(guī)應(yīng)用于正常氣道的評(píng)估，僅推薦用于懷 疑或確定有困難氣道的患者。以上各種方法預(yù)測(cè)困難氣道具有一定的特異性和敏感性，但單一方法 還不能預(yù)測(cè)所有的困難氣

16、道，臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。正確地評(píng)估氣道， 可以幫助麻醉科醫(yī)師在麻醉和氣道管理前更加明確的識(shí)別出更多的 困難氣道，以便做好充足的準(zhǔn)備。在評(píng)估患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng) 險(xiǎn)（包括飽胃狀態(tài)、食管反流病史、胃排空延遲相關(guān)疾病等），以早 期采取措施預(yù)防反流誤吸的發(fā)生。（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備核心內(nèi)容：明確氣道分類(lèi)，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可疑困難 氣道患者進(jìn)行可視喉鏡或插管軟鏡檢查評(píng)估。1 .氣道的分類(lèi)通過(guò)麻醉前的氣道評(píng)估情況將困難氣道分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù) 料的困難 氣道。氣道分類(lèi)的意義在于理 清氣道處理思路，針 對(duì)不同氣 道類(lèi)型選 擇針對(duì)性的處理 流程并做好相 應(yīng)的準(zhǔn)備，以提高

17、患者在氣道 處理過(guò)程中的安全性。（1）已預(yù)料 的困難氣道：包括 明確的困難氣道和可疑的困難 氣道，前者包括明確困難氣道史、嚴(yán)重 燒傷疤痕、重度 阻塞性睡眠呼 吸暫停綜合征、嚴(yán)重 先天發(fā)育不良等，后者為僅評(píng)估存在困難危險(xiǎn)因 素者。兩者的判斷根據(jù)患者實(shí)際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定， 具有一定的主 觀性?？梢?困難 氣道可通 過(guò)在手術(shù)室內(nèi)麻 醉誘導(dǎo)前行可 視喉鏡或可視插管軟鏡等工具檢查，進(jìn)一 步明確是否為困難氣道。對(duì) 已預(yù)料的困難氣道患者，最重要的是維持患者的自主呼吸（氧合）， 預(yù)防發(fā)生緊急氣道。對(duì)于已預(yù)料的明確困難氣道，處理方法包括：采用清醒鎮(zhèn) 靜表面麻醉下實(shí)施氣管插管，推 薦使用可視插管軟鏡

18、等（如纖維支氣 管鏡和電子軟鏡）可視工具；改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉、 神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)等局部麻醉方法完成手術(shù)；建 立外科氣道?？?由外科行擇期氣管切開(kāi)術(shù)。（2）未預(yù)料 的困難氣道：評(píng)估 未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因素的患 者，其中極少數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對(duì)措 施。2 .應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備當(dāng)懷疑或預(yù)測(cè)患者會(huì)出現(xiàn)困難氣道后，應(yīng)做好充足的準(zhǔn)備，使困難氣道能夠得到規(guī)避和及時(shí)的處理。 具體準(zhǔn)備工作包括：（1）困難氣 道管理用具和設(shè)備的準(zhǔn)備：每個(gè)麻醉科均應(yīng)具有 一系列的氣道管理工具，包括：無(wú)創(chuàng)工具：直接喉鏡（含不同尺寸和 形狀的喉鏡片）、可視喉鏡；經(jīng)氣管導(dǎo)管類(lèi)：包括管芯類(lèi)、光棒、可

19、 視管芯、纖維支氣管鏡或電子軟鏡；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉 管等）；有創(chuàng) 工具：非緊 急處理工具（逆行氣管插管）和緊 急氣道處 理工具（如環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫釺TJV、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通 氣Quicktrach 、頸前外科氣道建立裝置等）。具體 應(yīng)用可結(jié)合科室情 況與操作者的技術(shù)和偏好等具體情況選擇。（2）患者及 家屬知情同意：告知患者及家屬麻醉過(guò)程中困難 氣道發(fā)生的可能，并解釋遇到困難氣道后的具體處理方案，讓患者及 家屬有良好的心理準(zhǔn)備并能積極配合，保證其知情權(quán)。（3）人員準(zhǔn)備：對(duì)于 已預(yù)料的困難氣道應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，在 有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師或助手在場(chǎng)的情況下進(jìn)行插管操作；出現(xiàn) 非預(yù)料困難氣

20、道 時(shí)，應(yīng)立刻求助，有專(zhuān)業(yè)人員能夠立刻趕到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助。（4）反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)備：應(yīng)在手術(shù)前常規(guī)禁食、禁 飲；使用藥物降低胃內(nèi)pH值。對(duì)于嚴(yán)重的胃排空延遲或腸梗阻的患 者，應(yīng)放置胃管，麻醉處理同飽胃患者。（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管核心內(nèi)容：優(yōu)化體位下的充分預(yù)充氧合，使用常規(guī)誘導(dǎo)或快 速序貫誘導(dǎo)達(dá)到完善的肌松與適宜的麻醉深度，首選 可視喉鏡或最熟 悉的工具使首次插管成功率最大化，在喉 外按壓手法與探條、光棒 等 輔助下均不能插管成功時(shí)，應(yīng)限定插管次數(shù)，及時(shí) 呼救，進(jìn)行 面罩通 氣。1.優(yōu)化頭頸部體位的預(yù)充氧合 患者適當(dāng)?shù)捏w位能夠增加 直接喉鏡置入和氣管插管的成功率。大多數(shù)患者采用直接喉鏡 （

21、Macintosh喉鏡）時(shí)最好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關(guān)節(jié)為軸后仰， 即鼻嗅物位。體位對(duì)于肥胖患者更為重要，應(yīng)常規(guī)使用輕度頭高腳低 斜坡位，以保證外耳道水平齊平胸骨上切跡，這樣能夠在直接喉鏡中 提供更好的視野，改善氣道開(kāi)放和呼吸動(dòng)力，促 進(jìn)呼吸暫停時(shí)的被動(dòng) 氧合。20 °25 °頭部抬高體位和持續(xù)正壓通氣能夠延緩肥胖患者出 現(xiàn)缺氧的時(shí)間。所有患者全麻誘導(dǎo)前均需預(yù)充氧合，通過(guò)吸入適當(dāng)流量的純 氧來(lái)增加患者體內(nèi)的氧儲(chǔ)備。健康成人僅呼吸空氣的情況下，SpO2> 90%勺呼吸暫停時(shí)間（安全無(wú)呼吸時(shí)間）僅為1min2min ,而經(jīng)過(guò)預(yù) 充氧合安全無(wú)呼吸時(shí)間可以延長(zhǎng)至8min。安

22、全無(wú)呼吸時(shí)間對(duì)于保證麻 醉誘導(dǎo)后無(wú)呼吸患者的插管安全尤為重要。對(duì)于大部分患者，新鮮 氣 體流量（氧氣）應(yīng)超過(guò)靜息分鐘通氣量（大約5L/min ），以正常潮氣 量吸入純氧3min或8次/min的深呼吸即可達(dá)到預(yù)充氧合的效果。理 論上，最佳預(yù)充氧合是指呼氣末氧濃度達(dá)到0.87-0.9 o 20 025°頭 高位和正壓通氣有助于提高預(yù)充氧合的效果。對(duì)于危重和困難氣道患 者，推薦持續(xù)使用高流量溫濕化鼻導(dǎo)管給氧（15L/min70L/min ） 來(lái)改善預(yù)充氧合的效果。2,麻醉與誘導(dǎo) 主要包括清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管、全 麻常規(guī)誘導(dǎo)、快速 序貫誘導(dǎo)等。依據(jù)氣道類(lèi)型而定，已預(yù)料的困難氣 道選擇清醒

23、鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管，未預(yù) 料的困難氣道的患者往往已 選擇快速序貫誘導(dǎo)或全麻常規(guī)誘導(dǎo)。（1）清醒鎮(zhèn) 靜表面麻醉氣管插管：清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡 輔助插管在困難氣道的患者中成功率高達(dá)88%100%。清醒鎮(zhèn)靜表面 麻醉包括患者準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和表面麻醉等環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的理想目 標(biāo)是使患者處于閉目安靜、不痛、降低惡心嘔吐敏感性和遺忘，同時(shí) 保留自主呼吸、能被 隨時(shí)喚醒又高度合作的狀態(tài)。咪達(dá)睡侖、芬太 尼、 舒芬太尼和右美托咪定是常用的藥物。（2）全麻常規(guī)誘導(dǎo)：常用 的誘導(dǎo)藥物丙泊酚能夠抑制喉反射， 相較于其它藥物能夠提供更好的氣道插管條件。肌松 藥有助于改善面 罩通氣，對(duì)于氣道評(píng)估“正常”的患者和不

24、能合作的患者，可以不常 規(guī)測(cè)試面罩通氣而直接全麻常規(guī)誘導(dǎo)。在嘗試重復(fù)插管時(shí)確?；颊咭?充分麻醉是非常重要的。如 果出現(xiàn)插管困難，在 沒(méi)有充分的肌松的情 況下不應(yīng)進(jìn)行下一步的插管?chē)L試。（3）快速序 貫誘導(dǎo)：盡可 能縮短從意識(shí)消失到氣管插管的時(shí) 問(wèn)問(wèn)隔。適用于：非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于面罩通氣 困難但插管不困難的患者。推薦 使用芬太尼、丙泊酚和琥珀膽堿（1mg /kg）或羅庫(kù)澳?。?.9mg/kg ）;在患者意識(shí)消失前，給予環(huán)狀軟骨 向上向后方向的加壓（10牛頓），意識(shí)消失后為30牛頓，如面罩通 氣困難或置入SAD困難時(shí)，可以 松開(kāi)環(huán)狀軟骨加壓；快速 序貫誘導(dǎo)期 問(wèn)，通常 不需要面罩通

25、氣，對(duì)于老年危重患者和兒童，可以 采用面罩 通氣；對(duì)于困難插管患者，可首選可視喉鏡。3.氣管插管 插管工具和方法的選擇依賴(lài)于外科手術(shù)、患者 情況、麻醉 科醫(yī)師技能和偏好以及科室設(shè)備供應(yīng)。合適的體位能夠增 加插管成功率，大多 數(shù)患者插管最好的體位是嗅物位，肥胖患者則適 直斜坡位。插管 過(guò)程中采用喉外按壓手法能夠改善喉鏡的顯露，該手 法被稱(chēng)為BURP手法（麻醉科醫(yī)師的右手可在頸部進(jìn)行喉部按壓的操 作，向患者背部、向上、向喉鏡檢查者的右側(cè)按壓，以增加喉鏡下聲 門(mén)的顯露）。在充分的麻醉深度和肌松條件下進(jìn)行初次插管，推薦初次插 管直接使用可視喉鏡或操作者最熟悉的工具，以達(dá)到首次插管成功率 的最大化。插管

26、過(guò)程中可同時(shí)輔助喉外按壓手法、探條、光棒、可視 管芯等工具以提高插管成功率。喉鏡置入口腔即為一次喉鏡嘗試。每次嘗試都應(yīng)該在麻醉深 度與肌松狀態(tài)最優(yōu)的情況下進(jìn)行，因?yàn)榉磸?fù)嘗試喉鏡置入和氣管插管 與不良結(jié)局和發(fā)展為CICO的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。不論麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平 如何，如遇困難，均應(yīng)立即盡快尋求幫助。插管過(guò)程中應(yīng)注意操作動(dòng)作輕柔，盡可能第一次插管?chē)L試即 成功。如果遇到插管困難，應(yīng)改善一些利于成功的因素（包 括患者的 體位、插管 工具、插 管方法、肌 松程度、人員 等）。喉 鏡插管?chē)L試的 次數(shù)應(yīng)限定在3次以?xún)?nèi)，第4次嘗試（即：3+1次）只能在更換為另 一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉科醫(yī)師的情況下才可進(jìn)行。應(yīng)盡

27、早使用可 視喉鏡。目前認(rèn)為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)是判斷氣管插管成功最可 靠的方法。直視下氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)、雙 肺聽(tīng)診、可視 插管軟鏡檢查 等也都是臨床常用的判斷方法。盡管有學(xué)者質(zhì)疑雙肺聽(tīng)診的準(zhǔn)確性， 但此方法依然是我國(guó)目前最為普遍使用的判斷方法，且可 以通過(guò)此方 法判斷導(dǎo)管是否置入過(guò)深。推薦行3+1次氣管插管，期間需要根據(jù)患者的情況行面罩通 氣，保證的氧合；如3+1次氣管插管失敗，則宣布插管失敗，暫停插 管，立即面罩通氣，保證患者的氧合；。（四）插管失敗后的面罩通氣核心內(nèi)容：口咽（鼻咽）通氣道或雙人加壓輔助面罩通氣， 維持氧合，在充分肌松下進(jìn)行面罩通氣。當(dāng)氣管插管“3+1”次不成功時(shí)，應(yīng)宣布插

28、管失敗，立即行面罩通氣 維持氧合。大部 分的患者經(jīng)單手扣面罩即可獲得良好通氣。CE手法是 臨床上最常用的一種單手扣面罩的方法。對(duì)于 單手扣面罩不能獲得良 好通氣的患者，可采用口咽和（或）鼻咽通氣道配合單手扣面罩的方 法，或采用雙手托下頜扣面罩同時(shí)機(jī)械通氣的方法。有研 究證實(shí)雙手 托下頜較單手托下頜更為有效。如果以上方法仍不能維持良好通氣， 需要立即請(qǐng)求幫助，在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙 人四手，用力托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣，嗅物位能夠增加喉 部空間，更易面罩通氣。當(dāng)麻醉不充分或者肌松不足時(shí)會(huì)增加面罩通 氣的難度，所以即使是面罩通氣時(shí)也應(yīng)特別注意麻醉深度與肌松狀。如果面罩通氣

29、可以維持患者氧合，則此時(shí)為非緊急氣道，操 作者應(yīng)停下來(lái)認(rèn)真思考：是否可以采用其它無(wú)創(chuàng)插管技術(shù)再次嘗試 （包括可視喉鏡、纖維支氣管鏡輔助下氣管插管、經(jīng)SAD通氣或引導(dǎo) 氣管插管、使用管芯或換管器等）；是否需要喚醒患者；或恢復(fù)患者 自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道。如果雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助， 并立即宣布面罩通氣失敗，使用SAD通氣，維持患者氧合。（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣核心內(nèi)容：以維 持氧合為目標(biāo)的使用，推薦 使用二代SAD,限 定置入次數(shù)不超過(guò)3次。當(dāng)雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則立即宣布面罩通氣 失敗，置入SAD進(jìn)行通氣，維持患者氧合。一項(xiàng)觀察性研究顯

30、示喉罩 可以在94.1%既不能插管也不能面罩通氣的患者中恢復(fù)通氣。研究已 證實(shí)第二代SAD在困難氣道管理中的重要性，其不僅可以改善大多數(shù) 患者的通氣情況，而且可以胃內(nèi)減壓，減少反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，推薦所 有麻醉科均應(yīng)常規(guī)配備此類(lèi)工具，且所有麻醉科醫(yī)師都應(yīng)該接受第二 代SAD的使用培訓(xùn)。理想的SAD應(yīng)該容易置入、密封性好、有通向食 道和胃的引流管、可經(jīng)SAD引導(dǎo)氣管插管。目前應(yīng)用和研究較多的有 ProSeal LMA、the LMA Supreme、 i-gel 等?？焖傩蜇炚T導(dǎo)時(shí)可解除 壓迫環(huán)狀軟骨以保證SAD的順利置入。SAD置入困難時(shí)可更換型號(hào)或 產(chǎn)品種類(lèi)，但置入次數(shù)建議不超過(guò)3次。成功置入S

31、AD （方法包括雙側(cè)胸廓起伏，雙肺聽(tīng)診，呼氣末二 氧化碳監(jiān)測(cè)等），患者氧合得到保障時(shí)，應(yīng)該停下來(lái)思考：是否可 以使用SAD通氣，保障患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的氧合并完成手術(shù)？是 否可通過(guò)SAD完成氣管插管？是否需要喚醒患者？是否需要患者 恢復(fù)自主呼吸后建立外科氣道？患者因素、急診手術(shù)、操作者的技巧 都會(huì)影響最終的選擇，但基本原則是保證通氣，維持患者氧合，減少 誤吸風(fēng)險(xiǎn)。如果為非緊急手術(shù),喚醒患者是第一選擇。通過(guò) SAD插管 僅適用于臨床情況穩(wěn)定、可通過(guò)SAD給氧、麻醉科醫(yī)師熟練該項(xiàng)操作 的情況，且氣 管置入的次數(shù)也需限制。研究表明，在困 難氣道的患者 中，通過(guò)插 管型喉罩 進(jìn)行插管的成功率 達(dá)74.

32、1%100%。隨著二代喉罩 等SAD的不斷普及，越來(lái) 越多的手術(shù)可直接在喉罩全麻下完成而無(wú)需 氣管插管；但在 特殊或緊急危及生命的情況下，用SAD維持麻醉被認(rèn) 為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的選擇。此時(shí)，氣道已經(jīng)被多次不成功的插管損傷， 且在手術(shù)的過(guò)程中可能因?yàn)闅獾拦ぞ叩囊莆贿M(jìn)一步惡化，胃反 流，氣 道月中脹或手術(shù)因素也造成危險(xiǎn)。在很 少的情況下，即使SAD可以維持 患者通氣，但也可能需要建立外科氣道。如果置入SAD已3次仍不能進(jìn)行通氣，維持患者氧合，則立 即宣布SAD通氣失敗，患者處于既不能插管也不能氧合（CICO）狀態(tài)， 迅速建立緊急有創(chuàng)氣道，進(jìn)行通氣，確保患者氧合。（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立核心內(nèi)容：無(wú)法

33、進(jìn)行通氣與保證氧合時(shí)，建立緊急有創(chuàng)氣道 通氣以確保氧合。當(dāng)患者宣布CICO時(shí)，如不 立即處理將會(huì)出現(xiàn)缺氧性腦損傷甚 至死亡，應(yīng) 立刻 建立緊急有創(chuàng)氣道。這項(xiàng) 技術(shù)的成功運(yùn)用取決于決定 的時(shí)間、計(jì)劃、準(zhǔn)備 及技術(shù)的掌握。麻醉科醫(yī)師必須定期反復(fù)培訓(xùn)緊 急有創(chuàng)氣道建立的技術(shù)。充 足的肌松有助于該技術(shù)的順利完成。緊急 有創(chuàng)氣道通氣包括：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫猓═TJV）、經(jīng) 環(huán)甲膜穿刺通氣、經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣。環(huán)甲膜穿刺 置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫猓═TJV）:采用套管針（13G 或15G,長(zhǎng)度5cm或7.5cm ）行環(huán)甲膜穿刺置管，將TTJV裝置連接套 管針，通過(guò) 套管針行噴射通氣；在使 用過(guò)程中，

34、要確 保上呼吸道開(kāi)放， 可置入口咽通氣道或鼻咽通氣道，同時(shí)托起下頜骨。該技術(shù)在2004 年的ASA困難氣道指南中就被推薦，因?yàn)?麻醉科醫(yī)師更熟悉套管針技 術(shù)。有人指出使用手術(shù)刀會(huì)延誤下決定的時(shí)機(jī)，選擇 套管針能夠更快 的進(jìn)行氣道干預(yù)。但環(huán)甲膜穿刺置管和TTJV存在一些局限，例如需 要高壓氣源，可能 造成氣道創(chuàng)傷；因?yàn)?猶豫、位置 不當(dāng)或者套管針移 位均會(huì)造成穿刺失?。涣硗飧邏簹庠床⒎窃谌魏吻闆r下都可以獲得， 且大部分麻醉科醫(yī)師也不常規(guī)進(jìn)行此操作。經(jīng)環(huán)甲膜穿 刺通氣：導(dǎo) 管直徑為4mm（如Quicktrach 套裝）， 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，可直 接進(jìn)行機(jī)械或手控通氣。使 用時(shí)首先確定環(huán)甲膜 位置，右手 持穿刺套件由環(huán)甲膜處斜向后下方穿刺入氣管。固定穿刺 針芯，將外套管向前推入，拔出針芯，套囊充氣后接麻醉機(jī)手控或機(jī) 械通氣。經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣（簡(jiǎn)稱(chēng)手術(shù)刀技術(shù)）：指刀片+