增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床路徑

1、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床路徑（ 2016 年版）一、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第 一 診 斷 為 增 生 性 糖 尿 病 視 網(wǎng) 膜 病 變 （ICD-10:E11.301+）行玻璃體切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 14.74001 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）， 眼科臨床指南（美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯，人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：視力下降、視物變形、視物遮擋感等。2. 體征：眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜新生血管，玻璃體積血、混濁機(jī)化，視

2、網(wǎng)膜前出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。3. 輔助檢查：眼部B 超提示玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社1. 行玻璃體切除術(shù)指征：（1）玻璃體積血不吸收，超1-3 月；（ 2）視網(wǎng)膜前增殖膜形成；（ 3）牽拉性視網(wǎng)膜脫離。2. 手術(shù)方式：（ 1）根據(jù)術(shù)中眼底情況，可聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、視網(wǎng)膜前膜切除術(shù)、視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)、復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、玻璃體腔硅油注入術(shù)/注氣術(shù)、玻璃體腔注藥術(shù)等。（ 2）如合并白內(nèi)障，可聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)或人工晶狀體懸吊術(shù)等。（

3、四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合（ICD-10: E11.301）+: 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3 天。1. 入院常規(guī)檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝腎功能、血脂、血糖，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，X線胸片；（4）眼部A B超；（ 5）監(jiān)測(cè)血糖、血壓。2. 根據(jù)患者病情需要可選擇行糖化血紅蛋白檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼部彩超

4、、眼底照像、OC彼FFA等檢查。3. 完善對(duì)側(cè)眼檢查，必要時(shí)給予對(duì)側(cè)眼視網(wǎng)膜激光光凝治療。4. 根據(jù)病情需要，必要時(shí)應(yīng)用改善微循環(huán)藥物和/或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。選用抗菌藥物滴眼液，術(shù)前預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3 天。（八）手術(shù)日為入院第3-4 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉，必要時(shí)聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥物。2. 眼內(nèi)植入物：硅油、膨脹性氣體、人工晶狀體。3. 術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因等。4. 術(shù)中用耗品：玻切頭、粘彈劑、一次性手術(shù)刀、眼內(nèi)灌注液、顯微手術(shù)縫線、重水；（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-6 天。1. 術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力、眼壓、結(jié)膜傷口、眼前節(jié)、視

5、網(wǎng)膜相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項(xiàng)目。2. 選擇用藥：（ 1）抗菌藥物滴眼液；（ 2）甾體激素滴眼液；8（ 3）散瞳劑；（ 4） 根據(jù)病情需要，必要時(shí)應(yīng)用改善微循環(huán)藥物和/ 或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 眼壓正常范圍。2. 無(wú)活動(dòng)性出血、視網(wǎng)膜復(fù)位。3. 傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，或血糖、血壓控制不良，需要復(fù)查相關(guān)檢查，或調(diào)整血糖血壓，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 出現(xiàn)眼部（如結(jié)膜炎）或全身感染者。3. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（新生血管性青光眼、脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血，眼內(nèi)炎等） 。4. 患者其他原因。二、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為

6、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（ICD-10: E11.301+ ）行玻璃體切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 14.74001 ）患者姓名： 性別： 年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天主 要 診 療 工 作口 詢問(wèn)病史及體格檢查，包括裂隙 燈、二面鏡和眼底鏡檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估口初步確定手術(shù)方式和日期口術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊口開(kāi)始監(jiān)測(cè)血糖、血壓上級(jí)醫(yī)師查房口完善術(shù)前檢查和術(shù)前評(píng)估口 術(shù)眼完成眼科特殊檢查：AB超等口 如有必要，完成相關(guān)檢查：如 彩超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、FFA, OC

7、T等口對(duì)側(cè)眼檢查并制定治療方案口裂隙燈和眼底鏡檢查口 術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊口必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口 必要時(shí)調(diào)整全身用約， 控制血壓、血糖等口 裂隙燈和眼底鏡檢查口住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等口簽署手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)口抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口糖尿病飲食抗菌藥物滴眼液口監(jiān)測(cè)血糖口監(jiān)測(cè)血壓口必要時(shí)使用改善微循環(huán)和 /或營(yíng) 養(yǎng)神經(jīng)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：口 血、尿常規(guī)，血糖、 血脂、肝腎 功能，凝血功能，感染性疾病篩 查口心電圖，胸片口眼AB超口眼底像、彩超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì) 數(shù)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口糖尿病飲食

8、抗菌藥物滴眼液口監(jiān)測(cè)血糖口監(jiān)測(cè)血壓口必要時(shí)使用改善微循環(huán)和 /或 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：口 FFA, OCT （必要時(shí)）口 對(duì)側(cè)眼視網(wǎng)膜激光光凝治療（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同第一日臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)前一日）口常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻卜行玻 璃體切除術(shù)口術(shù)前洗眼、剪睫毛、沖洗淚道、 結(jié)膜囊術(shù)前一小時(shí)充分散瞳口術(shù)前口服鎮(zhèn)靜藥 術(shù)前30分鐘肌注止血、鎮(zhèn)靜 藥主 要 護(hù) 理 工 作口病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹口醫(yī)院相關(guān)制度介紹口入院評(píng)估口執(zhí)行醫(yī)囑口飲食宣教口觀察生命體征口介紹相關(guān)治療、檢查、用約等護(hù) 理中應(yīng)注意的問(wèn)題口體位介紹口完成護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)口指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境口按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療口介紹有美疾病的護(hù)理知識(shí)

9、口介紹相關(guān)治療、檢查、用約等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題口飲食宣教口觀察生命體征口完成護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)口按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療口飲食宣教口觀察生命體征 健康宣教：術(shù)前、木中注意事項(xiàng)口執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑口完成術(shù)前護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)病情 變異 記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-4天* （術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后1日）主 要 診 療 工 作口 手術(shù)：有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌可手術(shù) 治療口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及木后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)帥查房口 裂隙燈和眼底鏡檢查注意眼壓，傷口，眼刖下、玻璃體、視網(wǎng)膜情況口住

10、院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口糖尿病飲食抗菌藥物滴眼液口散瞳劑口監(jiān)測(cè)血糖口監(jiān)測(cè)血壓口靜滴止血藥物口眼部換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：口同術(shù)后當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑：口如眼壓增高，應(yīng)用降眼壓藥物口 如炎癥反應(yīng)重，結(jié)瞋下注射激素、抗生 素主 要 護(hù) 理 工 作健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)口執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑口完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)口 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑口介紹術(shù)后正確體位口 介紹相關(guān)治療、檢查、用約等護(hù)理中應(yīng) 注意的問(wèn)題口執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑口 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑口健康宣教：T術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)口術(shù)后用約知識(shí)宣教口監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化口 完成術(shù)后A日護(hù)理記錄單病情 變異 記錄口

11、無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名*注：如入院前已按要求完成部分術(shù)前檢查，則手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間可適當(dāng)縮短。時(shí)間住院第5-7天 （術(shù)后2-4日）住院第7-10天（術(shù)后4-6日、出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房口 裂隙燈和眼底鏡檢查 注意眼壓、傷口、眼刖下、玻璃體、視 網(wǎng)膜口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)口如果眼壓增高，則進(jìn)行相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房口 裂隙燈和眼底鏡檢查 注意眼壓、傷口、眼刖下、玻璃體、視網(wǎng) 膜口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)口根據(jù)術(shù)后傷口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜情況， 并發(fā)癥是否控制等決定術(shù)后出院時(shí)間口 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū) 等病歷材料口向患

12、者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注 點(diǎn)事項(xiàng)，如：復(fù)診時(shí)間等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口糖尿病飲食抗菌藥物滴眼液口監(jiān)測(cè)血糖口監(jiān)測(cè)血壓口必要時(shí)使用改善微循環(huán)和 /或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療口眼部換藥臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療口如眼壓增高，應(yīng)用降眼壓藥物口如炎癥反應(yīng)重，結(jié)膜下注射激素、抗生素長(zhǎng)期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口糖尿病飲食抗菌藥物滴眼液口監(jiān)測(cè)血糖口監(jiān)測(cè)血壓口必要時(shí)使用改善微循環(huán)和 /或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 物治療口眼部換藥口今日出院臨時(shí)醫(yī)囑：口出院帶藥 抗菌藥物滴眼液口 管體激素滴眼液口 非管體類消炎滴眼液口 改善微循環(huán)藥物主 要 護(hù) 理 工 作口執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑口 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑口 健康