外科補液方法

1、（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。• 1、腎排尿：一般每日尿量約1000 1500mL。每日尿 量至少為500mL ,因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物 3540g ,每15 mL尿能排出1g固體廢物。• 2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。 這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗， 則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高 1C,從皮膚丟失 的水份將增加100mL 。•3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。&

2、#8226;4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL ,其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其 余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的 35倍。•以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000 2500mL。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）、肺呼出的水一般是看 不到的，叫不顯性失水。•正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約 2000 2500mL。這些水份 主要來自飲水1000 1500mL 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的 水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份（內(nèi)生水）約200 400mL。一個不 能進食的成人如果沒

3、有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL 就是最低生理需要量 （二）電解質(zhì)•1、鈉離子（Na+）:細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不 排。正常成人每日排出鈉約4.5 6g ,正常需要量也為4.5 6g。•2、鉀離子（K+）:細胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白 質(zhì)時，鉀由細胞外進入細胞內(nèi)；細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞 內(nèi)移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排 泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日 排出鉀約

4、35g ,正常需要量也是此數(shù)值。•3、氯離子（Cl-）:細胞外液主要陰離子。•4、碳酸氫根離子（HCO3-）:細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-,常常發(fā)生相互代償 作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿 中毒；反之，因大量輸入鹽水導致 Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引 起高氯性酸中毒。•結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL ,10%氯化鉀2030mL ,其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需 5%或 10%葡萄糖15

5、00mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳； 二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。（三）滲透壓•正常血漿滲透壓為300mosm/L ，滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經(jīng)過下丘腦 - 垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分 的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素 -醛固酮 系統(tǒng)恢復血容量。血容量降低時，通過腎素 -醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮 分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。（四）酸堿平衡正常血液pH為7

6、.35 7.45 。維持酸堿平衡的主要途徑是：血 液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3 二者之比為20/1 ; 體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。肺 調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的 H2CO3濃度。當H2CO3 濃度增高時，呼吸加深加快，加速 CO2排出；反之亦然。腎調(diào)節(jié)： 腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和 NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+ ; c直接排出H2SO4 和HCl等。二、體液失衡低血鉀血清鉀低于3.5mmol/L 為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是： 長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟

7、失過多；堿中度導致 細胞外鉀內(nèi)移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。低血鉀的臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力， 嗜睡，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減 弱；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出 現(xiàn)u波）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意， 能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不 可過快，劑量不可過大。（三）高血鉀血清鉀高于5.5mmol/L 為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是： 鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應等 引起細胞內(nèi)鉀移到細胞外）。高血鉀的臨床表現(xiàn)：四肢乏力，重者軟癱；皮膚

8、蒼白，感覺 異常；心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀（堿化 血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應用離子交換樹脂）；抗鉀 （靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。（四）代謝性酸中毒•代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗 阻，腹瀉，腸痿等）；腎排酸障礙。•代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏 低；化驗檢查：pH小于7.35 , HCO3-下降，尿呈酸性。•代謝性酸中毒的治療：

9、處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正， 臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥 劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL） = （24-血測得HCO3-值） X體重（kg） X0.7 , 一般先給計算量的1/2 ,避免補酸過度。（五）代謝性堿中毒•代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。•代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低；手足抽搐。•代謝性

10、堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解； 重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺， 不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用 10%葡萄糖酸鈣靜 脈注射。三、補液（一）制定補液計劃•1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應包括三個內(nèi)容：估計病人入院前可能丟失水的 累積量；估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、 腸痿等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高1C,每千克 體重應補35mL液體）；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的 液體量等；每日正常生理需要液體量，以

11、 2000mL計算。•2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常 用：血、血漿、右旋糖酊等；補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。 •3、怎么補？具體補液方法：補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；補液速度: 先快后慢。通常每分鐘 60滴，相當于每小時250ml。注意：心、 腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快， 應用甘露醇脫水時速度要快。（二）補液原則•1、補充液體

12、的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血 容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至 是高滲的（如10%葡萄糖），但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?碳，達不到恢復血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但 在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可 能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時, 鉀的補充才是安全的。•2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以 上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸

13、入5%碳酸氫鈉100 毫升。•3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。•4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應該準確測量并記 錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。（三）安全補液的監(jiān)護指標•1、中心靜脈壓（CVP）:正常為5 10cm 水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量

14、不足或心功能不全，應做補液試驗。 （10min內(nèi) 靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足； 若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。） •2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液 過多。•3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變?nèi)?，預示病情加重或發(fā)生心功能不全。•4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。•5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。3.圍手術(shù)期液體量的估算

15、根據(jù)上面的敘述，體重為60kg的病人，經(jīng)術(shù)前8小時禁食禁飲，接受3小時中等大小的手術(shù)，具圍術(shù)期輸液量大致計算如下：(2300 X8/24)+(100 X8)+(6 X60X3)+ 出血量 2647+ 出血量 (ml)值得注意的是，上述理論計算值只能用于指導臨床實踐，作為參考。在實際工作中，還應根據(jù)具體情況(病情、心肺功能、體溫、環(huán)境、病人精神狀態(tài)、進食進飲情況等)和監(jiān)測結(jié)果作出判斷。而且，在補 液的過程中，還要考慮液體的組成(晶體、膠體、張力、全血或成分 血)和補液的時機和速度，并根據(jù)輸液的反應和監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整補液方案，這樣才能維持圍術(shù)期血流動力學的穩(wěn)定和保證組織、器官的代謝平衡。臨床補液分

16、析對于標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生 理需要水量為2500 3000ml ,下面我講補液的量和質(zhì)：一。量：1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補 3 5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸痿；膽汁引流；各種引流管； 呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250 -300g（5% 葡萄糖注射液 規(guī)格100ml : 5g,250ml : 12.5g , 500ml : 25g10% 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml : 10g ,250ml :25g ,500ml : 50g ）2。鹽，一般指氯化鈉，4 5g （0.

17、9%氯化鈉注射液：取0.9克氯 化鈉，溶解在少量蒸儲水中，稀釋到100毫升。 0.9% 氯化 鈉注射液 規(guī)格 100ml : 0.9g , 250ml : 2.25g , 500ml : 4.5g ） 3。鉀，一般指氯化鉀，3 4g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml :1g 。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml） 4.一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于 3天，每天應 補蛋白質(zhì)，脂肪。三。還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全， 腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當然自己拿 不準的時候，還是叫內(nèi)科?？茣\。2。根據(jù)

18、病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿 量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化 驗復查基本正常。4.禁食大于3天,每天補20 %脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加 RI。根據(jù)不同情況：a： 老年人，即使沒有糖尿病，也要加 RI,按5: 1給，因為手術(shù)是一個 應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。 RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3: 1可降糖。當然自己拿不準的 時候，還是叫內(nèi)分泌會診。下面對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液， 具體 給一個簡單的方案為例：10% GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400 克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為 5mg/kg min 。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當于產(chǎn)生4Kcal熱量, 1克氮相當于30克肌肉 由碳水化