感染性心內(nèi)膜炎最新版本

1、第三章第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第十一節(jié)第十一節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditisinfective endocarditis，IEIE） 林平林平感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜表面的感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。微生物感染，伴贅生物形成。 贅生物為大小不等、形狀不一的血贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞，瓣膜為最常受累部位。少量炎癥細(xì)胞，瓣膜為最常受累部位。 u分類分類急性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎自體瓣膜

2、心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎 中毒癥狀中毒癥狀病程進(jìn)展病程進(jìn)展感染遷移感染遷移主要病原體主要病原體亞急性亞急性IE輕輕數(shù)周或數(shù)月數(shù)周或數(shù)月少見少見草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌明顯明顯進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速多見多見金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌急性急性IEu急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎u人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎u靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 主要內(nèi)容主要內(nèi)容u病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制急性急性尚不清楚尚不清楚亞急性亞急性相關(guān)因素相關(guān)因素 血流動力學(xué)因素血流動力學(xué)因素非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病

3、變 短暫性菌血癥短暫性菌血癥 細(xì)菌感染無菌性贅生物細(xì)菌感染無菌性贅生物 u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱心臟雜音心臟雜音周圍體征周圍體征 *瘀點瘀點*指（趾）甲下線狀出血指（趾）甲下線狀出血*Osler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)*Roth斑斑*Janeway損害損害Osler結(jié)節(jié)：在指和趾結(jié)節(jié)：在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；或紫色痛性結(jié)節(jié)； 指（趾）甲下線狀出血指（趾）甲下線狀出血動脈栓塞動脈栓塞 感染的非特異性癥狀感染的非特異性癥狀 并發(fā)癥并發(fā)癥*心臟心臟*細(xì)菌性動脈瘤細(xì)菌性動脈瘤*遷移性膿腫遷移性膿腫*神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)*腎臟腎臟 u血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：最重要的診斷方法最重要的診斷方法 u

4、尿液尿液 u血液血液 u免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 u超聲心動圖：診斷贅生物特異超聲心動圖：診斷贅生物特異 u其他其他 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)-A次要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)-BDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診原則確診原則2A1A+3B5B主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)2次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全閉不全 。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱，體溫發(fā)熱，體溫38；血管現(xiàn)象；血管現(xiàn)象

5、；免疫反應(yīng)陽性。免疫反應(yīng)陽性。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。u抗微生物藥物治療原則抗微生物藥物治療原則 早期早期大劑量：大劑量：48倍以上體外有效殺菌濃度倍以上體外有效殺菌濃度長療程：至少長療程：至少68周周 u藥物選擇藥物選擇根據(jù)藥物根據(jù)藥物敏感試驗敏感試驗 首選青霉素首選青霉素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥真菌感染者選兩性霉素真菌感染者選兩性霉素B u手術(shù)治療手術(shù)治療-人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù)嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭；嚴(yán)重

6、瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心內(nèi)膜炎；真菌性心內(nèi)膜炎；雖充分使用抗生素治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性雖充分使用抗生素治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)；或反復(fù)復(fù)發(fā)；雖充分抗生素治療，仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓雖充分抗生素治療，仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查證實的贅生物塞，超聲檢查證實的贅生物10mm；主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌或瓣主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。環(huán)膿腫需手術(shù)引流。 u診斷診斷術(shù)后發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱出現(xiàn)新雜音出現(xiàn)新雜音脾大或周圍栓塞征脾大或周圍栓塞征血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次次 多見于年輕男性，致病菌最常來源多見于年輕男性，致病菌最常來源于皮膚，藥

7、物污染所致者少見。于皮膚，藥物污染所致者少見。大多累及正常心瓣膜。急性發(fā)病者大多累及正常心瓣膜。急性發(fā)病者多見，常伴有遷移性感染灶。多見，常伴有遷移性感染灶。 u體溫過高體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān) 觀察體溫及皮膚粘膜變化觀察體溫及皮膚粘膜變化正確采集血標(biāo)本正確采集血標(biāo)本 飲食護(hù)理飲食護(hù)理發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱護(hù)理應(yīng)用抗生素護(hù)理應(yīng)用抗生素護(hù)理未經(jīng)治療的亞急性病人，在第未經(jīng)治療的亞急性病人，在第1天天間隔間隔1h采血采血1次，共次，共3次。如次日次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，次后，開始抗生素治療；開始抗生素治療；已用過抗生素者，停藥已用過抗生素者，停藥27天后采天后采血。血。急性病人在入院后急性病人在入院后3h內(nèi)，每隔內(nèi)，每隔1h采血采血1次，共取次，共取3次血標(biāo)本后次血標(biāo)本后開始治療。開始治療。無需在體溫升高時采血。無需在體溫升高時采血。每次采血每次采血1020ml作需氧和厭作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)氧菌培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周。周。u潛在并發(fā)癥：栓塞潛在并發(fā)癥：栓塞預(yù)防：正確、及時應(yīng)用抗生素預(yù)防：正確、及時應(yīng)用抗生素病情監(jiān)測：觀察有無栓塞征象病情監(jiān)測：觀察有無栓塞征