強直性脊柱炎的診治進展

1、12021/3/23 概述強直性脊柱炎:與人類白細胞抗原（HLA-B27）相關,病因不明的以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病特征性病理改變:肌腱、韌帶、骨附著點病變多發(fā)于10-40歲,男:女 5-10:1 發(fā)病率:0.3%（400萬）;1%-3% HLA-27（+） 中歐發(fā)病率高:0.86%22021/3/23NoImage32021/3/23強直性脊柱炎對患者造成嚴重影響42021/3/23HLA-B27與SpA1診斷關注問題5炎性腰背痛2AS診斷與鑒別3nr-axSpA和AS的關系42021/3/23HLA-B27與SpA關系 脊柱關節(jié)炎（SpA）:以炎性脊柱痛和好發(fā)下肢不 對稱性寡關節(jié)炎

2、為特征 脊柱關節(jié)炎包括: 強直性脊柱炎（AS） 未分化脊柱關節(jié)炎（uSpA) 銀屑病關節(jié)炎（PsA） 反應性關節(jié)炎（ReA） 炎性腸病關節(jié)炎（IBDA） Reiter綜合征 AS是脊柱關節(jié)炎家族中的一種62021/3/23AS遺傳性 HLA-B27在AS發(fā)病作用只占遺傳總危險性的16%, 與疾病相關,與性別、年齡無關 中國人和日本人最常見亞型是B*2704HLA-B27的陽性率:正常人群:6%-8% AS人群:90%:ReA和炎性腸病患者:60%-80% PsA患者:50%72021/3/23AS遺傳性同卵雙生子的患病一致率為75%,非同卵雙生子僅為13%。高度提示遺傳的作用父母患AS且HLA

3、-B27陽性,基因遺傳給子女幾率50%,但并非都會發(fā)生AS。AS病人子女發(fā)病可能性小于1/10 如果子女HLA-B27陽性,可能性增加到1/5 祖父傳給孫子機會少于1/2082021/3/232009ASAS炎性背痛標準腰背痛在普通人群發(fā)生率高達80%炎性腰背痛是AS突出的表現(xiàn),ASAS標準如下: 發(fā)病年齡3個月）且背痛發(fā)生個月）且背痛發(fā)生45歲的患者歲的患者,若患者滿足下列任若患者滿足下列任一項一項:炎性背痛炎性背痛;HLA-B27陽性陽性;影像學證實骶髂關節(jié)炎影像學證實骶髂關節(jié)炎102021/3/23未治療的AS疾病進程 AS應早期治療112021/3/23如何診斷AS? -1984年修訂

4、的紐約標準X線片（必要條件）雙側(cè)骶髂關節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn): 炎性下背痛持續(xù)3個月 必要條件+臨床 腰椎活動受限 表現(xiàn)中1項 擴胸度減少 Van der S, et al. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361-8122021/3/231984年紐約標準不利于早期診斷敏感性83%,特異性98%尤其對早期或不典型者易漏診 （10%的SpA表現(xiàn)不典型） 如何診斷早期的SpA?132021/3/23142021/3/23nr-axSpA和AS的關系 nr-axSpA:無放射學改變中軸脊柱關節(jié)炎; 兩者間在臨床特征、疾病負擔、NSAID和 TNF 治療反應率均相近

5、 部分既無放射學骶髂關節(jié)炎也無MRI下炎癥的 nr-axSpA患者,MRI下存在結構性病變 研究認為兩者是同一類疾病(axSpA)的不同亞組;部分研究強烈支持nr-axSpA是AS的早期階段 152021/3/23nr-axSpA的疾病負擔與AS相當 GESPIC和Kiltz為登記研究,ATLAS、ABILITY-1和Haibel為RCT入組標準對疾病活動度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5162021/3/23nr-axSpA的疼痛水平與AS相當 GESPIC和Kiltz為登記研究,ATLAS和ABILITY-1為臨床RCTGESPIC1Kiltz

6、2ATLAS3ABILITY-14172021/3/23中軸SpA分類及可能的進展規(guī)律2年內(nèi)年內(nèi)10%2年內(nèi)年內(nèi)20%如如CRP增高增高,2年內(nèi)年內(nèi)20%Sieper J, et al. Arthritis Rheum, 2013, 65(3):543-51.182021/3/23放射學骶髂關節(jié)炎顯現(xiàn)的時間依賴性nr-axSpA進展為AS的比例192021/3/23DESIR隊列:早期axSpA的脊柱放射學進展（EULAR2015年） 方法:納入小于3年病程IBP臨床疑診axSpA患者608人 每年隨訪一次頸椎和腰椎X線片 兩名閱片師分別獨立進行mSASSS評分（0-72分）,記算1年和2年的

7、放射學進展評分 對基線時是否符合ASAS axSpA分類標準、影像支（改良紐約修定標準mNYC和/或ASAS定義的MRI骶髂關節(jié)炎陽性）、臨床支（CRP+/-）,是否有骨贅亞組進行分層分析202021/3/23結論結論:在早期在早期axSpA患者患者2年的隨訪中可以觀察到脊柱放射學的年的隨訪中可以觀察到脊柱放射學的進展進展,符合紐約修定標準以及基線存在骨贅的患者放射學進展較符合紐約修定標準以及基線存在骨贅的患者放射學進展較快?？臁?12021/3/23時間時間 (年年)放射影像學所放射影像學所示骶髂關節(jié)炎示骶髂關節(jié)炎韌帶骨贅韌帶骨贅骨化骨化有放射影像學改變階段有放射影像學改變階段無放射影像學改

8、變階段無放射影像學改變階段MRI所示骶髂關節(jié)炎所示骶髂關節(jié)炎Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修訂的紐約標準修訂的紐約標準 未治療的SpA影像學變化階段 早期或稱SpA早期治療非常重要早期治療非常重要7年222021/3/23或或2009年ASAS中軸型SpA的分類標準（起病年齡45歲,腰背痛3個月）* SpA特征:n 炎性腰背痛（IBP）n 關節(jié)炎n 起止點炎（跟腱）n 眼葡萄膜炎n 指（趾）炎n 銀屑病n 克羅恩病/潰瘍性結腸炎n 對NSAIDs反應良好n SpA家族史n HLA-B27陽性n CRP升高影像學提示骶髂

9、關節(jié)炎影像學提示骶髂關節(jié)炎*+1條條SpA特征特征 *HLA-B27陽性陽性+ 2條條SpA特征特征 * *影像學提示骶髂關節(jié)炎:MRI提示骶髂關節(jié)活動性(急性)炎癥（明確的骨髓水腫或骨炎）,高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎明確的骶髂關節(jié)炎放射學改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標準）敏感性82.9%, 特異性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛,并且起病年齡 45 歲.單獨影像學(骶髂關節(jié)炎的敏感性為66.2,特異性為97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一項Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. ;68:777-783.232021/3/23骶髂關節(jié)M

10、RI表現(xiàn)n 活動性（急性）損傷n 脊髓水腫/骨炎n 滑膜炎n 附著點炎n 滑囊炎n 結構破壞性（慢性）損傷n 軟骨下硬化n 侵蝕n 關節(jié)旁脂肪沉積n 骨橋/強直骨髓水腫骨髓水腫/骨炎骨炎最具有特征性最具有特征性:信號強弱反應炎癥強度信號強弱反應炎癥強度位于關節(jié)周圍位于關節(jié)周圍幾乎幾乎100%發(fā)展為平片下骶髂關節(jié)炎發(fā)展為平片下骶髂關節(jié)炎可于結構性破壞同時存在可于結構性破壞同時存在242021/3/23或2009年ASAS外周型SpA的分類標準加上以下2條: n 關節(jié)炎n 起止點炎n 指趾炎n IBP既往史n SpA家族史加上以下1條:n 銀屑病n 炎癥性腸病n 前驅(qū)感染n HLA-B27n 葡萄

11、膜炎n 骶髂關節(jié)炎影像學證據(jù)（X線或MRI）Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. ;70:25-31.關節(jié)炎 或 附著點炎 或 指趾炎252021/3/232009年ASAS中軸型SpA的分類標準強調(diào)了HLA-B27和MRI對早期SpA的重要意義無影像結果時,如患者HLA-B27陽性并有2個其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關節(jié)炎病變早于平片,比CT優(yōu)越,明確的骨髓水腫或骨炎提示活動性急性炎癥,加一條其他SpA臨床特征可診斷AS提高了SpA的敏感性和特異性262021/3/23強直性脊柱炎鑒別與骶髂關節(jié)炎相關的脊柱關節(jié)病:賴特綜合征（Reiter綜合征）

12、 典型特征:關節(jié)炎、尿道炎和結膜炎三聯(lián)征 多呈非對稱性骶髂關節(jié)炎、非對稱的韌帶骨贅272021/3/23強直性脊柱炎鑒別 銀屑病關節(jié)炎 2/3患者先有銀屑病,也可早于銀屑病或 同時遠端指關節(jié)受累 非對稱非邊緣性韌帶骨贅282021/3/23 腸病性關節(jié)炎 可以在IBD之前或者之后發(fā)生 性別上無差異 關節(jié)病變輕, 很少侵犯椎體前緣的上下角 （Romanus樣病變）強直性脊柱炎鑒別292021/3/23強直性脊柱炎鑒別 致密性骨炎 生育后女性多見, 病變位于骶髂關節(jié)下1/2處,且多呈三角形 關節(jié)面及骨質(zhì)無破壞,關節(jié)間隙整齊、清晰302021/3/23骶髂關節(jié)結核X片示右骶髂關節(jié)間隙消失,可見低密度

13、區(qū),內(nèi)有不規(guī)則密度增高影,右側(cè)髂骨明顯上移(圖a),CT可見右骶髂關節(jié)內(nèi)有大量死骨（圖b）及膿腫形成,伴有冷膿腫向前后方流注（圖c、d）AS與骶髂關節(jié)結核鑒別312021/3/23322021/3/23332021/3/23342021/3/23AS與彌漫性特發(fā)性骨肥厚鑒別DISH:至少4個連續(xù)椎體前縱韌帶骨化,椎間盤形態(tài)正常,無椎小關節(jié)硬化352021/3/23362021/3/23鑒別炎性下腰背痛纖維肌痛綜合征 休息時加重,隨伸展運動或活動而減輕,晨僵短,有精神壓力,11個壓痛點腰椎骨質(zhì)增生 休息后加重,活動后減輕,但過多活動加重,X線易鑒別372021/3/23SpA的治療目標1治療關注

14、問題38ASAS/EULAR推薦的AS治療 2對于axSpA早期干預3抗TNF治療對AS放射學進展的影響42021/3/23SpA的治療目標緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形)恢復功能(最大程度地恢復患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮,特別是頸椎) 中華醫(yī)學會風濕病學分會,中國風濕病學會雜志2010;14(8):557-560 黃烽等,中國醫(yī)學雜志 2011;91(11):725-729 392021/3/23AS治療流程明確診斷病情活動評估中軸受累

15、還是周圍有無臟器受累402021/3/23ASAS/EULAR關于AS的治療推薦 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指導教育指導 運動運動 物理治療物理治療 康復治療康復治療 患者協(xié)會患者協(xié)會 自助組織自助組織NSAIDs中軸疾病中軸疾病外周疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥手術手術柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑抑制劑沙利度胺412021/3/23強直性脊柱炎疾病活動判斷BASDAI評價:大于4分表示病情活動 僅主觀指標,判斷正確率小于50%ASDAS評價:小于1.3單位 不活動 1.32.1單位 中度活

16、動 2.13.5單位 高度活動 大于3.5單位 極度活動 全面、實用、敏感、正確率達72% 422021/3/23運動鍛煉作用: 可以緩解癥狀 防止脊柱和關節(jié)殘疾 提高生活質(zhì)量 增強肌肉力量 增加肺活量方式:體操、太極拳、游泳時間:每周至少5次,每次半小時432021/3/23藥物治療 外周關節(jié)受累型非甾體類抗炎藥柳氮磺吡啶來氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制劑 中軸受累型為主非甾體類抗炎藥TNF抑制劑沙利度胺雙膦酸鹽442021/3/23藥物治療 合并頑固性肌腱端炎、髖關節(jié)受累、虹膜炎等 選用TNF抑制劑,越早使用,療效越明顯,越能降低復發(fā) 髖關節(jié)受累者預后差,需積極多藥聯(lián)合治療 柳氮+MTX

17、 柳氮+沙利度胺 MTX+TNF抑制劑452021/3/23藥物治療合并虹膜炎盡量減少眼的使用外用激素點眼液和散瞳劑或結膜下、球旁注射激素口服激素1mg/Kg.d,7天后減量,34周后停用柳氮+TNF抑制劑（單抗類療效好與融合蛋白）激素+MTX或來氟米特丙球462021/3/23藥物治療 晚期患者 鈣片 維生素D 雙膦酸鹽類 關節(jié)置換或脊柱矯形手術472021/3/23關注axSpA早期干預Sieper J, Braun J. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42.早期干預是否能夠提高臨床有效率?早期干預是否能夠改善停藥后復發(fā)?早期干預是否能夠預

18、防結構損傷?482021/3/23axSpA患者越早接受生物制劑治療,臨床療效越好Sieper J, et al . Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7. 492021/3/23 早期axSpA停藥后復發(fā)率比長病程患者低Haibel H et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:59. Baraliakos X et al. Arthri

19、tis Res Ther. 2005;7(3):R439-44.502021/3/23與延遲使用TNF抑制劑相比,早期使用放射學進展率更低Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.14121086420020406080100放射學放射學進展率進展率累積概率累積概率發(fā)病10年內(nèi)開始TNFi治療發(fā)病10年后開始TNFi治療512021/3/23Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.指南制定小組全體一致同意:所有AS的治療推薦同樣適用于中軸脊柱關節(jié)炎(包括nr-axSpA)證據(jù)顯示:TNF-拮抗劑治療早期疾病(nr-axSpA)的療效至少相同、甚至很有可能更優(yōu)(于AS) 2010年ASAS-EULAR指南 所有AS的治療推薦同樣適用于nr-axSpA522021/3/23TNFi治療顯著降低放射學進展風險Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.變量變量OR95% CIP值值基線mSASSS1.071.051