血吸蟲治療綜述

1、 血吸蟲性肝病的診斷和治療 日本血吸蟲病(schistosomiasis japonca)是日本血吸蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染，主要病變?yōu)楦闻c結(jié)腸由蟲卵引起的肉芽腫。急性期有發(fā)熱，肝腫大與壓痛，腹瀉或排膿血便，血中嗜酸粒細胞顯著增多。慢性期以肝脾腫大為主。晚期則以門靜脈周圍纖維化為主，可發(fā)展為門靜脈高壓癥，巨脾與腹水。血吸蟲病在建國初期流行較嚴重，經(jīng)政府積極努力大部分地區(qū)目前已得到了初步控制，但近幾年有復(fù)燃的苗頭，尚需警惕。        一、病理學和臨床表現(xiàn)  

2、0;     血吸蟲病的主要病理變化發(fā)生于潛伏期后，即幼蟲發(fā)育成長、產(chǎn)卵后開始，由于機械性及蟲卵毒素的刺激，引起靜脈炎，尤其是結(jié)腸、腸系膜和肝臟，蟲卵所產(chǎn)生的病變要比成蟲所引起的更廣泛、更嚴重，因此可以認為“血吸蟲病病理變化是蟲卵引起的病變”，由于成蟲、蟲卵及機體的免疫反應(yīng)的相互作用的結(jié)果，形成了一個復(fù)雜的病理狀態(tài)。日本血吸蟲棲息在門靜脈和腸系膜靜脈，產(chǎn)卵數(shù)亦多，因此腸道與肝臟損害較之曼氏與埃及血吸蟲則更為 嚴重。        急性期患者大多系初染，機體反映一種過敏狀態(tài)，病理與感染程

3、度成正比關(guān)系，有植物神經(jīng)系平衡失調(diào)之胃腸道功能紊亂如食欲不振、便秘、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、全身乏力、消瘦等。還有過敏反應(yīng)如蕁麻疹、嗜酸細胞增高和結(jié)、直腸粘膜水腫等。門脈系受機械性、毒素、過敏反應(yīng)，還可能有免疫復(fù)合物及補體的影響，常有擴大及管壁滲透性增加的改變，可有一過性腹水(85)。蟲卵和組織反應(yīng)構(gòu)成嗜酸性和中性白細胞與膿腫的混合蟲卵結(jié)節(jié)，主要見于肝臟、直結(jié)腸及其腸系膜，肝內(nèi)結(jié)節(jié)多聚集在門脈循環(huán)周圍，因此在匯管區(qū)最顯著。偶可見于肝小靜脈旁，此可解釋急性期蟲卵泛濫于門脈系統(tǒng)循環(huán)內(nèi)通過肝而至肺引起粟粒樣病變，嚴重可見于腎、小腸等。結(jié)直腸粘膜可見成堆黃白色結(jié)節(jié)，間有潰瘍，肺內(nèi)小動脈炎、心肌炎、全身

4、淋巴結(jié)炎及視神經(jīng)炎，都是蟲卵結(jié)節(jié)所致。臨床上尚有弛張熱、咳嗽、肝脾輕度腫大、胸痛等。         慢性期，機體過敏反應(yīng)捎退，由免疫反應(yīng)和纖維組織增生替代，蟲卵所引起的組織變化主要在肝臟和腸道，后者主要在直腸、乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸及升結(jié)腸次之，盲腸、闌尾和橫結(jié)腸又次之，小腸病變罕見。在肝臟，蟲卵沿門脈小分支散布，在其周圍最多，肝實質(zhì)細胞由于血供、營養(yǎng)受影響可有混濁腫脹、脂肪變性、萎縮壞死，引起肝功能失常，表現(xiàn)為白細胞減少，磺溴酞鈉潴留，隨匯管區(qū)假結(jié)節(jié)及纖維增生，逐漸形成門脈高壓、脾腫大及脾功能亢進。腸壁和腸系膜纖維增

5、生使結(jié)腸縮短變厚，腸系膜、淋巴結(jié)、肉芽腫纖維化、粘連纏結(jié)成塊，乙狀結(jié)腸鏡檢有潰瘍、黃色結(jié)節(jié)、息肉、疤痕及狹窄。臨床主要表現(xiàn)為慢性腹瀉、粘液血便、貧血、消瘦、肝脾腫大、性欲減退、月經(jīng)紊亂等。         晚期，由于蟲卵在肝內(nèi)大量沉積，特別定位于門靜脈主支系的小分支靜脈內(nèi)，以及末梢分支內(nèi)，引起門靜脈干支系統(tǒng)，尤其是第第二、第三、第四級分支周圍纖維化，即所謂干線型肝硬化(pipe-stem cirrhosis)。切面示門脈系各級干支周圍有大小不一的白色纖維團塊，纖維化嚴重者可引起干支管腔閉塞，這些團塊的收縮使肝表面顯

6、示本病特征性的地圖狀溝紋，外觀凸凹不平，分界不甚清楚，腹腔鏡可見這種特征性的變化。蟲卵阻塞處常有許多小血管增生，溝通阻塞的兩端，病理切片見纖維組織中有這種血管瘤樣結(jié)構(gòu)，這些小血管可因內(nèi)皮細胞增生而閉塞，從而加重纖維化。由于肝腺泡的主要血供來自門靜脈小支，血供營養(yǎng)不良可致肝細胞萎縮、脂肪變性和非特異性變性。肝小葉有塌陷和纖維隔形成，但結(jié)節(jié)形成較肝炎肝硬化少見且并非每例都有。也有認為血吸蟲病只引起肝纖維化，當血吸蟲病與HBsAg陽性慢性肝病并存時可引起混合性肝硬化。進行性病變者還可見肝單個細胞壞死及碎屑樣壞死，可能是T細胞的細胞毒反應(yīng)所致。     

7、;    鑒于上述病理表現(xiàn)，有匯管區(qū)纖維增生及門脈系干支型改變，晚期血吸蟲病多有門脈高壓，可發(fā)生食管、胃底曲張靜脈出血，其脾腫大程度較肝炎肝硬化為重。以往認為血吸蟲性肝硬化在病理發(fā)生上屬竇前性阻塞，但部分患者有結(jié)節(jié)增生，根據(jù)江紹基的資料，肝靜脈后嵌入壓也有增高，因此也有竇后阻塞的成分。血吸蟲性肝硬化與肝炎肝硬化不同之處在于，大部分為小結(jié)節(jié)性肝硬化，少數(shù)為混合性肝硬化，晚期營養(yǎng)不良可加重肝細胞的損害，出現(xiàn)腹水等肝細胞功能衰竭的表現(xiàn)，此外尚可有脾功亢進，此與門脈高壓、脾淤血、血流減慢、單核，巨嗜細胞系統(tǒng)吞噬三系血細胞使之減低有關(guān)。脾切除或脾腎靜脈分流術(shù)后，增加營養(yǎng)，全

8、身情況可見改善，并恢復(fù)勞動力。晚期血吸蟲病還有結(jié)腸癌變及垂體侏懦癥。童年時反復(fù)感染、營養(yǎng)不良及肝臟代謝紊亂導(dǎo)致垂體、腎上腺、性腺、甲狀腺等萎縮、變性、功能減低，影響骨骼及性器官發(fā)育，治療后部分患兒會正常發(fā)育成長。         二、免疫功能的改變         1、體液免疫 急性及早期血吸蟲病患者有可溶性蟲卵抗原的lgE及l(fā)gM抗體，急、慢性期有血吸蟲特異性抗可溶性蟲卵抗原的IgG；抗體。慢性和晚期血吸蟲病患者血清IgG、lgM均可

9、明顯增高，尤以晚期患者為景。循環(huán)免疫復(fù)合物也可增加，因此病情常遷延不愈，治療后可恢復(fù)正常。腎小球基底膜有IgG、lgA、lgM及IgE沉積者，同時可見補體C3及纖維蛋白，即免疫復(fù)合物性腎病，可引起蛋白尿、腎炎，補體C3的減低是免疫復(fù)合物消耗補體所致。此外，還有抗核抗體及抗補體抗體陽性，兩者各占13。         2細胞免疫 淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗和花環(huán)形成率在晚期血吸蟲病均降低，皮膚超敏試驗亦有23陰性，細胞免疫功能水平與病情平行。更有采用3H-胸腺嘧啶核苷(3H-TdR)和14C尿嘧啶核苷摻入試驗，發(fā)現(xiàn)晚期血吸蟲病

10、患者DNA及RNA合成能力減退。我們還見嚴重血吸蟲感染可以發(fā)生與慢性肉芽腫免疫缺陷綜合征相似之細胞免疫及粒細胞吞噬功能低下，輕微感染即引起持續(xù)高熱(39-40)，常因感染死亡。         以上免疫功能改變顯然是免疫調(diào)節(jié)紊亂所致，抑制性了細胞功能低下，B細胞機能活躍，免疫球蛋白增高，免疫復(fù)合物及自身免疫現(xiàn)象出現(xiàn)，補體減低，隨疾病進入慢性期及晚期，細胞免疫功能更趨低下。          三、并發(fā)癥   

11、      1門脈高壓癥 晚期血吸蟲病的門脈高壓屬于肝內(nèi)性，有時門脈血栓形成亦可成為主要因素。胃底食管靜脈曲張破裂出血常見。最理想的手術(shù)為中央型脾腎靜脈分流術(shù)。         2乙型肝炎病毒感染 近年來發(fā)現(xiàn)血吸蟲病肝硬化HBsAg陽性增多，肝病的發(fā)展速度比任一疾病單獨出現(xiàn)的發(fā)展為快。血吸蟲病肝硬化并原發(fā)性肝癌者自1965年起也有報道，有學者認為HBsAg陽性是主要的致癌因素。       

12、60; 3、門靜脈血栓形成 在以往嚴重流行區(qū)不少見，可能是其小支內(nèi)膜炎所致。         四、診斷         1病史 有流行區(qū)及疫水接觸史。         2病原學診斷 采取糞便沉淀孵化法，血清環(huán)卵沉淀試驗，免疫酶標發(fā)測特異性IgM、IgG、IgE。過去普查采用皮內(nèi)試驗篩選。      

13、   3免疫學檢查 用以評估患者的體液與細胞免疫功能。         4超聲 慢性血吸蟲病有其特征性超聲表現(xiàn)，可見纖維網(wǎng)狀圖像，有長方形線形纖維結(jié)構(gòu)，其他肝病少有這種現(xiàn)象。         5乙狀結(jié)腸鏡檢和直腸活檢 可見黃色小結(jié)這一特征性改變，急性期陽性率50-75，此外尚有不同程度的粘膜水腫充血。慢性期有斑狀充血與蒼白、淺潰瘍，有時還見天花樣凹陷多發(fā)性息肉及葡萄狀肉芽腫。   

14、60;     6肝活檢 可見匯管區(qū)嗜酸性膿腫、假結(jié)節(jié)及纖維增生，時可找見蟲卵。         7肝血流圖 反映門脈高壓，它和肝炎肝硬化不同點是高：張波比例較高。主要波形為低平波，分別占55與45，后者能是肝內(nèi)門靜脈分支閉塞、動靜脈短路，肝供血減少表現(xiàn)為低波，手術(shù)后低平波轉(zhuǎn)變?yōu)楦呤鎻埐罢２?、高舒張波也轉(zhuǎn)變?yōu)槌２ā８窝鲌D的各項指標，除舒張波波幅外，亦有明顯改變，要是平均波幅增高，舒張指數(shù)降低，表明脾切除后肝血液循環(huán)改善。    &

15、#160;    8CT 慢性和晚期血吸蟲病可有肝內(nèi)鈣化，特別多見于肝右；葉，有地圖樣或線條狀改變。晚期更有肝萎縮，肝裂增寬，肝緣不光整、凹凸不平及結(jié)節(jié)狀突起，左右肝葉比例失調(diào)，肝脾密度的改變，亦可視脾腫大及腹水，但最具特征性的是存在線條高密度影肝實質(zhì)內(nèi)有數(shù)量不等的線條狀高密度影，有呈弧線狀，有呈密集連接成網(wǎng)格狀或環(huán)狀，這與其病理特點干線型肝硬化，沿門脈分支增生的纖維呈樹枝形分布有關(guān)。         五、治療      &#

16、160;  本病治療目前尚主要應(yīng)用吡喹酮，此藥為用于血吸蟲、包蟲華枝睪吸蟲等的廣譜抗寄生蟲藥?？诜胀耆Ｖ委熝x，成人以每日60mgkg，兒童每日70mgKg計，分3次服，連續(xù)2日。它在肝與門脈系內(nèi)濃度最高，使蟲體持續(xù)痙攣、麻痹而死亡。藥物本身在24h內(nèi)從腎排出，療效98100。副反應(yīng)有頭暈、眩暈、乏力、出汗、腹痛、惡心、嘔吐、皮疹，少數(shù)有室性或房性早搏，有心率失常、妊娠、重度貧血及肝腎功能不良應(yīng)予注意。         近年來蒿甲醚預(yù)防血吸蟲感染曾有報道，系因青蒿素及其衍生物有抗日本血吸蟲童蟲的作用，動物實驗及疫區(qū)實驗皆證實對童蟲有良好的殺滅作用。一般劑量為每次6mgkg體重，每半個月服1次，共服34次，預(yù)防效果較好。