急性胰腺炎診治指引

1、中國急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特 征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20% 3 0%患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為 5%-10% ? 一、術(shù)語和定義？根據(jù)國際AP專題研討會制定的AP分級和分類系統(tǒng)（1992年，美國亞特蘭大）和世界胃 腸病大會頒布的AP處理指南（2 002年，泰國曼谷），結(jié)合我國具體情況,規(guī)定有關(guān)AP 術(shù)語和定義，旨在對臨床和科研工作起指導(dǎo)作用，并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。？（一）臨床使用術(shù)語1 .AP:臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛），血清淀粉酶活性增高方 正常值上限3倍，

2、影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病者。可有或無其他器 官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。2 .輕癥AP （MAP ）:具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局 部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好。R a nson評分< 3 ,或APA CHE-II評分< 8,或CT分級為A、B、c級。3?重癥AP（SAP）:具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊月中，胰腺膿月中）;器官衰竭;Ra n son評 分>3; APACHII評分>8; CT分級為D E級。4 .建議：（1）對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠

3、名為：暴發(fā)性胰腺炎（fulln illate pancreafit i s ）,或早期重癥AR其定義為：SAP患者發(fā)病后72 h內(nèi)出 現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭（血清肌酊>176. 8仙mol / L、呼吸衰竭PaO2<60 mm H g（1kPa=7 .5mnrH g）、休克（收縮壓0 80mmH ,持續(xù)1 5 min）、凝血功能障礙凝血 酶原時間< 7 0% （或）部分凝血活酶時間>4 5 s、敗血癥（T> 38.5 C、WBC>1 . 0） <109 / L、剩余堿&4mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性）、全身炎癥反 應(yīng)綜合征

4、（T>38. 5C、W C >12.0） <1 0 9/L、剩余堿0 2.5 m mo 1 /L ,持續(xù) 4 8h, 血/抽取物細菌培養(yǎng)陰性）。（2）臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水月中性胰腺炎” 或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺 炎”、“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。（3）臨床上AP診斷應(yīng)包 括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP （膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜合征）,AP（膽源性、輕型）。（4） A P臨床分級診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ran son標準或CT分級，臨床科研用,須同時滿足 APACH-II積分和

5、CT分級。？（二）其他術(shù)語1?.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。2 .胰腺壞死：增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。？3 .假性囊月中：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚,內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖 維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。4?.胰腺膿月中：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。？ 二、AP病因AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診 AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因， 并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。1 .常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），酒精，高脂血癥。2 .其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影

6、術(shù)（ER CP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周 圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔 蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征），a 1 -抗胰蛋白酶缺乏癥等。3 .經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、AP病因調(diào)查1 .詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算 體重指數(shù)。？2.基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。3?.深入檢查：病毒測定，自身免疫標志物測定，月中瘤標記物測定（癌胚抗原、CA19-9）測定；CT掃描（必要時行

7、增強 CT） , ERCP核磁共 振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測 等。？ 四、AP診斷流程？（一）A P臨床表現(xiàn)腹痛是A P的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少 數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼 發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。除此之外，AP還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓或休克 ；肺不張、 胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、澹妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性 惱病表現(xiàn)，可發(fā)生于

8、起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Gr ey-Turner征，Cui len征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓， 脾臟月中大。罕見橫結(jié)腸壞 死。腹部因液體積聚或假性囊月中形成可觸及月中塊。 其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。 ?（二）輔助檢查1?.血清酶學檢查：強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。 病人是否開放飲食或 病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶 持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊月中或膿月中、疑有結(jié)石或月中瘤、腎功能不全、巨 淀粉酶血癥等

9、。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活Tt增高,血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度 不呈正相關(guān)。2 .血清標志物：推薦使用c反應(yīng)蛋白（cRP）,發(fā)病7 2 h后CR邑1 5 0 m g/ L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清白細胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。？ 3.影像學診斷：在發(fā)病初期24- 4 8卜行：6超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變 化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對A P不能做出準 確判斷。推薦CT掃描作為診斷A P的標準影

10、像學方法。必要時行增強CT或動態(tài)增強 CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為AE級。A級：正常胰腺。B級:胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。c級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D 級：除c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、 外積液，包括胰腺百口脂肪壞死，胰腺膿月中。A-c級：臨床上為MAP;D-E級：臨床上為 SA P。4?.建議：（1）必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷 AP中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其他疾病，可以診斷本病。（2）臨床上不再應(yīng)用“中度AP',或“重癥AP傾向"。（3）臨床上應(yīng)注意一部分 A

11、P患者從M AP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標、APACH-II指 標外，其他有價值的判別指標有：體重指數(shù)超過28kg/m2 ;胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔 積液：72h后CRP> 150mg/L,并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。五、AP處理原則1 .發(fā)病初期的處理和監(jiān)護：目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部 及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖 測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動 態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄 24 h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)

12、患者 具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在 患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲 食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的 必要條件。2 .補液：補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素。3 .鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下可注射鹽酸哌替噬 （杜冷 ?。?。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑， 如阿托品，6 54 2等，因前者會收縮奧 狄括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。4 .抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長抑素及其類似物（

13、奧曲肽）可以通 過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在SAP治療中應(yīng)用。H 2受體拮抗劑和質(zhì)子 泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌 ，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰 瘍的發(fā)生，主張在SAP寸使用。蛋白酶抑制劑主張早期、足量應(yīng)用。？5 .血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在AR尤其SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改 善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素 E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹 參制劑等。6?.抗生素應(yīng)用：對于非膽源性M A P不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌 等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為

14、革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、 有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唾聯(lián)合唯諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為 714 d,特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感 染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可 經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。7.營養(yǎng)支持:MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常 先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施系指將鼻 飼管放置Treit z韌帶遠端，輸注能量密度為 4.187 J/ml的要素營養(yǎng)物 質(zhì)如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能

15、耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng) 注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。？8.免疫增強劑應(yīng)用：對于重癥病例，可選擇性應(yīng)用免疫增強制劑。9?.預(yù)防和治療腸道衰竭：對于SAP患者應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑 保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢

16、復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。10 .中醫(yī)中藥：單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等 被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活 化、清除內(nèi)毒素達到治療功效。11 .AP（膽源型）的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的A P（膽源型），如果符合重癥指標，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是 MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)。12?.并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、 短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰 竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散