可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸申請表

1、可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸申請表 申請單位： 聯(lián) 系 人: _ 電話: 傳真: 電子郵箱: 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、按申請表的格式，如實地逐項填寫。2、申請表填寫內容應完整、清楚、不得涂改。3、填寫此表前，請認真閱讀有關法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報的，將不予受理。4、病原微生物分類及名稱、運輸包裝分類見衛(wèi)生部制定的人間傳染的病原微生物名錄。5、申請表可從衛(wèi)生部網(wǎng)站 () 下載。菌（毒）種或樣本名稱（中英文）分類/UN編號規(guī)格及數(shù)量來源樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量運輸目的主容器輔助容器填充物外包裝 制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運輸起止地點起點終點運輸次數(shù)運輸

2、日期接收單位名稱地址負責人聯(lián)系電話運輸方式運輸工作負責人職務或職稱聯(lián)系電話高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸容器或包裝材料承諾書本人確認本次運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸容器或包裝材料符合以下要求：1、高致病性病原微生物在運輸過程中要求采取三層包裝系統(tǒng)，由內到外分別為主容器、輔助容器和外包裝。2、高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本應正確盛放在主容器內，主容器要求無菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金屬或塑料等材料，必須采用可靠的防漏封口，如熱封、帶緣的塞子或金屬卷邊封口。主容器外面要包裹有足夠的樣本吸收材料，一旦有泄漏可以將所有樣本完全吸收。主容器的表面貼上標簽，標明標

3、本類別、編號、名稱、樣本量等信息。3、輔助容器是在主容器之外的結實、防水和防泄漏的第二層容器，它的作用是包裝及保護主容器。多個主容器裝入一個輔助容器時，必須將它們分別包裹，防止彼此接觸，并在多個主容器外面襯以足夠的吸收材料。相關文件（例如樣品數(shù)量表格、危險性申明、信件、樣品鑒定資料、發(fā)送者和接收者信息）應該放入一個防水的袋中，并貼在輔助容器的外面。4、輔助容器必須用適當?shù)囊r墊材料固定在外包裝內，在運輸過程中使其免受外界影響，如破損、浸水等。5、在使用冰、干冰或其他冷凍劑進行冷藏運輸時，冷凍劑必須放在輔助容器和外包裝之間，內部要有支撐物固定，當冰或干冰消耗以后，仍可以把輔助容器固定在原位置上。如

4、使用冰，外包裝必須不透水。如果使用干冰，外包裝必須能夠排放二氧化碳氣體，防止壓力增加造成容器破裂。在使用冷凍劑的溫度下，主容器和輔助容器必須能保持良好性能，在冷凍劑消耗完以后，仍能承受運輸中的溫度和壓力。6、當使用液氮對樣品進行冷藏時，必須保證主容器和輔助容器能適應極低的溫度。此外，還必須符合其他有關液氮的運輸要求。7、主容器和輔助容器須在使用制冷劑的溫度下，以及在失去制冷后可能出現(xiàn)的溫度和壓力下保持完好無損。主容器和輔助容器必須在無泄漏的情況下能夠承受95kPa的內壓，并能保證在40到55的溫度范圍內不被損壞。8、外包裝是在輔助容器外面的一層保護層，外包裝具有足夠的強度，并按要求在外表面貼上

5、統(tǒng)一的標識。 申請單位法人簽字： 年 月 日申請運輸單位審查意見：法人代表： 公 章 年 月 日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核意見： 公 章 年 月 日 衛(wèi)生部審批意見： 公 章 年 月 日所附資料（請在所提供資料前的內打“”） 1、法人資格證明材料（復印件） 2、接收單位同意接收的證明文件（原件） 3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā)從事高致病性病原微生物實驗活動實驗室資格證書（復印件） 4、接收單位出具的有關政府主管部門核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實驗活動、菌（毒）種保藏、生物制品生產(chǎn)等的批準文件（復印件） 5、容器或包裝材料的批準文號、產(chǎn)品合格證書 6、其

6、它有關資料其它需要說明的問題可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本準運證書 微準運字（年號 ） 號菌（毒）種或樣本名稱（中英文）總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)分類/UN編號運輸目的主容器輔助容器 填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運輸次數(shù)及運輸日期運輸起點運輸終點運輸申請單位名稱地址聯(lián)系人 電話接收單位名稱地址聯(lián)系人電話運輸方式批準單位 公 章 年 月 日可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸包裝標識 1、高致病性病原微生物危險標簽高致病性病原微生物制冷劑： 請勿自行打開如有破損、滲漏或遺失請立即通知當?shù)匦l(wèi)生行政部門聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：收樣單位： 詳細地址： 郵政編碼： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 送樣單位： 詳細地址： 郵政編碼