心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)

1、講授目的和要求掌握：心力衰竭的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，慢性掌握：心力衰竭的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，慢性心力衰竭的治療原則，用藥及各類藥物的心力衰竭的治療原則，用藥及各類藥物的適應(yīng)癥，禁忌癥適應(yīng)癥，禁忌癥 ，急性左心衰竭的治療，急性左心衰竭的治療熟悉：急性左心衰的病因、常見誘因，心臟舒熟悉：急性左心衰的病因、常見誘因，心臟舒張功能不全的定義張功能不全的定義 Blood circulation 若一個(gè)人活80歲，在他一生中: 心臟將跳動(dòng)30億次之多！ 輸送的血液將達(dá)3億多升，足以裝滿1600架四引擎波音747客機(jī)的全部油箱！ 所作的功，相當(dāng)于將3萬(wàn)公斤重的物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰所作的功！心血管病已經(jīng)成

2、為世界性的負(fù)擔(dān)57% 死亡是由心血管病引起世界性頭號(hào)死亡原因和致殘因素為此花費(fèi)大量金錢和勞動(dòng)概 述 是由于器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力是由于器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量而引起的一組臨床綜合癥。主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留。體潴留。心力衰竭的類型根據(jù)發(fā)生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭根據(jù)發(fā)生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭根據(jù)發(fā)展的速度：急性心力衰竭和慢性慢性心力衰竭根據(jù)發(fā)展的速度：急性心力衰竭和慢性慢性心力衰竭根

3、據(jù)發(fā)生的機(jī)制：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭根據(jù)發(fā)生的機(jī)制：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭病 因病 理 生 理原發(fā)性心肌損害壓力負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重代償機(jī)制心輸出量降低心力衰竭心功代償充分不充分Vicious circle血流動(dòng)力學(xué)異常肺淤血PWP 18mmHg體循環(huán) CVP 瘀血 12cm水柱 外周循環(huán)阻力終末器官異常中心弱泵病 理 生 理一、代償機(jī)制發(fā) 病 機(jī) 制神經(jīng)體液的代償機(jī)制（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力 提高心率提高心率 提高心排血量提高心排血量周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷心肌耗氧量增加對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用不 利 作 用代 償 作 用發(fā) 病 機(jī) 制Ang血管

4、緊 張素原 腎素ACEAng AR1AR2血管收縮細(xì)胞增殖水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管擴(kuò)張抑制細(xì)胞增殖減輕水鈉潴留交感神經(jīng)抑制醛固酮神經(jīng)體液的代償機(jī)制 （2）腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 西內(nèi)、兒教研室 組織 RAS 85%長(zhǎng)期效應(yīng)心肌肥厚血管肥厚腎小球內(nèi)高血壓 維持正性肌力和 正常節(jié)律血管收縮通過(guò)分泌醛固酮而使水鈉重吸收循環(huán)及組織腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)- 與臟器損害 血管緊張素II二、體液因子的改變發(fā) 病 機(jī) 制發(fā) 病 機(jī) 制表現(xiàn)：心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死、凋亡及間質(zhì)膠原合成增加，心肌纖維化，疤痕形成，心室壁肥厚或變簿，心室腔幾何形態(tài)改變，逐漸球形化。n主動(dòng)舒張

5、功能障礙n 冠心病心肌缺血(出現(xiàn)收縮功能障礙前)能量供應(yīng)不足Ca2不能被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外n心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙n 主要見于心室肥厚：高血壓、肥厚性心肌病舒張功能不全心功能分級(jí)根據(jù)NYHA提出的分級(jí)方案舉例患者有二尖瓣狹窄，勞動(dòng)能力輕度減退，檢查患者有二尖瓣狹窄，勞動(dòng)能力輕度減退，檢查見二尖瓣口呈中等度狹窄，則判為：見二尖瓣口呈中等度狹窄，則判為：又如患者無(wú)主觀癥狀，但客觀檢查主動(dòng)脈瓣輕度反流，心臟輕度擴(kuò)大，則判為：級(jí)C級(jí)B面積1.2CM2慢性心力衰竭美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)1996(AHA)1996年統(tǒng)計(jì)，年統(tǒng)計(jì)，全美有全美有490490萬(wàn)心衰患者；萬(wàn)心衰患者；505

6、06060歲歲 : 1 : 1；8080歲以上歲以上: 10: 10。年增長(zhǎng)數(shù)為年增長(zhǎng)數(shù)為4040萬(wàn)；萬(wàn)；年死亡數(shù)為年死亡數(shù)為2525萬(wàn)。萬(wàn)。 基礎(chǔ)心臟病以高血壓、冠心病為主?；A(chǔ)心臟病以高血壓、冠心病為主。概 述臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）左心衰竭癥狀 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主 程度不同的呼吸困難肺泡和支氣管粘膜淤血所致，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn) 咯血(hemoptysis) 痰中帶血絲或小量咯血大咯血粉紅色泡沫痰 乏力、疲倦、頭昏、心慌 咳嗽、咳痰 少尿及腎功能損害癥狀 體征：體征： 1 1、肺部濕性啰音（、肺部濕性啰音（rale)rale) 2 2、

7、心臟體征、心臟體征 心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）外） p2 p2亢進(jìn)亢進(jìn) 舒張期奔馬律舒張期奔馬律左心衰竭癥狀癥狀1、消化道癥狀：、消化道癥狀：2、勞力性呼吸困難、勞力性呼吸困難體征體征1、水腫、水腫2、頸靜脈征、頸靜脈征3、肝臟腫大、心源性肝硬化、肝臟腫大、心源性肝硬化4、心臟體征、心臟體征（二）右心衰竭體循環(huán)淤血 左心衰癥狀及體征左心衰癥狀及體征 右心衰癥狀及體征右心衰癥狀及體征 當(dāng)右心衰繼發(fā)于左心衰時(shí)，肺淤血癥狀減輕當(dāng)右心衰繼發(fā)于左心衰時(shí)，肺淤血癥狀減輕（三）全心衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查X X線檢查：線檢查： 心影大小，心胸比例；心影大小，心胸比例； 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈n 肺

8、門n 胸腔積液超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：了解心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu)了解心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu) 估計(jì)心功能估計(jì)心功能 左室.流出道.左房擴(kuò)大. 室壁變薄. 運(yùn)動(dòng)減弱實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：1比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。2估計(jì)心臟功能 (1) 收縮功能：射血分?jǐn)?shù)(EF值) 正常值50，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5。EF=（心搏出量舒張末期容量）100%(2) 舒張功能：EA之比值。正常人EA值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，EA比值降低。實(shí)驗(yàn)室檢查 放射性核素檢查：放射性核素檢查： 心腔大小心腔大小 EF EF值值 左室最大充盈速率左室最大充盈速率

9、 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：采用漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：采用漂浮導(dǎo)管 心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CICI）2.5L2.5L（minm2minm2） 肺小動(dòng)脈楔壓（肺小動(dòng)脈楔壓（PCWPPCWP）12mmHg12mmHg B B型腦鈉肽型腦鈉肽實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷鑒別診斷 1支氣管哮喘 (asthma)支氣管哮喘左心衰竭青少年多見有過(guò)敏史不一定強(qiáng)迫坐起肺部聽診以哮鳴音為主老年人多見有高血壓或慢性心瓣膜等病史發(fā)作時(shí)必需坐起重癥者肺部有干、濕性羅音，甚至咳粉紅色泡沫痰 病 名 年 齡 病 史 體 位肺部體征2 2肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫 3心包積液、縮窄性心包炎p

10、ercardal effusion, constrictive percarditis 病史 心臟及周圍血管體征 超聲心動(dòng)圖確診。鑒別診斷治 療治療原則：治療原則：病因治療；病因治療；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，防止神經(jīng)內(nèi)調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，防止神經(jīng)內(nèi) 分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活。分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活。治療目的：治療目的：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重;降低死亡率。降低死亡率。治 療治療方法：治療方法：（一）（一） 病因治療：病因治療： 去除或緩解基本病因去除或緩解基本病因 1、控制血壓、控制血

11、壓 2、改善冠心病心肌缺血、改善冠心病心肌缺血 3、慢性心瓣膜病換瓣手、慢性心瓣膜病換瓣手術(shù)術(shù) 4、先心病介入或手術(shù)治、先心病介入或手術(shù)治療療 治 療（二）一般治療（二）一般治療休息休息 控制體力活動(dòng)控制體力活動(dòng) 癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥注意低鈉血癥治 療 （三）藥物治療利尿劑 ACEI 血管緊張素II受體 （AT1）拮抗劑 洋地黃類 非洋地黃類正性肌力藥 受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 治 療（三）藥物治療（三）藥物治療1 1、利尿劑、利尿劑改善心衰癥狀最迅速改善心衰癥狀最迅速唯一可充分控制液體潴留并治療心衰唯一可充分控制液體潴留并治療心衰不應(yīng)

12、當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用正確使用是成功應(yīng)用其他藥物的關(guān)鍵因素正確使用是成功應(yīng)用其他藥物的關(guān)鍵因素治 療 （三）藥物治療 1、利尿劑 有液體潴留的所有心衰患者 既往有液體潴留者 長(zhǎng)期維持 水腫消失后以最小劑量無(wú)限期使用治 療（三）藥物治療（三）藥物治療 1 1、利尿劑、利尿劑噻嗪類利尿劑袢利尿劑保鉀利尿劑治 療 （三）藥物治療 1、利尿劑治 療 機(jī)理機(jī)理 抑制抑制RASRAS 作用于緩激肽酶作用于緩激肽酶IIII，抑制緩激肽的降解，抑制緩激肽的降解 （三）藥物治療 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治 療 （三）藥物治療 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治 療 常用藥物常用藥物 卡托普

13、利、培哚普利、米達(dá)普利、賴諾普利卡托普利、培哚普利、米達(dá)普利、賴諾普利 原則原則 小劑量開始，長(zhǎng)期維持終身用藥小劑量開始，長(zhǎng)期維持終身用藥 副作用副作用 低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀、干咳低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀、干咳 （三）藥物治療 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治 療 （三）藥物治療 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治 療 抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase, 增加心肌收縮力; 電生理作用：抑制心臟的傳導(dǎo) 系統(tǒng)，尤其是竇房結(jié)。 迷走神經(jīng)興奮作用。 （三）藥物治療 3、正性肌力藥 洋地黃治 療 射血分?jǐn)?shù)低(EF40%), 心室腔擴(kuò)大的收縮功能障礙的 心力衰竭患者

14、.注意 （三）藥物治療 3、正性肌力藥 洋地黃治 療 途徑途徑 奏效奏效 高峰高峰 半衰期半衰期 作用作用 消除消除 維持量維持量 時(shí)間時(shí)間 時(shí)間時(shí)間 消失時(shí)間消失時(shí)間 途徑途徑 ( (毫克毫克) ) 毒毒K K 靜注靜注 10-15 10-15分分 1-2 1-2小時(shí)小時(shí) 31 31小時(shí)小時(shí) 2-5 2-5天天 腎腎西地蘭西地蘭 靜注靜注 10-30 10-30分分 1-2 1-2小時(shí)小時(shí) 33 33小時(shí)小時(shí) 3-6 3-6天天 腎腎地高辛地高辛 口服口服 1-2 1-2小時(shí)小時(shí) 4-8 4-8小時(shí)小時(shí) 36 36小時(shí)小時(shí) 5-7 5-7天天 腎腎 0.25-0.5 0.25-0.5洋地黃洋

15、地黃 口服口服 2-4 2-4小時(shí)小時(shí) 8-12 8-12小時(shí)小時(shí) 5-7 5-7天天 14-21 14-21天天 肝肝 0.05-0.1 0.05-0.1毒甙毒甙 （三）藥物治療 3、正性肌力藥 洋地黃治 療 地高辛：地高辛： 適用于中度心力衰竭，適用于中度心力衰竭，0.25mg0.25mg，每日一次，或，每日一次，或者者0.125mg0.125mg，每日二次，口服，每日二次，口服，7 7天達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度天達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度 西地蘭：西地蘭： 適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，尤適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，尤其心衰伴心房纖顫其心衰伴心房纖顫0.2mg-0.4mg0.2mg-0.4mg稀

16、釋后靜注，稀釋后靜注，2424小小時(shí)總量時(shí)總量0.8-1.2mg0.8-1.2mg （三）藥物治療 3、正性肌力藥 洋地黃治 療 （三）藥物治療 3、正性肌力藥 洋地黃治 療洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒表現(xiàn)：心臟表現(xiàn)：心律失常：心肌興奮性過(guò)強(qiáng)，傳導(dǎo)阻滯室早二聯(lián)率、房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯 （三）藥物治療 3、正性肌力藥洋地黃治治 療療洋地黃中毒的的處理：洋地黃中毒的的處理：1、 立即停藥立即停藥2、快速性心律失常者，如低鉀者補(bǔ)鉀，不、快速性心律失常者，如低鉀者補(bǔ)鉀，不低則給予利多卡因、苯妥英鈉。低則給予利多卡因、苯妥英鈉。3、緩慢性心律失常者，阿托品、緩慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih

17、./iv.。一般不需安裝臨時(shí)起搏器。一般不需安裝臨時(shí)起搏器。 （三）藥物治療 3、正性肌力藥洋地黃治治 療療腎上腺素能受體興奮劑 磷酸二酯酶抑制劑 （三）藥物治療 3、正性肌力藥 非洋地黃類治治 療療 （三）藥物治療 4、受體阻滯劑治治 療療腎上腺素能超負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)超負(fù)荷心室重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大收縮功能異常細(xì)胞凋亡交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮心力衰竭 受體阻滯劑適應(yīng)證受體阻滯劑適應(yīng)證 受體阻滯劑禁忌證受體阻滯劑禁忌證 （三）藥物治療 4、受體阻滯劑治治 療療 20052005年美國(guó)年美國(guó)ACCACCAHAAHA指南指出指南指出33種種受體阻滯受體阻滯劑對(duì)治療心衰有效劑對(duì)治療心衰有效比索洛爾美托洛爾卡維地洛兼

18、有阻斷1、1和2受體的阻滯劑選擇性-受體阻滯劑 （三）藥物治療 4、受體阻滯劑治治 療療 （三）藥物治療 4、受體阻滯劑 注意事項(xiàng)： 應(yīng)該在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用 只適用于慢性心力衰竭 從極低劑量開始，逐漸達(dá)到事先設(shè)定的靶劑量 起始治療前及治療期間必須體重恒定 清醒靜息心率不宜120ms）無(wú)禁忌癥治治 療療（四）非藥物治療（四）非藥物治療可以減少二尖瓣返流逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)神經(jīng)體液過(guò)度激活治治 療療（四）非藥物治療（四）非藥物治療治 療 原 則舒張性心力衰竭藥物：受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、ACEI 盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證 心室舒張期充分的容量 對(duì)肺淤血癥狀較明顯者，可適量

19、應(yīng)用靜脈擴(kuò)張 劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑 在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥急性心力衰竭定 義 指急性心臟病變 心排量顯著驟降 組織器官灌注不足 急性淤血綜合癥機(jī) 理病 因病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療體位體位高流量給氧高流量給氧嗎啡：鎮(zhèn)靜、舒張小血管嗎啡：鎮(zhèn)靜、舒張小血管快速利尿：速尿（利尿、靜脈擴(kuò)張）快速利尿：速尿（利尿、靜脈擴(kuò)張）氨茶堿：解痙、正性肌力、擴(kuò)血管、利尿氨茶堿：解痙、正性肌力、擴(kuò)血管、利尿血管擴(kuò)張劑：硝普納、硝酸甘油、酚妥拉明血管擴(kuò)張劑：硝普納、硝酸甘油、酚妥拉明治 療n 用法：n 輕度DCT 25mg，每周2次或隔日1次 n po(不補(bǔ)鉀)n 重度DCT 7510

20、0mg日，分2 3 n 次 po(補(bǔ)鉀)n 副作用：低血鉀、高尿酸血癥、干擾糖n 及膽固醇代謝治 療n 用法：n 速尿20mg po,24小時(shí)達(dá)高峰n 重度心衰:速尿100mg，每日2 次po或ivn 副作用：低血鉀治 療螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯喋啶阿米洛利治 療 近年研究: 主要不是通過(guò)正性肌力, 而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性.地高辛改善癥狀, 減少再住院, 對(duì)死亡率中性影響。治 療n 舒張功能障礙心力衰竭患者, 除非有室上速或快速心室率房顫, 一般不用洋地黃。 n 代謝異常而致的高排血量心衰，心肌炎、心肌病等所致的心衰效果欠佳。n 肺心病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，效果不好且易致中毒。治 療n 心肌缺血 n 組織缺氧 n 水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀 n 腎功能不全 n 藥物的相