版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、兒童腎移植研究進(jìn)展(綜述)自1954年第一次腎移植成功以來,腎移植是腎衰患者最好的治療方法。然而,以前 兒童腎移植常因技術(shù)上的、免疫學(xué)的和后續(xù)管理等方面的問題而復(fù)雜化,比起成人,這些問題更引發(fā)了患兒移植物及病情惡化。最近15年,許多治療進(jìn)展改善了兒童腎移植患者和移植物的生存率。美國華盛頓大 學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童腎臟病學(xué)部Dharnidharka 博士等對此進(jìn)展做了綜述并發(fā)表在2021年8月7日的"The New England Journal of Medicine ",現(xiàn)將其主要內(nèi)容編譯如下。一些臨床腎移植的特點(diǎn)在兒童和成人是相似的,這包括:免疫抑制藥物和其管理、血清標(biāo)志物肌酎、
2、按照 排斥反響分類的 Banff準(zhǔn)那么急性排斥反響首選活檢確定、移植腎的 排斥反響機(jī)制。不同的地方在于:常與泌尿道問題有關(guān)的免疫因子、導(dǎo)致腎衰的原發(fā)腎病、移植前需要的免疫接種、死者捐贈腎的分配政策、兒童的手術(shù)技巧及藥物代謝特點(diǎn)以及兒童腎移植后首 發(fā)病毒感染幾率比成人更高。除此以外,兒童處在生長發(fā)育時(shí)期以致于其線性身高生長需要最優(yōu)化、神經(jīng)感知開展需要促進(jìn),承受移植的兒童需要準(zhǔn)備適應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇撕蟮牟煌o(hù)理。這篇綜述涉及了腎移植兒童和成人的諸多不同,因這些不同而造就了兒童腎移植方面的各種創(chuàng)新和重大進(jìn)展。 兒童時(shí)期的免疫系統(tǒng)從出生到成年,免疫系統(tǒng)經(jīng)歷了宏大改變,在此期間,循環(huán)中 T細(xì)胞和B細(xì)胞亞群 絕
3、對計(jì)數(shù)、百分比和其他免疫特性也在緩慢而持續(xù)地變化,伴隨著同種異體反響性的增加。 胸腺輸出功能在兒童時(shí)期是強(qiáng)勁的,但在成年期會減弱。在成人,胸腺萎縮和連續(xù)抗原暴露促使T細(xì)胞組分從幼稚轉(zhuǎn)為記憶性T細(xì)胞。與成人相比,兒童同種免疫反響具有如下特點(diǎn):1共刺激配體 CD40L在T細(xì)胞上低表達(dá)2較少的抗原特異性 T細(xì)胞前體32型輔助T細(xì)胞Th2細(xì)胞的免疫性傾向于較高程度的Th2細(xì)胞4較低程度的 Th1細(xì)胞因子5T細(xì)胞效應(yīng)功能減弱6整體較高比例的耐受原樹突狀細(xì)胞亞群7移植前較低滴度的抗 HLA抗體。年輕的受助者移植后效果較好,可能提示了較幼稚的免疫系統(tǒng)具有一定優(yōu)勢。移植前需要考慮的問題1、導(dǎo)致腎衰的原因腎功能
4、衰竭最常見的原發(fā)病因是先天性或遺傳性疾病,如腎發(fā)育不良、梗阻性尿道疾病、 或嬰幼兒反流性腎病及后天腎小球疾病如年齡較大的兒童中的局灶性節(jié)段性腎小球硬化和狼 瘡腎炎。與此相反,在成人最常見導(dǎo)致終末期腎臟疾病的原發(fā)性腎疾病是糖尿病性腎病、高血壓和常染色體顯性多囊腎病,這在兒童中很少引起終末期腎臟疾病。2、泌尿道問題在兒童中,反常膀胱功能可能伴隨腎功能衰竭。在有后尿道瓣膜的患者,開放性膀胱造口術(shù)可能需要在生命早期進(jìn)展。一個(gè)開放性的膀胱造口術(shù)可在腎移植數(shù)月后開展。膀胱容量小的兒童可受益于膀胱的擴(kuò)大,用回腸、胃或闌尾段創(chuàng)立一個(gè)永久的導(dǎo)尿皮管,使他們可以自主地進(jìn)展干凈的間歇性導(dǎo)尿術(shù)。比起其他導(dǎo)致終末期腎病
5、的原發(fā)病,患梗阻性尿路疾病的兒童在移植后有較高的尿路感染率,這可能迫使其需要終身預(yù)防性使用抗生素。3、免疫接種在兒童早期,他們需要屢次接種疫苗,以防止他們患可預(yù)防的傳染病。然而,假設(shè)使用到免疫系統(tǒng)受損的患者,疫苗可能不會有效。因此,移植前積極努力使兒童疫苗接種完全是 至關(guān)重要的。由于患終末期腎病的兒童往往有一個(gè)次優(yōu)的免疫反響和免疫力持續(xù)時(shí)間的降低,這就可能需要較高初始劑量、超劑量和抗體效價(jià)監(jiān)測下加強(qiáng)劑量的疫苗。移植后,活疫苗的給予通常是防止的,但其他的免疫接種可在免疫抑制藥物到達(dá)了低維 持程度時(shí)給予,經(jīng)典的是在移植后6-12月。流感疫苗注射應(yīng)每年給予。4、捐贈腎臟優(yōu)先分配給兒童死者捐贈腎臟的分
6、配涉及復(fù)雜的程序,其中包括抗人類白細(xì)胞抗原 HLA致敏程度、 需要多個(gè)供體器官、血型匹配、相對的 HLA匹配和候選受體等待時(shí)間。兒童是等待腎移植人群中的一小部分,許多國家都給他們提供額外的社會便利。因此, 器官移植的分配政策是以比較迅速的方式、優(yōu)先分配更高質(zhì)量的死者腎臟給兒童的,部分地區(qū)其所用的平均等待時(shí)間最短僅為3個(gè)月。然而,這樣的政策使得從活體捐獻(xiàn)腎的下降,并且導(dǎo)致兒童從已故捐贈者獲得不良HLA匹配移植腎的比例較高。移植時(shí)的手術(shù)問題不像心臟和肝臟移植,同種異體移植腎被放置在與衰竭原器官不同的位置,并且原器官往往留在原處。因此,腎移植通常并不需要大小和年齡匹配。 事實(shí)上,在以往很年輕的捐助
7、者與非常年輕的受助者匹配,常因血栓形成而使移植物的喪失率非常高。在這些不利結(jié)果的根底上,兒童工程如今移植成人腎臟至兒童體重一般為6.5-10.0公斤。嬰兒腹膜腔內(nèi)有足夠空間來包容一名成人腎臟,而不至于擠壓同種異體移植物。然而,在最小的兒童受助者中存在的同種異體移植物大小不匹配導(dǎo)致了高腎小球?yàn)V過率,使血清肌酎的結(jié)果更難以解釋,因?yàn)榘l(fā)生急性排斥反響初期可無血清肌酎升高。兒童死者捐贈的腎臟如今已經(jīng)不再分配給兒童,事實(shí)上是整體移植給成人并到達(dá)了很好的效果雙側(cè)腎臟一起,附著在主動脈和腔靜脈的單段。當(dāng)兒童體重超過30公斤時(shí),腎移植的手術(shù)程序跟成人是一樣的。然而,在兒童體重不到10公斤時(shí),腹部中線縱切口是必
8、要的。腹膜和皮下筋膜之間的空間是有限的,所以腎置于腹膜腔內(nèi),這會有遷移至腹腔其它部位的風(fēng)險(xiǎn)。供體血管會連接到受體的主動脈和下腔靜脈。在體重10至30公斤的兒童,外科醫(yī)生會基于其解剖特點(diǎn),為其制定個(gè)體化的切口、 同種異體移植位點(diǎn)和血管吻合方法。對于幼兒,在術(shù)中和術(shù)后早期必須注意維持血管內(nèi)容量。有些兒童可能需要原腎切除, 這既可以防止原腎竊取血流,也可消除多余尿量或蛋白質(zhì)的損失。其他手術(shù)細(xì)節(jié)在別處給予了描繪。臨時(shí)輸尿管支架置入術(shù)在成人腎移植受者中很常用,但支架植入術(shù)在患兒是否有真正療效仍不知。BK病毒腎病被推薦使用輸尿管支架植入術(shù)是為大家所認(rèn)同的。而有些兒童腎移植受者需要專門的輸尿管再植術(shù)、膀胱擴(kuò)
9、大術(shù)或尿流改道術(shù)。移植后需要考慮的問題1、移植物的存活隨著時(shí)間的推移,受助兒童移植腎存活率得到了大幅提升,無論移植物是來自存活還是死亡的捐贈者。這些進(jìn)展歸功于如下幾個(gè)因素:移植前準(zhǔn)備的完善、移植技術(shù)的進(jìn)步、更好的供體選擇、 更有效的免疫抑制藥物、小兒特定藥代動力學(xué)的深化理解,以及詢證醫(yī)學(xué)藥物指南的應(yīng)用。此外,兒童急性排斥反響的總發(fā)生率有所下降。從活體供者承受移植的受者在1年內(nèi)的急性排斥反響發(fā)生率從 80年代末的55%下降到最近的 10-15 %。雖然開展中國家移植率比 興隆國家低,且獲取新的捐獻(xiàn)資源有限,免疫抑制劑也更昂貴,但它們也擁有相似的進(jìn)展。腎臟移植到5歲或以下的兒童都表現(xiàn)出最顯著的療效
10、。不幸的是,目前青少年的遠(yuǎn)期移植 物存活率在所有兒童受助者中是最差的,并具有最高風(fēng)險(xiǎn)。推測有許多原因?qū)е逻@一結(jié)果, 其中藥物治療依從性差被認(rèn)為是一個(gè)主要原因。兒童腎移植受助者的早期死亡率是很低的,死因多數(shù)是感染和腫瘤;而成人移植后的死亡率要高得多,死因主要是心血管疾病。2、病毒感染時(shí)機(jī)性病毒感染已成為腎移植后臨床管理的宏大的挑戰(zhàn),可能與目前所用的免疫抑制方案這比過去使用的更有效有關(guān)。自90年代中期以來,艾波斯坦-巴爾病毒EBV誘發(fā)的被稱為移植后淋巴組織增生紊亂PTLD的癌癥發(fā)病率顯著增加,并且 BK病毒已成為新的感染原因。這兩個(gè)病毒通常在生命早期感染人類,即在它們具有免疫活性并埋伏在網(wǎng)狀上皮或
11、尿路上皮下時(shí)。由于兒童移植腎一般來源于成人捐贈者,這會有較大的概率將血清陽性有埋伏病毒的供體腎臟移植給血清陰性的受體。因此,與成人相比,兒童會有更高的由巨細(xì)胞病毒、EB病毒或BK病毒導(dǎo)致嚴(yán)重疾病、并發(fā)癥、移植失敗和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在不同的結(jié)果中,移植醫(yī)師在患者感染時(shí)的第一反響通常是減少免疫抑制。更昔洛韋一般在預(yù)防對抗和治療巨細(xì)胞病毒感染中都是有效的,并且預(yù)防性抗病毒治療可降低PTLD的發(fā)生率。對于BK病毒感染,沒有抗病毒治療策略已被證實(shí)有效,但西多福韋和來氟米特已在成人和兒童中使用。在移植后的12個(gè)月內(nèi),許多兒童腎移植中心運(yùn)用聚合酶鏈反響PCR檢測方法開展病毒血清監(jiān)測,以便及早地發(fā)現(xiàn)感染。3、生長的
12、顧慮兒童正處于生長活潑的狀態(tài)。慢性腎功能衰竭可導(dǎo)致嚴(yán)重生長障礙,往往與自尊缺失有關(guān)。腎衰兒童在移植時(shí),其實(shí)際身高為該年齡預(yù)期身高的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。移植前改善營養(yǎng)和積極運(yùn)用人重組生長激素可減少、但無法消除這個(gè)身高缺陷。腎移植通??梢赃M(jìn)步線性增長,但無法完全恢復(fù)它。 最年幼的兒童生長恢復(fù)最大,而青少年恢復(fù)最小。移植后防止或停用糖皮質(zhì)激和使用生長激素可能會進(jìn)一步促進(jìn)生長恢復(fù)。4、護(hù)理方面的轉(zhuǎn)變青少年必須最終掌握成人護(hù)理 -可使病人和施護(hù)者感到壓力的過渡, 逐漸過渡而不 是突然的轉(zhuǎn)變、病人和家屬的早期準(zhǔn)備,以及使用檢查表來記錄病人過渡技能的成熟, 這些 都被推薦以確保順利地過渡。兒童免疫抑制-臨床
13、試驗(yàn)的經(jīng)歷教訓(xùn)在過去的二十年里,兒童腎移植的一個(gè)重要進(jìn)展成功地展如今美國、歐洲I、澳洲和亞洲的前瞻性試驗(yàn)組。因在大多數(shù)醫(yī)療中心其相對患者數(shù)量較低每年 10至30例移植, 有意義的結(jié)果可以通過多中心協(xié)作獲得?;貞浶再Y料記錄,如北美兒童腎科試驗(yàn)與合作研究;結(jié)合成人和兒童的記錄, 如美國器官共享網(wǎng)絡(luò)、美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)、協(xié)同移植研究、澳大利亞和新西蘭透析與移植登記處結(jié)合 網(wǎng)、新成立的登記在歐洲的歐洲兒科腎臟合作社等都提供了重要的、但有限的信息。在美國或歐洲進(jìn)展的前瞻性隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)的結(jié)果匯總于原文補(bǔ)充附錄中的表S4。S3 ,非隨機(jī)多中心試驗(yàn)的結(jié)果匯總在原文補(bǔ)充附錄中的表這些試驗(yàn)說明,用高劑量的免疫
14、抑制藥物可抑制糖皮質(zhì)激素停藥導(dǎo)致的移植后淋巴組織 增生紊亂PTLD的快速進(jìn)展。而相比環(huán)抱素,他克莫司在6個(gè)月的急性排斥反響率顯著較低。進(jìn)入這些試驗(yàn)的兒童都要求對試驗(yàn)有很高的依從性,這包括協(xié)議規(guī)定的移植活檢。因?yàn)樵诿绹磕曛挥?700至800例兒童腎移植,兒科研究財(cái)團(tuán)間的合作在試驗(yàn)的全面招募和 完成中至關(guān)重要。藥代動力學(xué)和機(jī)理研究已經(jīng)運(yùn)用于許多這樣的前瞻性研究。藥代動力學(xué)研究說明,環(huán)抱素在兒童中比在成人中具有較短的半衰期,從而需要每日給藥三次。類似的,比起成人,西 羅莫司在兒童有一個(gè)較短的半衰期,往往需要每日給藥兩次。霉酚酸酯的劑量標(biāo)準(zhǔn)曲線下面積在兒童要高于成人。這些代謝差異被認(rèn)為是由于在膽轉(zhuǎn)運(yùn)
15、和代謝酶如細(xì)胞色素 P-450和葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的開展變化所造成。相比包括糖皮質(zhì)激素治療指南,按無糖皮質(zhì)激素治療指南使用霉酚酸酯時(shí)會有更加頻繁 而嚴(yán)重的白細(xì)胞減少癥、貧血和胃腸功能紊亂。在兒童中,已證實(shí) CD8+幼稚細(xì)胞更能耐受阿侖單抗介導(dǎo)的破壞,并且它們的恢復(fù)在 24個(gè)月內(nèi)維持在低程度盡管高于CD4+細(xì)胞,而 CD8+細(xì)胞在成人移植后 6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。在兒童中使用阿侖單抗一種強(qiáng)效的CD52單克隆抗體獲得的持續(xù)性淋巴細(xì)胞耗竭與一般的理論相沖突,即由于兒童比成人具有更活潑的淋巴細(xì)胞生成,在兒童淋巴細(xì)胞耗竭的持續(xù)時(shí)間應(yīng)該較短暫。用兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白ATG , 一種多克隆細(xì)胞耗除劑誘導(dǎo)治療,可促進(jìn)
16、兒童腎移 植受者移植物的長期存活,此藥會使幼稚T細(xì)胞和中央記憶 T細(xì)胞耗竭,而對效應(yīng)子記憶T細(xì)胞的影響很小。此外,調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞Treg細(xì)胞也適用于阿侖單抗并拓展至ATG ,其通過幫助移植物適應(yīng)賦予額外的免疫性獲益。使B細(xì)胞耗竭的細(xì)胞溶解的小鼠-人嵌合抗-CD20抗體利妥昔單抗被越來越多地用于兒科腎移植受者。數(shù)據(jù)顯示,在兒童用利妥昔單抗治療后15個(gè)月,B細(xì)胞池完全恢復(fù)了;而在成年人 24個(gè)月才開始恢復(fù),而且無法完全恢復(fù)。再度出現(xiàn)的 B細(xì)胞似乎是幼稚的、不成熟的,其在兒童比成人更具有可調(diào)節(jié)性。移植后3至5年,針對 HLA抗原的新抗體產(chǎn)生于兒童的25%,而在成人中僅為10%。鑒定可取代移植活檢的急
17、性排斥反響相對無創(chuàng)性生物標(biāo)記物是很重要的。尿液中的候選標(biāo)志物如干擾素誘導(dǎo)蛋白10和叉頭蛋白 P3,已用PCR進(jìn)展了測試。最近,這些標(biāo)記物中的幾個(gè)已經(jīng)被合法運(yùn)用于急性排斥反響的成年腎移植受者,雖然BK病毒感染也提升了這些標(biāo)記物的程度。在兒童腎移植受者測試的基于PCR實(shí)驗(yàn)的5個(gè)基因,被驗(yàn)證為可預(yù)測急性排斥反響的高度敏感指標(biāo)。因在這兩項(xiàng)系列研究中沒有共同標(biāo)記物,也沒有用于預(yù)測心臟移植受者急性排斥反響的AlloMap測試指標(biāo),這讓我們推測急性排斥反響的機(jī)制是否在不同的器官系統(tǒng)或患病人群 有本質(zhì)不同、或是受免疫抑制方案差異的影響。將來的治療開展方向誘導(dǎo)腎臟同種異體移植物的免疫耐受 致耐受性策略,可免于因
18、為用了免疫抑制藥治 療所帶來的管理。不同的耐受性策略已在臨床前期試驗(yàn)中探究,并且可能對兒童有很大的好處。例如,一項(xiàng)臨床三期研究中,比照環(huán)抱素在腎移植受者中效果,在治療60月后,巴拉西普的根底免疫抑制方案作為一線免疫抑制試驗(yàn)的腎保護(hù)和成效的巴拉西普評估 BENEFIT展現(xiàn)出了較好的平均腎小球?yàn)V過率??紤]到PTLD的風(fēng)險(xiǎn),貝拉西普,一種選擇性T細(xì)胞淋巴細(xì)胞共刺激阻斷劑,正在兒童中被慎重地研究。阿巴西普,另一種選擇性的共刺激劑,可能有超越的致耐受性的潛在積極作用,因?yàn)樗蓽p少患復(fù)發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的腎移植受者中的蛋白尿。 對已在成年腎移植受者中應(yīng)用的干細(xì)胞與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞治療方法可能也適用于兒童
19、受者。間充質(zhì)干細(xì)胞是免疫原性差的骨髓,它來源于抑制T細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的干細(xì)胞。最近一項(xiàng)研究評估了間充質(zhì)干細(xì)胞作為成年腎移植受者抗體誘導(dǎo)治療療法的一個(gè)選擇。 然而,由于間充質(zhì)干細(xì)胞的致癌性其早已引起了關(guān)注。 總結(jié)與成年人相比,腎衰的移植患兒表現(xiàn)出了許多技術(shù)、免疫和管理上的問題,這導(dǎo)致了患者移植物存活率及病情惡化。這些領(lǐng)域和兒童試驗(yàn)群體中的研究進(jìn)展促進(jìn)了治療的顯著改 善,比方,如今所有年齡組中的青少年,包括成人移植腎存活時(shí)間更長。附表S3近期兒童腎移植前瞻性隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱n個(gè)目的比較組免疫抑制 劑研究組免疫抑 制劑結(jié)論未命名n=196他克莫司匕 環(huán)抱素比較 的隨機(jī)試驗(yàn)環(huán)抱素A
20、乳劑、 硫唾喋吟、糖皮質(zhì)激素他克莫司、硫 口坐喋吟、糖皮 質(zhì)激素他克莫司治 療明顯降低 急性反響排 斥率IN01 n=287OKT琳口山地 明的誘導(dǎo)治 療效果的雙 盲比較環(huán)抱素A誘導(dǎo)、 口服環(huán)抱素、抗 代謝藥、糖皮質(zhì) 激素OKT明導(dǎo)、口 服環(huán)抱素、抗 代謝藥、糖皮 質(zhì)激素所有組間的 參數(shù)無差異SW01n=274觀察糖皮質(zhì) 激素的晚期 撤藥效果巴利昔單抗、他 克莫司、西羅莫 司、糖皮質(zhì)激素移植后6個(gè)月 停頓使用糖皮 質(zhì)激素研究組較高 的身高生長 速率和移植 物生存率,但 由于過度并 發(fā)PTLD中止 了試驗(yàn)未命名n=192加用巴利昔 單抗的療效 和平安性觀 察他克莫司、硫口坐 喋吟、糖皮質(zhì)激 素巴
21、利昔單抗、 他克莫司、硫 口坐喋吟、糖皮 質(zhì)激素加用巴利昔 單抗不改善 臨床療效糖皮質(zhì)激素晚糖皮質(zhì)激素環(huán)抱素A、霉酚移植后1年撤糖皮質(zhì)激素期撤藥試驗(yàn)n=42*晚期撤藥平 安性觀察酸酯、糖皮質(zhì)激 素糖皮質(zhì)激素晚期撤藥組 明顯改善生 長、降低高血 壓和血脂紊 亂發(fā)生率巴利昔單抗試 驗(yàn)n=192兒童巴利昔 單抗誘導(dǎo)治 療的療效觀 察環(huán)抱素A、霉酚 酸酯、糖皮質(zhì)激 素和撫慰劑巴利昔單抗、 環(huán)抱素A、霉酚 酸酯、糖皮質(zhì) 激素急性排斥反 附平在組問 無明顯差異FDCCM 驗(yàn)n=62*比較固定劑 里和不1司濃 度的霉酚酸 酯的隨機(jī)試 驗(yàn)霉酚酸酯600mg/m2 鈣調(diào) 神經(jīng)磷酸酶抑制 齊I、糖皮質(zhì)激素、 選擇
22、性誘導(dǎo)抗體霉酚酸酯劑量 調(diào)節(jié)至AUC45mg hr/L、 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸 酶抑制劑、糖 皮質(zhì)激素、選 擇性誘導(dǎo)抗體腎衰治療效 果和急性排 斥反響舉在 組問無差異TWISTn=196糖皮質(zhì)激素 早期撤藥的 療效和平安 試驗(yàn)池克莫司、毒酚 酸酯、糖皮質(zhì)激 素他克莫司、霉 酚酸酯、糖皮 質(zhì)激素僅用4 大、達(dá)克珠單 抗僅用2劑研究組身高 生長明顯改 善,青春期前 的兒童更具 改善作用SNS01n=130不用糖皮質(zhì) 激素的療效 和平安試驗(yàn)達(dá)克珠單抗5 劑、他克莫司、 霉酚酸酯、糖皮 質(zhì)激素達(dá)克珠單抗9 劑、他克莫司、 霉酚酸酯基 于標(biāo)準(zhǔn)化指 南所有組間的 身高生長無 差異,但研究 組在較小的 兒童身高生 長較好注:PTLD(移植后淋巴組織增生紊亂);AUC曲線下面積;*激素撤藥或避用的隨機(jī)試驗(yàn)在單中心入選人群顯示了陽性結(jié)果后進(jìn)展;*FDCC受試者包括成人和兒童,總計(jì)452人,其中62名小于18歲,62名隨機(jī)平均分為兩組。 附表S4其他兒童腎移植前瞻性隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱n人目的免疫抑制結(jié)論三大洲研究n=100霉酚酸酯暫停的 療效
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年度個(gè)人貨運(yùn)車輛安全責(zé)任書4篇
- 2025年度美容美發(fā)行業(yè)技師勞動合同解除與補(bǔ)償協(xié)議4篇
- 個(gè)人承包公司2024年度合作合同書一
- 2024藥師證租用與保管服務(wù)專項(xiàng)合同范本3篇
- 2025版互聯(lián)網(wǎng)金融平臺反洗錢合作協(xié)議4篇
- 2025版美容院美容院消防安全檢查與整改協(xié)議4篇
- 2025版林業(yè)資源開發(fā)苗木種植勞務(wù)合作合同4篇
- 個(gè)性化擔(dān)保公司協(xié)議范本(2024年發(fā)布)版B版
- 基于素質(zhì)教育的小學(xué)生綜合能力培養(yǎng)方案
- 二零二五年度房屋分割及共同償還貸款協(xié)議范本3篇
- 獅子王影視鑒賞
- 一年級數(shù)學(xué)加減法口算題每日一練(25套打印版)
- 2024年甘肅省武威市、嘉峪關(guān)市、臨夏州中考英語真題
- DL-T573-2021電力變壓器檢修導(dǎo)則
- 繪本《圖書館獅子》原文
- 安全使用公共WiFi網(wǎng)絡(luò)的方法
- 2023年管理學(xué)原理考試題庫附答案
- 【可行性報(bào)告】2023年電動自行車相關(guān)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告
- 歐洲食品與飲料行業(yè)數(shù)據(jù)與趨勢
- 放療科室規(guī)章制度(二篇)
- 中高職貫通培養(yǎng)三二分段(中職階段)新能源汽車檢測與維修專業(yè)課程體系
評論
0/150
提交評論