2016年版四川省住院病歷質量評價標準基本要求ppt課件

1、20162016年版四川省病歷質量評定標準年版四川省病歷質量評定標準基本要求基本要求1;.目目 錄錄病案首頁基本要病案首頁基本要求求01入院記錄基本要入院記錄基本要求求02病程記錄基本要病程記錄基本要求求03出院（死亡）記出院（死亡）記錄基本要求錄基本要求05知情同意書基本知情同意書基本要求要求06輔助檢查基本要輔助檢查基本要求求0704手術相關記錄基手術相關記錄基本要求本要求08醫(yī)囑及病歷書寫醫(yī)囑及病歷書寫基本要求基本要求2;.病案首頁基本要求病案首頁基本要求m1、首頁項目填寫完整、正確、規(guī)范、首頁項目填寫完整、正確、規(guī)范m2、患者基本信息完整、正確、規(guī)范、患者基本信息完整、正確、規(guī)范m3、

2、門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照手術、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照m4、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序m5、手術及操作名稱正確、主次排列有序、手術及操作名稱正確、主次排列有序m6、入院時情況、出院情況按要求填寫、入院時情況、出院情況按要求填寫3;.病案首頁基本要求病案首頁基本要求m7、藥物過敏、血型，輸血反應、輸血品種逐項認真填寫、藥物過敏、血型，輸血反應、輸血品種逐項認真填寫m8、麻醉方式、切口愈合等級按

3、實際情況填寫、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫m9、有病理診斷報告首頁應填寫、有病理診斷報告首頁應填寫m10、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應由各級醫(yī)師親自簽名、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應由各級醫(yī)師親自簽名m11、首頁其他項目填寫完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次、首頁其他項目填寫完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限。數(shù)、隨診、隨診期限。m12、首頁費用信息準確、完整、首頁費用信息準確、完整4;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m1 1、主訴要突出病人主要癥狀、主訴要突出病人主要癥狀+ +體征體征+ +持續(xù)時間，簡明扼要，能導出持續(xù)時間，簡明扼要，能導

4、出第一診斷第一診斷m2 2、現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；、現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符； 能反應本次疾病能反應本次疾病m1 1）發(fā)病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因）發(fā)病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因m2 2）主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質、持續(xù)時間、程度及病情變）主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質、持續(xù)時間、程度及病情變化的發(fā)展情況?；陌l(fā)展情況。5;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m3 3）伴隨發(fā)病癥狀：病情進展情況與主要癥狀的關系，以及有鑒別）伴隨發(fā)病癥狀：病情進展情況與主要癥狀的關系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。m4 4）發(fā)病以來

5、診治經(jīng)過及結果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及療效。以及療效。m5 5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。m6 6）描述必須符合規(guī)范性語言要求，有鑒別診斷資料。）描述必須符合規(guī)范性語言要求，有鑒別診斷資料。6;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m3 3、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過

6、敏史等。食物或藥物過敏史等。m4 4、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。接觸史，有無冶游史。7;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m5 5、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月

7、經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。m6 6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。有無家族遺傳傾向的疾病。8;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m7 7、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有?？?、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診斷有關的陽性體征和陰性體征要有記錄?；蛑攸c檢查。特別對診斷有關的陽性體征和陰性體征要有記錄。m8 8、輔助檢查：與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按、輔助檢查：與本次疾病相關的主

8、要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當檢查時間順序記錄檢查結果如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。寫明該機構名稱及檢查號。9;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m9 9、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。列出可能性較大的診斷。m1010、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

9、再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評分標準同入院記錄）（再次或多次入院記錄評分標準同入院記錄）10;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m1111、入院診斷：上級醫(yī)生首次查房確定的診斷。、入院診斷：上級醫(yī)生首次查房確定的診斷。m1212、初步診斷及入院診斷的疾病名

10、稱規(guī)范，主次排列有序，診斷、初步診斷及入院診斷的疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，診斷有變化應隨時修正診斷。有變化應隨時修正診斷。m1313、有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入、有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后2424小時內完成小時內完成11;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m1 1、首次病程記錄突出病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒、首次病程記錄突出病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷別診斷) )、診療計劃、診療計劃, ,記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后院后8 8

11、小時內完成。小時內完成。12;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m2 2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少書寫病程記錄，每天至少1 1次，記錄時間應當具

12、體到分鐘。對病重次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天記天記錄一次病程記錄。錄一次病程記錄。13;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 3 3、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

13、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。討論應緊扣病專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，對治療中的難點進行分析討論。對治療中的難點進行分析討論。14;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 4 4、病程記錄及時記錄各種檢查結果的臨床意義、有分析、病程記錄及時記錄各種檢查結果的臨床意義、有分析、處理意見及效果。處理意見及效果。m5 5、重要診療的名稱、方法、療效及反應，重要醫(yī)囑的修改、重要診療的名稱、方法、療效及反應，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄及其理由

14、要有記錄15;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m6 6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的記錄。應當在操作完成后的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及操作即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及操作后患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事后患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。16;

15、.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 7 7、上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后、上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后4848小時內完成，記錄上級小時內完成，記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，及時反映上級醫(yī)師查醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，對病情的分析，對診斷治療及預后的具體意房和會診醫(yī)師的意見，對病情的分析，對診斷治療及預后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房意見。見，能反映三級醫(yī)師查房意見。m8 8、長期住院病人每月應寫一次階段小結、長期住院病人每月應寫一次階段小結m9 9、治療用藥或手術適應癥選擇合理治療用藥或手術適應癥選擇合理17;.病

16、程記錄基本要求病程記錄基本要求m1010、更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果、更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果m1111、交班記錄、接班記錄、轉入記錄、轉出記錄、交班記錄、接班記錄、轉入記錄、轉出記錄, ,交交( (接接) )班記錄、班記錄、轉科記錄可代替階段小結。會診記錄應在規(guī)定時間內填寫完整并有轉科記錄可代替階段小結。會診記錄應在規(guī)定時間內填寫完整并有會診標識，住院時間超過會診標識，住院時間超過3030天應有階段小結。天應有階段小結。m1212、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄18;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m1313、有病人委托

17、書的填寫記錄，凡特殊治療和服務的病人（如：輸、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄m1414、有搶救醫(yī)囑時應有搶救記錄、有搶救醫(yī)囑時應有搶救記錄m1515、自動出院者，應記錄注明，并有病人及其委托人或家屬的簽名、自動出院者，應記錄注明，并有病人及其委托人或家屬的簽名19;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 1616、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見，是否尸檢告知。師在場參加搶救

18、）及死亡討論綜合意見，是否尸檢告知。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6 6小時內完成。小時內完成。20;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 1717、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生血指征、擬輸血成

19、份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。已輸血的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。已輸血病例病程記錄中應有輸血前病例病程記錄中應有輸血前9 9項檢查結果記錄，明確同意輸血次數(shù)。項檢查結果記錄，明確同意輸血次數(shù)。輸血或使用血液制品應有輸血或使用血液制品應有“輸血前評估記錄輸血前評估記錄”、“輸血中記錄輸血中記錄”、“輸血記錄輸血記錄”，內容包括輸血原因、輸注成分、血型、數(shù)量、有無，內容包括輸血原因、輸注成分、血型、數(shù)量、有無輸血反應，輸注后效果評價等，手術輸血病例還應該記錄輸血量和輸血反應，輸注后效果評價等，手術輸血病例還應該

20、記錄輸血量和出血量是否一致。出血量是否一致。21;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 1818、病危、病危( (重重) )通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。放棄搶救、自動出院應有患者或

21、患者家屬簽字確認。病歷中保存。放棄搶救、自動出院應有患者或患者家屬簽字確認。m 1919、產(chǎn)科新生兒應有出生記錄。、產(chǎn)科新生兒應有出生記錄。22;.手術相關記錄基本要求手術相關記錄基本要求m 1 1、術前要有第一手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天必須、術前要有第一手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天必須有病程記錄有病程記錄; ; 術前討論；手術風險評估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術前討論；手術風險評估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術記錄要求由第一手術者在術后及時完成。術后當天的病程記錄要術記錄要求由第一手術者在術后及時完成。術后當天的病程記錄要及時完成術后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者

22、或主及時完成術后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。治醫(yī)師的查房記錄。23;.手術相關記錄基本要求手術相關記錄基本要求m 2 2、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬

23、行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醉醫(yī)師簽字并填寫日期。24;.手術相關記錄基本要求手術相關記錄基本要求m 3 3、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的

24、病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。25;.出院（死亡）記錄基本要求出院（死亡）記錄基本要求m1 1、出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡、出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡2424小時內完成，內容包小時內完成，內容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄還應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死出院醫(yī)囑。死亡記錄還應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、

25、死亡時間具體到分，應有死亡證明書，死亡病例討論內容符合規(guī)范，亡時間具體到分，應有死亡證明書，死亡病例討論內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成，同時應有死亡患者尸體處置以及尸檢告知在患者死亡一周內完成，同時應有死亡患者尸體處置以及尸檢告知書。書。26;.出院（死亡）記錄基本要求出院（死亡）記錄基本要求m 2 2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。27;.知情同意書基本要求知情同意書基本要求m 1 1、使用自費項目、特殊用藥、高值耗材應有患者簽署意見并簽名、使用自費項目

26、、特殊用藥、高值耗材應有患者簽署意見并簽名的知情同意書（應有是否進口、國產(chǎn)和價格范圍的選擇）的知情同意書（應有是否進口、國產(chǎn)和價格范圍的選擇）m 2 2、患者病危，應將病情告知患者家屬并發(fā)、患者病危，應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書病危（重）通知書”。m 3 3、選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。書。28;.知情同意書基本要求知情同意書基本要求m 4 4、每位患者必須簽署離院責任書、每位患者必須簽署離院責任書m 5 5、患者外出檢查應簽署患者、患者外出檢查應簽署患者外出檢查風險告知書外出檢查風險告知書。m 6 6