血液凈化抗凝治療

1、血 液 凈 化 的 抗 凝 治 療血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾?。环乐贵w外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。一、評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險 1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。 2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。 3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險

2、的疾病。 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后 24小時內(nèi)。（二）評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險 1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。 2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。 4、長期臥床。 5、先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓笍哪蛑衼G失過多。 6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。（三）凝血指標(biāo)的檢測與評估 1、外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估選擇性檢測凝血酶原時間（ PT）、凝血酶原活動度或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）。PT、凝血酶原活動度和 INR延長提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在

3、數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)； PT、凝血酶原活動度和 INR縮短提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病。 2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估選擇性檢測部份凝血活酶時間（ APTT）、凝血時間（ CT）或活化凝血時間（ ACT）。 APTT、CT和 ACT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)； APTT、CT和 ACT縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。 3、凝血共同途徑狀態(tài)的評估如果患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時應(yīng)檢測纖維蛋白原（FIB）和凝血酶時間（ TT），如果 FIB水平正常，則提示

4、血中存在抗凝物質(zhì)或 FIB功能異常。 4、血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。 5、血小板活性狀態(tài)的評估檢測全血血小板計數(shù)和出血時間（ BT）初步評估血小板功能狀態(tài)：如果血小板數(shù)量減少伴出血時間延長提示患者止血功能異常，易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、集聚和釋放反應(yīng)，易于產(chǎn)生血小板性血栓。對于單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低的患者，推薦檢測血漿血小板膜糖蛋白 -140或血中 GMP-140陽性血小板數(shù)量，以便明確是否存在血小板活化。不能檢測上述 2項(xiàng)指標(biāo)時，如果患者伴有血漿

5、 D雙聚體水平升高，也提示血小板活化。二、抗凝劑的使用禁忌（一）肝素或低分子肝素 1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史 2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT) 3、合并明顯出血性疾病 4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性，對于血漿抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性 50%后，再使用肝素或低分子肝素。（二）枸櫞酸鈉 1、嚴(yán)重肝功能障礙。 2、低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。 3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。（三）阿加曲班合并明顯肝功能障礙不宜選擇阿加曲班。（四）抗血小板藥物存在

6、血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥物；而血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)的患者，則應(yīng)加強(qiáng)抗血小板治療。三、抗凝劑的合理選擇（一）對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶活性在 50%以上；血小板計數(shù)、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、 D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。（二）對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在 50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險的患者，推薦選擇低分

7、子肝素作為抗凝藥物。（三）對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、用于A-T3<50%的患者、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療。（四）對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。（五）對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿 D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在 50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝

8、治療。（六）合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶活性在 50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。四、抗凝劑劑量的選擇（一）普通肝素 1、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量 0.30.5mg/kg，追加劑量 510mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前 3060min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。 2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量 0.51.0mg/kg，追加劑量 1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前 30min停止追加。實(shí)施前

9、給予 40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留 20min后，再給予生理鹽水 500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。 3、持續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT）采用前稀釋的患者，一般首劑量 15 20mg，追加劑量 510mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量 2030mg，追加劑量 815mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前 3060min停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。（二）低分子肝素一般給予 6080IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附

10、或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每 46小時給予 3040IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子 Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。（三）枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或 CRRT患者。枸櫞酸濃度為 4%46.7%，以臨床常用的一般給予 4%枸櫞酸鈉為例， 4%枸櫞酸鈉 180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度 0.25 0.35mmol/L；在靜脈端給予 0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（ 10%氯化鈣 80ml加入到 1000ml生理鹽水中） 40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度 1.0

11、1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。（四）阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過或 CRRT患者，一般首劑量 250g/kg、追加劑量 2g/(kg·min)，或 2g/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注； CRRT患者給予 12g/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前 2030分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。（五）無抗凝劑血液透析、血液濾過

12、、血液透析濾過或 CRRT患者，血液凈化實(shí)施前給予 4mg/dL的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留 20min后，再給予生理鹽水 500ml沖洗；血液凈化治療過程每 3060min，給予 100200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。五、抗凝治療的監(jiān)測由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個體化的抗凝治療方案，應(yīng)實(shí)施凝血狀態(tài)監(jiān)測。（一）血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以

13、及是否具有出血傾向。因此，血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測。從血液凈化管路動脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內(nèi)流出，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測可反映患者的全身凝血狀態(tài)。（二）血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血，因此，不僅要監(jiān)測體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測患者全身的凝血狀態(tài)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時采集血液凈化管路動、

14、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。（三）不同抗凝劑的檢測指標(biāo) 1、以肝素作為抗凝劑時，推薦采用活化凝血時間（ ACT）進(jìn)行監(jiān)測；也可采用部份凝血活酶時間（ APTT）進(jìn)行監(jiān)測。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的 ACT/APTT維持于治療前的 1.52.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本 ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。 2、以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子 a活性進(jìn)行監(jiān)測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子 a活性維持在 5001000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在 200400 U/L。

15、但抗凝血因子 a活性不能即時檢測，臨床指導(dǎo)作用有限。 3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時，應(yīng)監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的 ACT或 APTT維持于治療前的 1.52.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本 ACT或 APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。 4、以阿加曲班作為抗凝劑時，可采用部份凝血活酶時間（ APTT）進(jìn)行監(jiān)測。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的 APTT維持于治療前的 1.52.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本 APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。（四）監(jiān)

16、測時機(jī) 1、對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。 2、對于某個患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液凈化過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（13個月）評估。六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理一）抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括：透析器和管路凝血；透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。 1、常見原因（1）因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。（2）透析過程中抗凝劑劑量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。

17、2、預(yù)防與處理（1）對于合并出血或出血高危風(fēng)險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。（2）應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案。（3）有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（4）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。（二）出血 1、常見原因（1）抗凝劑劑量使用過大。（2）合并出血性疾病。 2、預(yù)防與處理（1）血液凈化實(shí)施前應(yīng)評估患者的

18、出血風(fēng)險。（2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估基礎(chǔ)上，確立個體化抗凝治療方案。（3）對于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。（4）針對不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過量補(bǔ)充鈣制劑；阿加曲班過量可短暫觀察，嚴(yán)重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng) 1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（ HIT）（1）病因機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板 4因子復(fù)合物抗體所致。（2）診斷應(yīng)用肝素類制劑治療后 510日內(nèi)血小板下降 50%以上或降至 10萬

19、/l以下，合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見）以及 HIT抗體陽性可以臨床診斷 HIT；停用肝素 57日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。（3）治療停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生 HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在 HIT發(fā)生后 100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性 HIT。 2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣（1）病因長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。（2）預(yù)防與處理在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；對存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào)脂藥物、活性維生

20、素 D和鈣劑治療。 3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒（1）病因枸櫞酸鈉使用劑量過大或使用時間過長，或患者存在電解質(zhì)和酸堿失衡。（2）預(yù)防與處理采用無鈣、無堿、無鈉的置換液；治療過程中密切監(jiān)測游離鈣離子濃度、調(diào)整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應(yīng)改變抗凝方式，并調(diào)整透析液和置換液的成份，給予積極糾正。ncluding based life support (BLS), and senior heart life support (ACLS), and based trauma life support (BTLS) and senior trauma life support (ATLS) o

21、f based knowledge; common emergency technology of application; common emergency of causes identification, and clinical performance and the processing specification; common emergency auxiliary check of select refers to levy, and results judge and the clinical meaning; Indications, effects of common emergency drugs, side effects, as well as specific applications (medicine, for expansion of vasoactiv