美國胃腸病學(xué)會臨床實(shí)踐指引原發(fā)性硬化性膽管炎

1、美國胃腸病學(xué)會臨床實(shí)踐指南：原發(fā)性硬化性膽管炎引言原發(fā)性硬化性膽管炎是一種慢性膽汁淤積性肝病，可縮短生存期，并可能需要進(jìn)行肝臟移植治療。迄今為止，雖然通常認(rèn)為該病與結(jié)腸炎有關(guān)，但其病因仍然未知；治療方面，熊去氧膽酸作為經(jīng)驗(yàn)性用藥已使用多年，但目前尚無被批準(zhǔn)或較為成熟的治療方案；并發(fā)癥主要包括門靜脈高壓，脂溶性維生素缺乏癥，骨代謝疾病，以及日后可能發(fā)展的膽管癌或結(jié)腸1 概述原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC )是一種慢性膽汁淤積性肝膽疾病，具有高度變異的自然史1 。該病發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管的纖維化和狹窄 1。臨床上，既可以表現(xiàn)

2、為長期無癥狀，也可以出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重，導(dǎo)致反復(fù)膽道梗阻和膽管炎癥，并可能發(fā)展為終末期肝臟疾病。診斷方面，最常使用的方法為磁共振造影( magnetic resonance cholangiography, MRCP ) ，但其敏感性可能遜于直接膽管造影2。較為典型的膽管造影征象包括限局性膽管狹窄和膽管囊狀擴(kuò)張，呈“串珠”樣改變 3。其鑒別 診斷主要與其他可以導(dǎo)致膽管狹窄的疾病相鑒別，如細(xì)菌性膽管炎，動脈內(nèi)使用氟尿苷，前膽道手術(shù)，AIDS 相關(guān)性膽管病變3。1.1 定義PSC 是肝內(nèi)和/或肝外膽管特發(fā)性的串珠樣改變及狹窄形成，這些改變用目前可查的任何繼發(fā)因素都無法予以解釋，因而可與繼發(fā)性硬化性

3、膽管炎相鑒別1,3-5 ，相當(dāng)一部分PSC可伴發(fā)炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)1,6-8 。1.2 流行病學(xué)PSC的發(fā)病率在世界不同地區(qū)并不相同，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)總體合并PSC的比例不超過5%。PSC在男性以及全結(jié)腸炎的患者中較為常見。在亞洲和南歐，舊D合并PSC的人群比例預(yù)計在 30%-50%1。由于膽道造影并非常規(guī)操作以及許多PSC患者血清堿性磷酸酶水平正常，導(dǎo)致某些病例漏診或誤診，因此， PSC 的實(shí)際患病率可能會比目前預(yù)測值更高或更低。在PSC與UC同時存在的人群中， 男性比例接近60%-70%,

4、疾病診斷年齡通常是 30-40 歲之間1。在單純PSC患者中，女性略微占優(yōu)勢。1.3 發(fā)病機(jī)制PSC的發(fā)病機(jī)理至今仍不清晰，由于 PSC與IBD具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，自身免疫可能發(fā)揮一定的作用1 。其他被認(rèn)可的可能病因還有，編碼囊性纖維化跨膜受體基因發(fā)生突變以及反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染1,15-18。目前，對于PSC發(fā)病機(jī)理最合理的解釋為發(fā)生基因突變的個 體在外界環(huán)境的作用下通過免疫學(xué)機(jī)制產(chǎn)生特定的表型而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。2 診斷推薦意見( 1) MRCP 的診斷價值優(yōu)于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影( ERCP) 。 (強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等)4,5,20(2)對于診斷性膽管造影疑似的PSC,肝活檢是不必要的。(條

5、件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低)21（ 3） 對于涉及小膽管病變的疑似PSC 或除外其他諸如重疊自身免疫性肝炎等特殊情況，建議通過肝活檢進(jìn)一步明確診斷。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）22-24（ 4） 檢測抗線粒體抗體有助于除外原發(fā)性膽汁性肝硬化。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）25（ 5） 診斷 PSC 的患者，其血清中升高的IgG4 至少被檢出一次。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等） 26-28PSC 的診斷一般依據(jù)肝功檢測中提示慢性膽汁淤積的指標(biāo)出現(xiàn)異常變化（尤其是血清堿性磷酸酶ALP 的升高）以及膽管成像顯示肝內(nèi)、肝外膽管的多灶性狹窄，既可單純累及肝內(nèi)膽管或肝外膽管，也可兩者均累及。肝活檢不作為PSC 診斷

6、所必需的檢查項目。1.1 癥狀和體征多數(shù)患者就診時無癥狀，而僅僅發(fā)現(xiàn)肝功能持續(xù)異常。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，乏力或許最常見，但并非 PSC 特異性表現(xiàn)。突發(fā)的瘙癢提示膽管樹有阻塞的可能。疾病進(jìn)展期還可出現(xiàn)黃疸或消化道出血等表現(xiàn)。許多PSC 患者合并有IBD ，因此，結(jié)腸出血既可能是由于門脈高壓所致的曲張靜脈破裂，也可能是來源于IBD 。疾病晚期還可出現(xiàn)腹水，昏迷以及黃疸等。有一部分患者還可因發(fā)生膽管炎而出現(xiàn)發(fā)熱和慢性右上腹不適。1.2 生化檢測提示膽汁淤積的指標(biāo) ALP和丫-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（丫 -GT）顯著升高，轉(zhuǎn)氨酶只是中度升高。 膽紅素與白蛋白水平通常在疾病診斷時正常，但隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)異常變化

7、。有近 50%的患者出現(xiàn)IgM 水平升高，但高球蛋白血癥并不常見31。 在未進(jìn)行治療干預(yù)的情況下， IgG4 升高的患者疾病進(jìn)展更快。與典型的PSC 患者不同，IgG4 相關(guān)性的PSC 以及其他疾病對皮質(zhì)類固醇治療有應(yīng)答26,32 。 所有 PSC 患者應(yīng)至少有一次檢測到血清IgG4 水平升高 26-28 。1.3 自身抗體在 PSC 患者中也可檢測到自身抗體，如抗平滑肌和抗核抗體，以及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 33-36 ， 但均為非特異性?？咕€粒體抗體是原發(fā)性膽汁性肝硬化的特征性抗體，尚未見于 PSC 患者中。1.4 影像膽道成像是最重要的初始診斷步驟。通過超聲、CT 或 MRI 進(jìn)行橫斷面成

8、像可明確肝功檢測提示持續(xù)性膽汁淤積患者是否有膽道梗阻。如上述檢查未能明確診斷，可通過ERCP進(jìn)行膽道造影。近 10 年， MRCP 已迅速取代ERCP 膽管造影成為可疑PSC 最佳的診斷方法4,5,20 。 MRCP 的優(yōu)勢在于無創(chuàng)，比ERCP 花費(fèi)更少，且無并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險20。 但MRCP 也有其劣勢，如不能針對狹窄部位進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查以及活檢，同時， 如發(fā)現(xiàn)機(jī)械性梗阻（如石頭、狹窄、腫瘤等）不能進(jìn)行治療性干預(yù)。1.5 肝活檢肝活檢對于PSC 診斷非必要依據(jù)21 。 當(dāng)肝功出現(xiàn)不明原因的膽汁淤積征象，肝外大膽管正常而懷疑存在小膽管PSC 時，肝活檢可有助于明確診斷22-24 。肝活檢的特征改

9、變?yōu)楣苤?“洋蔥皮”樣的纖維化征象，但很少被發(fā)現(xiàn)。1.6 小膽管 PSC小膽管PSC約占PSC總體的？ 5%。因大膽管正常，膽道造影對診斷小膽管PSC沒有幫助， 而是需要進(jìn)行肝活檢。一部分小膽管PSC 患者日后將進(jìn)展為經(jīng)典的大膽管PSC 病變，而導(dǎo)致疾病發(fā)展的危險因素尚未可知22-24 。1.7 PSC 鑒別診斷主要鑒別疾病包括：繼發(fā)性硬化性膽管炎，膽管癌，IgG4 相關(guān)性膽管炎，組織細(xì)胞增生癥 X 所致的膽管狹窄，自身免疫性肝炎，艾滋病綜合征所致膽管狹窄，膽管結(jié)石，原發(fā)性膽汁性肝硬化，乳頭狀瘤等。3 藥物治療至今，尚無確定的 PSC藥物治療方案。推薦意見（1）當(dāng)熊去氧膽酸（UDCA）的使用劑

10、量超過 28mg/kg/day,不應(yīng)用于PSC的治療。3.1 熊去氧膽酸（UDCA ）UDCA是在PSC藥物治療中被探討最廣泛的一種藥物，但至今尚未得到統(tǒng)一結(jié)論。關(guān) 于UDCA最佳使用劑量報道不一 43-46,有些研究使用 UDCA后雖然生化改善，但缺乏臨 床改善的證據(jù)25。高劑量UDCA也并未獲得更好臨床療效46,相反，卻可能使增加結(jié)腸 腫瘤的發(fā)生幾率。盡管目前尚未有良好控制的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證UDCA在PSC患者中的使用劑量，但相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生使用的標(biāo)準(zhǔn)為20mg/kg/d47-49。3.2 免疫抑制劑及其他藥物許多其他藥物也被嘗試用來治療PSC,如硫口票吟50,布地奈德51,十二碳六烯酸5

11、2,氨甲喋吟53, 54,甲硝/55,米諾環(huán)素56,霉酚酸酯57,尼古丁 58,己酮可可 堿59, 口比非尼酮60,強(qiáng)的松龍61,他克莫司62,萬古霉素63等,均未獲得任何臨床 及肝臟生化學(xué)改善的證據(jù)。4 內(nèi)鏡治療 推薦意見（1） ERCP球囊擴(kuò)張術(shù)可用于 PSC患者緩解膽管狹窄所致的瘙癢和/或膽管炎癥。（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低）64-68（2）對于影像學(xué)明確提示膽管狹窄的主要部位，應(yīng)通過ERCP進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，組織活檢以及原位熒光雜交（FISH）,以排除膽管癌的診斷。（強(qiáng)烈建議，證據(jù)質(zhì)量低）69,70（3） PSC患者進(jìn)行ERCP應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，防止ERCP術(shù)后膽管炎。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)

12、量低）71（4）對于主要狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張后不需要常規(guī)放置支架；但對于重度狹窄者，需要短期放 置支架進(jìn)行過渡。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 68,72PSC所致的膽道梗阻可累及各級膽管樹，從微觀膽小管到肝外膽管，但內(nèi)窺鏡治療針對較大的膽管。ERCP適用于肝外膽管及肝內(nèi)大膽管的顯性狹窄（膽總管狹窄測量1.5mm,肝臟膽管狹窄測量1.0mm）,可以減輕皮膚瘙癢和膽管炎等并發(fā)癥，并可對膽管癌進(jìn)行早期診斷，改善生存狀況。如ERCP操作失敗，可行經(jīng)皮膽道造影。由于經(jīng)皮膽道造影可引起肝動脈損傷，膽道出血以及膽管炎等并發(fā)癥90-92,同時，還需要經(jīng)皮放置引流管，引起患者的不舒適或不耐受因此，屬于繼ERCP之后的

13、二線治療方案。經(jīng)皮膽道造影主要適用于肝內(nèi)膽管狹窄或非常緊 的狹窄，不能進(jìn)行內(nèi)鏡下放置導(dǎo)絲或擴(kuò)張器。當(dāng)進(jìn)行經(jīng)皮膽管造影時，顯性狹窄必須被充分?jǐn)U張以防止膽汁逆流或經(jīng)皮膽漏。經(jīng)由膽腸內(nèi)引流的膽道重建術(shù)可以延長臨床癥狀改善的持續(xù)時間，緩解黃疸和膽管炎， 但有增加死亡率的風(fēng)險93。手術(shù)后的疤痕也會增加肝移植的難度。目前，通過外科手段進(jìn) 行引流術(shù)已很少被應(yīng)用94。5 肝移植 推薦意見（ 1 ）對于藥物或外科引流難以控制的PSC 失代償期肝硬化患者，如條件許可，建議進(jìn)行肝移植以延長生存期。（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）94-96（2）當(dāng)PSC患者終末期肝臟疾病評分超過14分時，建議進(jìn)行肝移植治療。（條件性推薦，

14、證據(jù)質(zhì)量中等）97肝移植是治療失代償期肝硬化有確切療效的方案。在 PSC 缺少有效治療措施的情況下，疾病從診斷發(fā)展至死亡或進(jìn)行肝移植的中位時間為10-12 年 34, 97 。 在供肝不斷減少的前提下，PSC肝移植的5年生存率為80-85% 95,98。供肝優(yōu)先獲得的主要依據(jù)為MELD 評分，當(dāng)MELD 評分 > 15 時，肝移植可提高患者的生存率。在某些特殊臨床情況下（a. 膽管炎反復(fù)發(fā)作，菌血癥發(fā)作> 2 次，敗血癥發(fā)作> 1次101 ; b.膽管癌直徑< 3cm,無轉(zhuǎn)移，正在接受機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)治療；c.頑固性皮膚瘙癢）， PSC 患者可獲得額外的ME

15、LD 評分， 以提高其優(yōu)先級別接受捐贈者的器官進(jìn)行肝移植。肝移植術(shù)后PSC的復(fù)發(fā)相對常見，移植 5年后，約有20%的患者復(fù)發(fā)102。大多數(shù)復(fù)發(fā)病例沒有顯著的發(fā)病率和死亡率，但有將近三分之一的復(fù)發(fā)PSC 患者發(fā)展為進(jìn)展期疾病103 。6 PSC 與 IBD（ 1 ）在診斷PSC 時既已存在結(jié)腸炎者，建議每年進(jìn)行染色內(nèi)鏡檢查，檢測結(jié)腸癌的發(fā)生。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）104（ 2）在診斷PSC 時既已存在結(jié)腸炎者，無論是否存在結(jié)腸炎相關(guān)癥狀，建議行全面結(jié)腸鏡并活檢檢查，以評估結(jié)腸炎與PSC 的相關(guān)性。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）3（ 3）部分學(xué)者主張對不存在結(jié)腸炎的PSC 患者，每3-5 年進(jìn)

16、行一次結(jié)腸鏡檢查。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）3目前認(rèn)為PSC 患者中 IBD 的發(fā)病率高達(dá)80 3 。 由于結(jié)腸粘膜雖然在病理診斷中有結(jié)腸炎，但在內(nèi)鏡檢查中可表現(xiàn)為正常，因此病理學(xué)家認(rèn)為，PSC 患者 IBD 的發(fā)病率可能被低估，真實(shí)的發(fā)病率應(yīng)接近90%，同時，建議對這類病人進(jìn)行常規(guī)直腸活檢96。合并舊D的PSC患者通常沒有相關(guān)癥狀，處于疾病靜止期，既可以是結(jié)腸的潰瘍性結(jié)腸炎也可以是克羅恩病，但PSC 患者的克羅恩病通常不累及小腸。對于PSC 患者，無論有無 IBD 的癥狀，均建議行全面系統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查，同時進(jìn)行組織活檢。這一推薦意見與其他 PSC 臨床實(shí)踐指南相一致3 。部分學(xué)者主張結(jié)腸鏡聯(lián)合活

17、組織檢查應(yīng)每5 年進(jìn)行一次。與僅有舊D而無PSC的患者相比，PSC合并舊D的患者結(jié)直腸不典型增生及結(jié)腸癌發(fā)生率顯著增加，近似前者的4-5 倍 104 ， 其機(jī)制尚不清楚。有研究認(rèn)為，結(jié)腸粘膜暴露于有毒性的膽汁酸（如脫氧膽酸）可能有促癌作用105 ，但尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。7 肝膽惡性腫瘤和膽囊疾?。?）應(yīng)注意對膽管癌的定期篩查，可以每 6-12個月行超聲或 MR,檢測血清CA19-9。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）107,108（ 2）當(dāng) PSC 患者的膽囊息肉>8mm 時，應(yīng)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，以防止膽囊腺癌的發(fā)生。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）109PSC 患者易于發(fā)展為各類肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤110,

18、 111。其中，最為重要的是膽管癌，PSC患者發(fā)生該病的幾率是沒有PSC患者的幾百倍94,吸煙與酗酒可能會增加患病風(fēng)險，結(jié)論尚待進(jìn)一步證實(shí)，但PSC 患者應(yīng)避免吸煙與飲酒。PSC 患者發(fā)展為膽管癌的明確危險因素仍不清楚。PSC患者并發(fā)肝細(xì)胞癌非常少見112, 113。還有研究認(rèn)為 PSC患者易于發(fā)展為胰腺癌，但有待進(jìn)一步證實(shí)114, 115 。PSC患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險增加，同時，有將近四分之一的PSC患者有膽結(jié)石109。PSC 患者也可發(fā)生膽囊息肉，當(dāng)息肉直徑>8mm 時，有發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險121，因此，對此種情況，建議行膽囊切除術(shù)。對PSC 患者的膽囊情況應(yīng)定期檢查，建議每年復(fù)查一

19、次超聲 109 。8 特殊情況（ 1 ）如 PSC 患者年齡<25，且轉(zhuǎn)氨酶水平超過5 倍正常上限值，建議進(jìn)行自身免疫性肝炎的相關(guān)檢查。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）1, 3（ 2）如自身免疫性肝炎患者年齡<25 歲，且血清堿性磷酸酶水平超過正常上限值2 倍，建議行 MRCP 檢查。 （條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）18.1 PSC-AIH 重疊綜合征PSC 和自身免疫性肝炎可以共存于同一患者，PSC 患者自身免疫性肝炎的患病率為?10%,在不同的研究中，變動于1.4%-17%之間1, 3。自身免疫性肝炎和 PSC重疊綜合征患者年齡通常小于25 歲，血清生化檢驗(yàn)及自身抗體提示自身免疫性肝

20、炎1, 3 。對于年輕的PSC 患者，或轉(zhuǎn)氨酶大于5 倍正常上限值的PSC 患者，建議進(jìn)行自身免疫性肝炎的相關(guān)檢查。同樣，對年輕的自身免疫性肝炎患者（如年齡<25 歲） ，如其血清堿性磷酸酶水平大于1.1 倍正常上限值，建議行MRCP 檢查1。1.2 兒童 PSCPSC 更常見于成人，而非兒童。兒童患病率較之成人低20%， 且很少具備肝移植指征3。兒童 PSC 患者更常具有較高的血清轉(zhuǎn)氨酶水平以及更多同時伴有自身免疫性肝炎和硬化性膽管炎，因此，這一現(xiàn)象被稱之為“自身免疫性硬化性膽管炎”1,122。由于兒童骨骼生長發(fā)育可以出現(xiàn)血清堿性磷酸酶升高，因此，可以檢測丫-GT來提示是否有膽汁淤積。

21、由于該群體中膽管癌的發(fā)生很罕見，因此，不必進(jìn)行膽囊癌或膽管癌的監(jiān)測3 ?？傊?，兒童PSC 可具有與成人PSC 不同的臨床表現(xiàn)，同時，應(yīng)注意識別伴隨發(fā)生的自身免疫性肝炎，這將對整體治療方案產(chǎn)生影響（如糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用）。目前指南不建議對兒童PSC 患者進(jìn)行膽管癌的常規(guī)監(jiān)測。1.3 IgG4 相關(guān)性膽管炎在硬化性膽管炎患者中，越來越多的患者被確認(rèn)為IgG4 相關(guān)的胰腺炎和膽管炎。IgG4相關(guān)的自身免疫性胰腺炎具有顯著特征，表現(xiàn)為胰管狹窄，高IgG4 水平以及對免疫抑制劑治療有應(yīng)答（參考）。這一情況可能伴隨有膽管狹窄和高血漿IgG4 水平和肝活檢提示一個淋巴漿細(xì)胞浸潤1, 3。在某些病例

22、中，膽道疾病是主要的，自身免疫性胰腺炎可以存在也可不存在。盡管在PSC 患者中，IgG4 水平通常是輕度升高，但有一小部分患者IgG4 水平升高很顯著（> 140mg/dL ） 。 IgG4 相關(guān)硬化性膽管炎患者幾乎不可能合并IBD ，同時，與PSC 的膽管成像表現(xiàn)也可存在差異41。皮質(zhì)類固醇或其它免疫抑制劑通常用于治療IgG4相關(guān)膽管炎患者，而對 PSC無作用1。PSC 患者應(yīng)檢測IgG4 水平，對于顯著升高者，應(yīng)考慮是否有IgG4 相關(guān)性膽管炎的存在。 肝活檢可以明確有無典型的淋巴漿細(xì)胞浸潤，可考慮是否給予免疫抑制劑治療，尤其是血清轉(zhuǎn)氨酶顯著升高者。9 總體處理原則（ 1 ）對出現(xiàn)輕

23、度瘙癢的PSC 患者，可在局部皮膚使用潤膚劑和/或口服抗組胺藥以減輕癥狀。 （條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）123, 124（ 2）對出現(xiàn)較為嚴(yán)重瘙癢的PSC 患者，可以使用膽汁酸螯合劑（如消膽胺）減輕癥狀。如消膽胺無效或患者難以耐受，可以采用二線治療藥物，如利福平和可納曲酮烯胺。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）124-126（3）對疾病進(jìn)展期PSC患者，當(dāng)血小板計數(shù)<150X 103 /dL,建議篩查有無食管胃底靜脈曲張。 （條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）127（ 4） PSC 患者在確診時應(yīng)進(jìn)行骨密度（BMD ）篩查，以后每2-4 年監(jiān)測一次。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）128（ 5）對疾病進(jìn)展期

24、PSC 患者，應(yīng)篩查和監(jiān)測脂溶性維生素缺乏癥。（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）1299.1 門脈高壓門脈高壓作為PSC 的并發(fā)癥并非是唯一的表現(xiàn)，還包括食管胃底靜脈曲張和曲張靜脈出血。對疾病進(jìn)展期 PSC患者，當(dāng)血小板計數(shù) <150X 103 /dL,建議篩查有無食管胃底靜脈 曲張 127。PSC 患者并發(fā)門脈高壓持續(xù)增加造口周圍曲張靜脈的出血幾率。PSC 相關(guān)的 IBD 可能需要直腸造口，在結(jié)腸切除后回腸吻合口處，大約有25%的患者發(fā)展為造口周圍靜脈曲張134 ?；啬c貯袋肛管吻合術(shù)代替回腸造口可以避免造口靜脈曲張。通過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)，門體分流術(shù)，或肝移植的方法可有效降低門脈高壓，從

25、而良好控制造口靜脈曲張出血 135-137 。造口靜脈曲張出血還可通過經(jīng)皮栓塞靜脈曲張進(jìn)行治療138 。9.2 脂溶性維生素缺乏在 PSC 疾病晚期階段，當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸，可發(fā)生脂溶性維生素缺乏。對于疾病進(jìn)展期患者，應(yīng)當(dāng)對維生素A, E 和 D 的水平進(jìn)行評估129 。9.3 瘙癢PSC 所致的瘙癢與其他膽汁淤積性肝病類似，在夜間，以及溫暖潮濕的環(huán)境中尤甚，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，但很少被作為肝移植指征140。治療瘙癢應(yīng)直接針對導(dǎo)致膽汁淤積的病因。對PSC而言，應(yīng)當(dāng)考慮解決膽管顯性狹窄。根據(jù)瘙癢的程度來決定使用何種藥物。輕度瘙癢可應(yīng)用潤膚劑或抗組胺類藥物；較為嚴(yán)重的瘙癢，可使用膽汁酸螯合劑（如消

26、膽胺）減輕癥狀，每日總劑量4-16 克，具體應(yīng)用劑量以保證瘙癢得到良好控制為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇124 。 二線治療包括利福平，每次150-300mg， 每日兩次（在治療期間應(yīng)監(jiān)測肝功，以評估其肝毒性），納曲酮（高達(dá)50mg/d） ，舍曲林（75-100mg/d）或苯巴比妥（90mg,睡前服用）125,126。9.4 代謝性骨病代謝性骨病是慢性肝病，尤其是慢性膽汁淤積性肝病常見的并發(fā)癥。有13%-60%的膽汁淤積性肝病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松142。增加骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素包括年齡增長，低體重指數(shù)以及長期患有IBD 。具備全部三個因素的患者中，有四分之三的人群發(fā)生骨質(zhì)疏松。接受肝移植的PSC 患者，由于缺乏

27、運(yùn)動以及飲食限制，骨病患病風(fēng)險增加，易出現(xiàn)骨折及缺血性壞死143 。膽汁淤積性肝病發(fā)生骨病的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，絕大多數(shù)研究更加關(guān)注原發(fā)性膽汁性肝硬化所致的代謝性骨病，而非PSC。PSC 代謝性骨病的治療與任何其他原因引起的骨質(zhì)疏松的治療接近，建議進(jìn)行負(fù)重鍛煉以及服用鈣片和補(bǔ)充維生素D 。雙膦酸鹽用于治療PSC 患者的骨質(zhì)疏松癥尚未得到證實(shí)。然而， 對于原發(fā)性膽汁性肝硬化所致的骨質(zhì)疏松癥，阿侖膦酸鈉可顯著改善骨密度，無論是在腰椎還是股骨頸，這提示阿侖膦酸鈉或許可用于PSC 患者骨質(zhì)疏松癥的治療149。推薦意見匯總( 1 MRCP 的診斷價值優(yōu)于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影( ERCP 。 (強(qiáng)烈推

28、薦，證據(jù)質(zhì)量中等4,5,20(2 )對于診斷性膽管造影疑似的PSC,肝活檢是不必要的。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低)21( 3 對于涉及小膽管病變的疑似PSC 或除外其他諸如重疊自身免疫性肝炎等特殊情況，建議通過肝活檢進(jìn)一步明確診斷。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等22-24( 4 檢測抗線粒體抗體有助于除外原發(fā)性膽汁性肝硬化。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等25( 5 診斷 PSC 的患者，其血清中升高的IgG4 至少被檢出一次。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等 26-28(6 ) 當(dāng)熊去氧膽酸(UDCA )的使用劑量超過 28mg/kg/day,不應(yīng)用于PSC的治療。( 7 ERCP 球囊擴(kuò)張術(shù)可用于PSC 患

29、者緩解膽管狹窄所致的瘙癢和/或膽管炎癥。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低64-68( 8 對于影像學(xué)明確提示膽管狹窄的主要部位，應(yīng)通過ERCP 進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，組織活檢以及原位熒光雜交( FISH ， 以排除膽管癌的診斷。( 強(qiáng)烈建議，證據(jù)質(zhì)量低69,70( 9 PSC 患者進(jìn)行ERCP 應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，防止ERCP 術(shù)后膽管炎。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低71( 10對于主要狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張后不需要常規(guī)放置支架；但對于重度狹窄者，需要短期放置支架進(jìn)行過渡。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低68,72( 11對于藥物或外科引流難以控制的PSC 失代償期肝硬化患者，如條件許可，建議進(jìn)行肝移植以延長生存期。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等94-96( 12 當(dāng) PSC 患者終末期肝臟疾病評分超過14分時， 建議進(jìn)行肝移植治療。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等97(13)在診斷PSC時既已存在結(jié)腸炎者， 建議每年進(jìn)行染色內(nèi)鏡檢查，檢測結(jié)腸癌的發(fā)生。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等104(14)在診斷PSC時既已存在結(jié)腸炎者，無論是否存在結(jié)腸炎相關(guān)癥狀，建議行全面結(jié)腸鏡并活檢檢查，以評估結(jié)腸炎與PSC 的相關(guān)性。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量中等3( 15 部分學(xué)者主張對不存在結(jié)腸炎的PSC 患