日間手術管理制度及流程

1、日間手術管理制度及流程日間手術管理制度及流程日間手術憑借其快捷、 方便、高效、安全的醫(yī)療服務特點近些年來在國內(nèi)受到廣泛關注和發(fā)展，為確保日間手術的醫(yī)療質(zhì)量及安全，結合國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心發(fā)布日間手術管理導則（2016版 征求意見稿）建立符合我院實際情況的日間手術管理制度及流程。 現(xiàn)制定日間手術臨床路徑、準入制度、日間手術評估制度、 院前院內(nèi)宣教制度和出院后隨訪、 隨診制度等為主的日間手術管理制度，設計以病人為中心的就診流程和轉歸流程，開通日間手術綠色通道， 充分體現(xiàn)高質(zhì)量、高效率運轉帶來的經(jīng)濟效益和社會效益。一、制定日間手術臨床路徑醫(yī)院擬定符合本院的日間手術臨床路徑，包括病種的適

2、應對象、 診斷依據(jù)、手術治療方式、術前檢查項目、術前評估、術中和術后用藥、 出院評估標準、臨術路徑變異情況規(guī)定及出院后隨訪內(nèi)容等，報相關部門審批通過后執(zhí)行。二、準入制度準入標準：開展日間手術的醫(yī)療機構應具備手術所需基本醫(yī)療條件及24小時應急搶救體系，設立專用的日間手術隨診電話。相關場所內(nèi) 必須配備除顫儀、困難氣道搶救車等搶救設備。并符合以下準入標準：（一）手術準入制度: 日間手術項目準入原則為風險小、恢復快、安全性高的項目體標準包含九項：1、臨床診斷明確；2、為本醫(yī)療機構已開展成熟的術式； 3 、手術時間預計不超過 2 小時；4、圍手術期出血風險??；5、氣道受損風險??；6、術后疼痛可用口服藥緩

3、解；7、能快速恢復飲食；8、不需要特殊術后護理；9、術后經(jīng)短暫恢復能夠達到出院標準。（二）醫(yī)師準入制度： 手術醫(yī)生準入原則為能力強、 具備較強的醫(yī)患溝通能力。 具體標準 包含三個分項：1、聘任主治醫(yī)師職稱 3 年以上，具備相應級別手術的操作資質(zhì)；2、相關手術操作技能熟練，并已完成一定數(shù)量（建議擔任手術者 100 例或擔任第一助手 200 例以上）；3、具備良好的醫(yī)德及溝通能力。（三）患者準入制度： 患者病情不復雜、無明顯心、肺疾病、服務半徑小的病人。具體標 準包含五個分項：1、意識清醒，無精神疾病史，圍手術期有成人陪伴；2、愿意接受日間手術，對手術方式、麻醉方式理解并認可；患者和家屬理解圍手術

4、期護理內(nèi)容，愿意并有能力完成出院后照護；3、非全麻手術： ASA 分級 I-II 級， ASA 分級 III 級但全身狀況穩(wěn) 定三個月以上；全麻手術： ASA 分級 I-II 級，年齡 65 歲以下；4、符合各病種手術的相關要求；5、有聯(lián)系電話并保持通暢，建議術后 72 小時內(nèi)居住場所距離醫(yī) 院不超過 1 小時車程，便于隨訪和應急事件的處理。三、日間手術評估制度：（一）入院前評估制度： 患者根據(jù)日間手術臨床路徑完成各項檢查后， ?？漆t(yī)生 （可包括麻 醉醫(yī)生） 根據(jù)檢查結果進行評估， 符合日間手術納入標準的方可進行日 間手術治療。（二）術后評估制度： 患者術后即安排在麻醉復蘇室蘇醒， 麻醉醫(yī)生和

5、復蘇室責任護士根 據(jù)標準對患者進行評估，符合標準者轉各?？撇》炕謴?。（三）出院評估制度： 專科醫(yī)生和責任護士對患者依據(jù) PADS 評分量表 （附件 2）完成打 分；滿分10分，評分9分的患者結合實際情況完成出院評估 （附件3）, 符合出院條件者方可辦理出院手續(xù)；出院前需行出院指導， 對患者進行出院指導及宣教。 對出院后尚需 治療者， 醫(yī)生應開具治療方案， 以出院醫(yī)囑形式明確告知患者， 患者理 解并簽字確認。四、院前、院內(nèi)宣教制度： 日間手術責任醫(yī)師和責任護士應對預約手術之后的患者及家屬進 行相關知識的宣教， 包括日間手術治療的方式、 術前準備及注意事項等， 打消患者疑慮，保證手術能順利進行；

6、患者出院時， 應給每個患者送一份日間手術 中心出院指南， 詳細告知術后基本護理知識和注意事項， 出院指南上應 有醫(yī)院的詳細聯(lián)系方式。五、出院后隨訪、隨診制度： 患者出院后第一天日間手術隨訪醫(yī)護人員務必隨訪。 根據(jù)各個病種 的具體規(guī)定，第一周至少對每個出院患者進行 2 次以上的隨訪，第二 周隨訪次數(shù)不少于 1 次，2 周后根據(jù)患者實際情況確定。 隨訪可以分為 電話隨訪、 QQ 、微信隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪記錄工作，查找 工作中可能存在的問題和漏洞，并及時解決。六、流程管理（一）入院前管理流程：患者持診療卡在門診就診后， ?？漆t(yī)生進行病種篩選， 開具相應檢 查項目； 根據(jù)患者相關檢查的基本情

7、況完成手術、 麻醉術前評估， 符合 條件的患者如同意進行日間手術治療， 由?？漆t(yī)生進行登記預約； 完成 入院前宣教，包括通識教育、健康教育、心理疏導、飲食指導、用藥指 導及手術注意事項的強化；再確認手術日期，并通知患者入院。（二）住院管理流程： 患者根據(jù)預約時間至各專科病房辦理正式住院手續(xù)， 責任醫(yī)生和責任護士審核患者身份。入院后完成常規(guī)診療護理，簽署知情同意書等相 關醫(yī)療文書，如遇特殊情況患者不能如期進行手術治療的， 病房責任醫(yī) 生和護士應及時通知相關科室， 保證日間手術有序、 咼效的完成?；颊?在專科病房完成術前準備， 術后由麻醉醫(yī)師決定是否送麻醉恢復室， 達 到麻醉恢復標準后送回病房；做

8、好術后病情觀察與護理；（三）特殊轉歸流程患者在入院前評估確認不能進行日間手術治療的、在日間手術治療中或術后恢復期間出現(xiàn)日間手術臨床路徑變異的、出院后出院嚴重變發(fā)癥的，需轉普通住院治療或延長出院的，由手術醫(yī)師評估并病程記錄詳細記錄后，轉普通住院治療。七、日間手術病歷日間手術病歷是醫(yī)務人員在日間手術醫(yī)療活動過程中形成的文字、 符號、圖標、影像、切片等資料的總和。日間手術模式需要高水平、高素質(zhì)的專業(yè)人才支撐，且以高效、安 全、便捷為特點，醫(yī)護人員的工作量明顯增加， 為保證日間手術的高效 運轉，應實現(xiàn)日間手術病歷結構式電子化管理。各科室可根據(jù)病歷書寫規(guī)范制定各病 種病歷模板，再根據(jù)病人實際情況進行修改

9、、補充。建立結構式電子化病歷要遵循基本醫(yī)療原則和規(guī)定，病歷內(nèi)容包括：病案首頁、日間手術入出院記錄、授權委托書、知情同意書、手術安全核查表，手術風險評 估表、手術記錄、麻醉記錄及評估表，出院評估表、實驗室檢查及特殊 檢查、醫(yī)囑單等。但有些程序如告知、病人簽字程序等不能簡化，杜絕 潛在的醫(yī)療糾紛和風險。 日間手術患者出院評估不符合出院標準， 或有 其它原因延遲出院者， 于決定延長住院時起書寫病程記錄， 將日間手術 病歷轉為普通住院病歷，并說明原因。附件 1、日間手術患者管理流程以上流程中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)意外或變異， 可退出該路徑，轉入常規(guī)住院治療附件2PADS評分量表評分出院評估1、2、生命體征：生

10、命體征（完全恢復至基礎水平）平穩(wěn)，并且考慮患者的年齡和術前的基線（必須是 呼吸及意識狀況恢復至基礎水平，血壓和脈搏與術前基線比較變化V20% 2呼吸及意識狀況未恢復至基礎水平或血壓和脈搏與術前基線比20%活動能力：患者恢復到術前生理水平步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或接近術前水平活動需要幫助不能走動惡心嘔吐：患者出院前僅有輕微的癥狀輕度中度重度疼痛口服藥物可以控制需要使用肌肉注射藥物需要反復用藥2分）患者出院前應當無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患者可以接受的水平疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥物控制，疼痛的部位、類型與術后不適的預期等可以耐受1不能耐受0外科性出血：術后出血應當和預期的失血具有一致性不需要更換敷料需要換藥

11、w 2次需要換藥2次輕度中度重度注：滿分10分，評分9分的患者可以出院附件3日間手術患者出院評估表患者姓名： 性別：男 女 年齡： 歲 住院號： 患者生命體征平穩(wěn)，且血壓、脈搏與術前基線比較變化V 20% 是 否 患者PADS分：9分< 9分是否存在需要延長住院時間的情況：否是，具體原因：患者是否符合出院標準:否，于20年 月 日 時 分轉為常規(guī)住院（以下項目忽略） 是（繼續(xù)完成以下內(nèi)容）出院后是否需要繼續(xù)治療：是 否 隨診要求：無特殊天內(nèi)當?shù)蒯t(yī)院隨診天內(nèi)本院隨診天后本院查詢病例結果隨診電話：醫(yī)生簽名：患方聲明：患者及家屬對以上內(nèi)容無異議：自愿出院，理解并配合出院后的治療方案及隨診要求。 理解患者需繼續(xù)住院治療?；颊?家屬簽名：時間：20年 月 日時分時間：20年 月 日時分附件4日