山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)

1、山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)（試行）一、病歷缺陷2（一）重度缺陷2（二）中度缺陷2（三）輕度缺陷2二、診療缺陷3、診斷缺陷3（一）重度缺陷3（二）中度缺陷3（三）輕度缺陷3、治療缺陷3重度缺陷3中度缺陷4輕度缺陷4、搶救缺陷4重度缺陷4中度缺陷4、手術(shù)缺陷5重度缺陷5中度缺陷5輕度缺陷5、院內(nèi)感染缺陷5重度缺陷5中度缺陷6輕度缺陷6、營(yíng)養(yǎng)缺陷6中度缺陷6三、護(hù)理缺陷6（一）重度缺陷6（二）中度缺陷7（三）輕度缺陷7一、病歷缺陷（一）重度缺陷1、病歷丟失，或重要記錄缺如（諸如：手術(shù)記錄、搶救記錄、住院記錄、出院記錄等），篡改或追憶已出院病人的病歷。2、病史、體格檢查和病程記錄錯(cuò)誤或有嚴(yán)重遺漏，

2、影響到疾病的診斷、治療、搶救。3、未詢問(wèn)病史又未查體，主觀臆斷編造者。4、住院過(guò)程中，病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未按規(guī)范書寫病情變化而影響病人治療，造成不良后果。5、對(duì)上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤給病人造成不良后果者。（二）中度缺陷6、未按規(guī)定時(shí)限及時(shí)完成病歷中各種記錄（尤其對(duì)危重及搶救的記錄）。7、死亡病例未按規(guī)定進(jìn)行討論和記錄。8、對(duì)診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫于病歷或描寫有出入者。9、病歷書寫字跡潦草難以辨認(rèn)或一頁(yè)中錯(cuò)字、漏字、涂改超過(guò)5處，不使用或不正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)超過(guò)3處。10、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽(yáng)性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。11、對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、

3、會(huì)診、術(shù)前討論記錄不及時(shí)，病情變化無(wú)分析者。12、未按規(guī)定記載病程記錄，住院超過(guò)30天的病人沒(méi)有階段小結(jié)者。13、各項(xiàng)檢查不及時(shí)。14、病歷中記錄的上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)不能指導(dǎo)疾病診斷與治療，對(duì)住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。15、丟失檢查報(bào)告單。16、核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查及處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減1030元者。17、病歷首頁(yè)等醫(yī)療文書，各級(jí)醫(yī)師未簽字。（三）輕度缺陷18、病歷書寫不規(guī)范，一頁(yè)中錯(cuò)字、漏字、涂改超過(guò)3處，不使用或不正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)超過(guò)1處。19、病歷各頁(yè)排列順序不符合要求者。20、各種申請(qǐng)單填寫項(xiàng)目不全、不正確者。21、各項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼不整齊者。22、核查住院病例，查對(duì)輔助檢查、

4、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減10.00元以下者。二、診療缺陷、診斷缺陷（一）重度缺陷23、主要疾病診斷錯(cuò)誤、診斷不清、延誤診斷、延長(zhǎng)療程、影響轉(zhuǎn)歸。24、非疑難病人7日內(nèi)診斷不明確者。25、實(shí)施診斷操作時(shí)發(fā)生嚴(yán)重副損傷者。26、丟失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷或增加病人痛苦者。27、醫(yī)技科室重要診斷項(xiàng)目報(bào)告錯(cuò)誤和漏報(bào)。（二）中度缺陷28、主要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對(duì)治療有一定影響但無(wú)嚴(yán)重后果者。29、主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷。30、醫(yī)技科室檢查報(bào)告內(nèi)容回報(bào)不詳。31、鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完善。（三）輕度缺陷32、診斷名詞未按規(guī)范書寫者。33、診斷部位不明確者。

5、34、次要疾病診斷依據(jù)不全者。、治療缺陷重度缺陷35、主要治療原則錯(cuò)誤，包括治療決定錯(cuò)誤、關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤，造成不良后果者。36、處置錯(cuò)誤和用藥錯(cuò)誤給患者造成嚴(yán)重痛苦或損害者。37、主要疾病診斷清楚，因未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見(jiàn)）或治療方案未及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長(zhǎng)療程者。38、首選藥品供應(yīng)不上或藥劑師質(zhì)量問(wèn)題影響治療，有不良后果者。39、危重患者入院上級(jí)醫(yī)師不能及時(shí)查房和制定具體治療原則者。40、超過(guò)本院、本專業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級(jí)的治療范圍造成不良后果者。中度缺陷41、因用藥錯(cuò)誤，對(duì)療效有所影響或增加病人痛苦者。42、未及時(shí)擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未

6、造成不良后果者。43、護(hù)理級(jí)別與病情危重程度不符者。44、因器械使用不當(dāng)，對(duì)病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。45、用藥不合理，影響治療或?yàn)E用藥物，應(yīng)停、換的藥物未及時(shí)停、換用等。輕度缺陷46、缺乏基本用藥的藥品和因藥品質(zhì)量問(wèn)題，對(duì)治療有所影響，但經(jīng)采取補(bǔ)救措施，無(wú)不良后果者。、搶救缺陷重度缺陷47、因強(qiáng)調(diào)手續(xù)、制度等，未及時(shí)搶救，以致喪失搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果者。48、因搶救藥品不全，儀器、器械發(fā)生故障及有關(guān)部門配合不力，造成不良后果者。49、與搶救有關(guān)的檢查不及時(shí)或報(bào)告延遲，造成不良后果者。中度缺陷50、推諉病人延誤治療者。、手術(shù)缺陷重度缺陷51、麻醉失誤造成嚴(yán)重后果者。5

7、2、手術(shù)錯(cuò)誤，包括手術(shù)對(duì)象錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)適應(yīng)癥錯(cuò)誤及術(shù)式錯(cuò)誤。53、手術(shù)中損傷臟器，造成嚴(yán)重后果者。54、術(shù)中違反操作規(guī)程，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。55、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，影響手術(shù)后果。56、同一疾病因第一次手術(shù)不當(dāng)造成二次手術(shù)者。57、手術(shù)中改變術(shù)式未及時(shí)通知患者家屬，并造成不良后果者。中度缺陷58、麻醉不當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，無(wú)后遺癥者。59、手術(shù)操作不當(dāng)，發(fā)生一般并發(fā)癥，尚無(wú)不良后果者。60、擇期手術(shù)術(shù)前超過(guò)72小時(shí)。61、計(jì)劃住院日時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，安疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。62、化膿性病灶切開引流不暢，或換藥不當(dāng)需再次擴(kuò)大引流或延期治愈者。輕度缺陷63、術(shù)中止血不徹底造成皮

8、下血腫或切口延期愈合。64、無(wú)需術(shù)前特殊準(zhǔn)備的一般病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)72小時(shí)。、院內(nèi)感染缺陷重度缺陷65、病人住院期間（非潛伏期患者）感染肝炎、HIV、傷寒、破傷風(fēng)等感染院內(nèi)傳染疾病，。66、手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染。67、肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開者。68、因器械、敷料消毒不符合要求或不落實(shí)消毒隔離有關(guān)措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行者。69、因檢查處置無(wú)菌處理不當(dāng)，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴(yán)重感染，并有嚴(yán)重不良后果者。70、輸血、輸液造成感染者。71、住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。72、乙類法定傳染病和肺結(jié)核者未按規(guī)定進(jìn)行隔離消毒，但未發(fā)生交叉感染者。中度缺陷73、檢查治療措施無(wú)菌處理不當(dāng)，造成

9、輕度泌尿系感染者。74、住院期間發(fā)生輕度腸道感染者。75、無(wú)菌手術(shù)切口輕度感染，致使傷口延期愈合者。76、發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)。77、漏報(bào)院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下診斷，病歷無(wú)記錄者。輕度缺陷78、住院期間發(fā)生呼吸道輕度感染者。79、護(hù)理、治療措施、無(wú)菌操作不認(rèn)真，發(fā)生局部輕度感染。80、器械、敷料等消毒不認(rèn)真，未達(dá)到消毒要求，但未造成不良后果者。、營(yíng)養(yǎng)缺陷中度缺陷81、重要治療膳食未下醫(yī)囑，對(duì)治療有嚴(yán)重影響者。82、核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。三、護(hù)理缺陷（一）重度缺陷84、護(hù)理監(jiān)護(hù)失誤，失去搶救時(shí)機(jī)。如病情觀察有誤，引流不暢，違反操作規(guī)程，造成嚴(yán)重不良后果者。85、

10、不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、服錯(cuò)藥、灌錯(cuò)腸等造成嚴(yán)重不良后果者。86、觀察病人不認(rèn)真，護(hù)理不周，措施不得力，導(dǎo)致昏迷、墜床、發(fā)生度褥瘡或、級(jí)護(hù)理病人自動(dòng)下床，造成不良后果者。87、擅離職守，延誤護(hù)理、治療和搶救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果者。88、違反無(wú)菌技術(shù)操作，造成病人嚴(yán)重感染者。89、凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號(hào)不符即進(jìn)行注射，造成嚴(yán)重后果者。90、輸液或靜注外漏，造成組織壞死達(dá)3×3厘米以上者。91、患者體內(nèi)取出的標(biāo)本丟失，或保存不當(dāng)，影響診斷者。92、因交接班不認(rèn)真，延誤診治及護(hù)理工作，造成嚴(yán)重后果者。（二）中度缺陷93、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針，給病人增加痛苦者。94、技術(shù)操作不規(guī)范，給病人造成不應(yīng)有的痛苦。95、各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷、治療者。96、護(hù)理不周，發(fā)生度褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過(guò)體表0.2者。97 、監(jiān)護(hù)失誤，對(duì)引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療者。98、監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液或靜脈注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)3×3厘米以內(nèi)者。99、無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)格，病人發(fā)生輕度感染者。（三）輕度缺陷100、病人入院無(wú)衛(wèi)