醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請表姓 名： 醫(yī) 師 資 格 級(jí) 別： 類 別： 醫(yī)師資格證書 編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。

2、8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處分或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別類別擬聘用科目負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見級(jí)別類別擬聘用科目負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日衛(wèi)生行政部門審判意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址及 級(jí)