脂肪肝幻燈片

1、脂肪肝幻燈片中西醫(yī)結(jié)合治療脂肪肝研究進(jìn)展脂肪肝的定義脂肪肝是指各種 原因引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積的病理狀態(tài)即肝臟的脂肪性改變。正常肝臟的脂肪含量約占肝臟濕重的其中磷脂為最多約占%其 次為甘油三脂（TG）和膽固醇（TC）各約為。在肝臟脂肪堆積時肝內(nèi)脂肪含量可高達(dá)肝重量的% - %。脂肪肝常為某些疾病的并發(fā)癥（?。?脂肪肝白病因：？酒精？肥胖？型糖尿??？高脂血癥？接觸對肝臟有 毒性的物質(zhì)？病毒性肝炎？脂肪肝的病理？根據(jù)肝組織病理學(xué)改變脂肪 性肝病可分為四類：？單純性脂肪肝：僅見肝細(xì)胞脂肪變性。？脂肪性肝炎：在脂肪變性的基礎(chǔ)上伴有肝細(xì)胞變性壞死和炎癥細(xì)胞浸潤可伴有纖維化。？脂肪性肝纖維化：在脂肪肝特別

2、是脂肪性肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中央 靜脈周圍和肝細(xì)胞周圍纖維化，甚至門管區(qū)纖維化和中央?yún)^(qū)匯管區(qū)纖 維分隔連接。？脂肪性肝硬化：為繼發(fā)于脂肪肝的肝小葉結(jié)構(gòu)改建、假小葉形成 及再生結(jié)節(jié)形成。？肝細(xì)胞小泡性脂肪變一般不伴有壞死、炎癥和纖維化，即常表現(xiàn) 為單純性脂肪肝而各種病因所致的大泡性脂肪肝如任其發(fā)展則可相 繼發(fā)生以上四種改變或這些改變合并存在。？脂肪肝的臨床診斷？肥胖性脂肪肝的診斷？與肝活檢相比無創(chuàng)傷 性影像學(xué)診斷脂肪肝的方法已被廣為采用尤其超聲波檢查具有肝區(qū)強(qiáng)回聲、肝內(nèi)脈管淡化、膽囊壁消失等特征。?但應(yīng)注意肥胖者腹壁肥厚也可呈類似脂肪肝衰減的聲像圖改變 導(dǎo)致假陽性。與肝活檢組織學(xué)相比超聲診斷肥胖性脂

3、肪肝的陽性預(yù)測值為脂肪 變越明顯其陽性預(yù)測值越高。?上腹部CT平掃肝臟與脾臟CT值之比將使診斷確實(shí)可靠。?本病血清生化學(xué)檢查并無特異性所見 ALT、AST值上升是最常 見的異常檢查值肥胖性脂肪肝患者多為 ALT升高ALT與AST比值常 大于。在與酒精性脂肪肝鑒別上 GGT有指導(dǎo)意義肥胖引起的脂肪肝 GGT雖有改變但遠(yuǎn)不如酒精性脂肪肝明顯。?有報道指出血清脂質(zhì)和B球蛋白等亦可用于肥胖性脂肪肝與慢 性肝炎及酒精性脂肪肝的鑒別診斷但其可靠性尚未得到證實(shí)。盡管肝活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)但單純性脂肪肝如繼發(fā)于肥胖者可不 必通過肝活檢來證實(shí)診斷。?糖尿病性脂肪肝的診斷？患者除有糖尿病的表現(xiàn)外常缺乏特異的 臨床表

4、現(xiàn)。?輕度脂肪肝多無自覺癥狀中、重度脂肪肝患者自覺上腹部不適、 肝區(qū)脹痛、惡心嘔吐、厭食、腹脹等。?可以有肝脾輕度腫大。病情控制不佳時肝內(nèi)脂肪快速沉積可見肝臟明顯腫大?實(shí)驗(yàn)室檢查可見血糖升高。肝功能異常的發(fā)生率較低程度亦較輕。通常GGT升高血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高磺澳醐鈉滯留 異常輕度低白蛋白血癥及丙種球蛋白升高。TG及膽固醇(cholesterol,Ch)升高血清脂蛋白亦有異常表現(xiàn)為、%、B球蛋白比例升高。?酒精性脂肪肝的診斷？臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)？連續(xù)飲酒史大于年 飲酒量大于gd (法國gd)。?除外其他病因的脂肪肝如糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用皮質(zhì) 激素、藥物損害及妊娠等。?低倍鏡

5、下脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的或以上可同時伴某些肝細(xì) 胞變性、小壞死灶或竇周纖維化。?病理分級標(biāo)準(zhǔn)？輕度脂肪肝低倍鏡下脂肪變性肝細(xì)胞面積占肝小 葉。?中度脂肪肝脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的？重度脂肪肝脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的以上肝細(xì)胞呈彌漫性脂肪變性猶如一片脂肪組織呈“魚網(wǎng)”狀。?臨床表現(xiàn)？癥狀？輕度酒精性脂肪肝多無癥狀。?中度以上脂肪肝可呈現(xiàn)輕度不適倦怠、易疲勞、右上腹不適、惡心、食欲不振、腹脹等。?少數(shù)病人可有低熱、腹瀉、黃疸、四肢麻木、手顫、性功能減退 等。?黃疸的原因可能因脂肪組織壓迫肝內(nèi)膽小管所致?少數(shù)重度脂肪肝可并發(fā)脂肪栓塞?體征？營養(yǎng)狀況大多良好可有肥胖。?大多數(shù)病人的肝臟腫大可自肋下數(shù)

6、厘米至數(shù)十厘米質(zhì)地軟或有充實(shí)感表面光滑邊緣鈍常伴有壓痛。?脾腫大少見。?實(shí)驗(yàn)室檢查？輕度脂肪肝的ALT、AST可無明顯異常。?中、重度脂肪肝ALT、AST可輕度增高。AST與ALT比值大于有診斷意義。?酒精損傷肝細(xì)胞微粒體時GGT升高較明顯。脂肪肝多為輕、中度升高。?GGT系酒精性脂肪肝與病毒性肝炎鑒別的良好指標(biāo)。?血清糖缺乏轉(zhuǎn)鐵蛋白(carbohydratedeficienttransferrin,Dtf)或稱 血清變異轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測為診斷酒精性肝病重要的生化指標(biāo)。有人用此法檢測了酒精性肝病和正常人群及非酒精性肝病病人血清結(jié)果前者的陽性率為后者僅為有極顯著性差異。?B超檢查？彌漫性脂肪肝可分為

7、三種 ？輕度脂肪肝:表現(xiàn)為近場回 聲密集增強(qiáng)遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見。?中度脂肪肝：近場回聲密集增強(qiáng)遠(yuǎn)場回聲衰減管狀結(jié)構(gòu)模糊。?重度脂肪肝：近場回聲密集增強(qiáng)超過肝臟面積的呈“明亮肝”遠(yuǎn)場回聲明顯衰減管狀結(jié)構(gòu)不清無法辨認(rèn)。?局限性脂肪肝的超聲改變的特征為非均勻性分布聲像表現(xiàn)為多發(fā)性強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)但無包塊效應(yīng)。?藥物性脂肪肝？目前已知數(shù)十種藥物可致脂肪肝近年來臨床報道的有阿司匹林、丙戊酰胺、四環(huán)素、一些芳香丙胺鹽抗炎藥、阿米胸胺、曝萊普汀、胺碘酮、冠心寧、二乙胺乙氧己烯雌酚、異煙月井、強(qiáng)的松龍、三苯氧胺、雙氯芬酸鈉等和抗腫瘤藥如 Fu （氟尿喀咤）、*干擾素、IL （白細(xì)胞介素）等。?臨床表

8、現(xiàn)？病史和體格檢查可提供用藥的重要線索最重要的是與用藥有關(guān)的短暫的發(fā)病過程。?一般藥物性肝損害的潛伏期為周但如為異煙月井常為周或更長有 時肝損害可在停藥后變得更明顯。?出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、黏膜炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管炎、骨髓抑 制、腎功能衰竭、局灶性肺炎、胰腺炎等有助于診斷。?伴有ALT或ALP升高至少倍對藥物引起的脂肪肝的診斷是最有價值的。?病毒性肝炎性脂肪肝的診斷 ？病毒性肝炎合并脂肪肝者常在治療 過程中表現(xiàn)為癥狀、體征或肝功能檢查長期不見好轉(zhuǎn)。?ALT輕度至中度升高部分病人可見體重明顯增加對抗病毒治療或常規(guī)治療效果不佳的病人應(yīng)考慮是否合并脂肪肝。?多數(shù)患者血清膽固醇增高 TG增高也很普遍。

9、?此外糖耐量曲線可見異常表現(xiàn)為曲線高峰上升與下降延遲。?B超可見肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)脂肪堆積越多回聲越強(qiáng)同時存在明顯回聲衰減。?病毒性肝炎脂肪肝多為彌漫性脂肪肝。聲像圖可見整個肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)。即所謂“明亮肝”。?CT檢查肝臟密度（CT）值降低？最確切的診斷依據(jù)是肝組織活體檢查。?脂肪肝相關(guān)疾病白治療及預(yù)防 ？肥胖性脂肪肝的治療？體育鍛煉? 極低熱卡飲食？少量優(yōu)質(zhì)蛋白改良飲食？藥物治療？手術(shù)治療。?糖尿病性脂肪肝的治療 ？控制攝入熱量以每公斤理想體重kcal為 宜。減少膽固醇攝入？增加攝入蔬菜和水果。？在飲食控制不能奏效的情況下應(yīng)使用藥物治療。？補(bǔ)充胰島素、糾正糖代謝紊亂是糾正高脂血癥的根本措施。？比較理想的控制指標(biāo)是空腹血糖小于 mmolL糖基化血紅蛋白小 于餐后小時血糖小于mmolL。？理想的血脂控制包括 Ch小于mmoLTG小于mmolL。？高脂血癥性脂肪肝的治療 ？對部分輕、中度高脂血癥患者可