(麻醉專業(yè))腎上腺皮質(zhì)激素-甲狀腺激素和抗甲狀腺N

1、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物甲狀腺激素和抗甲狀腺藥 第35章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（Adrenocorticosteroids) 是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類具有是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì)的總稱。甾體母核的生物活性物質(zhì)的總稱。皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素第35章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（Adrenocorticosteroids)腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素(球狀帶分泌球狀帶分泌)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素( (束狀帶分泌束狀帶分泌) )性激素性激素(網(wǎng)狀帶分泌網(wǎng)狀帶分泌)【分類分類】第35章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（Adrenocorticosteroids)鹽皮質(zhì)激素鹽皮

2、質(zhì)激素醛固酮醛固酮(主要物質(zhì)主要物質(zhì))11-去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮第35章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（Adrenocorticosteroids)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松氫化可的松(hydrocortisone)(皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇,cortisol)可的松可的松(cortisone)腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)【腎上腺皮質(zhì)激素的分泌和調(diào)節(jié)】【腎上腺皮質(zhì)激素的分泌和調(diào)節(jié)】1.1.腎上腺皮質(zhì)激素的分泌和生成受腎上腺皮質(zhì)激素的分泌和生成受下丘腦下丘腦- -垂體前葉垂體前葉- -腎上腺皮質(zhì)軸腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis)的調(diào)節(jié)。的調(diào)節(jié)。2.2.心

3、理因素、過(guò)冷過(guò)熱、損傷和感染等應(yīng)心理因素、過(guò)冷過(guò)熱、損傷和感染等應(yīng)激因素都能激活垂體腎上腺系統(tǒng)。激因素都能激活垂體腎上腺系統(tǒng)。第35章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（Adrenocorticosteroids)下丘腦下丘腦CRH（+）應(yīng)激）應(yīng)激 垂體前葉垂體前葉ACTH腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋調(diào)節(jié)阿片肽阿片肽(-)ACTH分泌的晝夜節(jié)律【晝夜節(jié)律晝夜節(jié)律】 1. 分泌高峰（每日上午分泌高峰（每日上午8-10時(shí)，時(shí)，20微微克克/100毫升）毫升） 2. 低潮（午夜低潮（午夜12時(shí)，時(shí)，5微克微克/100毫升）毫升） ACTH 與腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)的疾病與腎上腺皮

4、質(zhì)激素有關(guān)的疾病 1.阿狄森氏病阿狄森氏病(腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退) 2.柯興氏綜合征柯興氏綜合征(腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)) 3.先天性腎上腺功能增進(jìn)癥先天性腎上腺功能增進(jìn)癥 4.女性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤女性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤 5.醛固酮增多癥等醛固酮增多癥等腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu) -甾核甾核【化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效】羰羰基基酮酮基基雙鍵雙鍵糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有上有-OH，C11上有上有= O或或-OH； C1-2的為雙鍵糖代謝的為雙鍵糖代謝和抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱和抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱甲甲基基鹽皮質(zhì)

5、激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上無(wú)上無(wú)-OHC11上無(wú)上無(wú)O或有或有O與與C18相聯(lián)相聯(lián)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)改造藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)改造 1.潑尼松龍潑尼松龍 C9加氟，加氟，C16加加- 羥基羥基 曲安奈得曲安奈得?？寡鬃饔迷鰪?qiáng)抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝更弱。，水鹽代謝更弱。 如將其如將其C16以以- 甲基或甲基或-甲基甲基取代取代 地塞米松地塞米松和和倍他米松倍他米松。 曲安奈得曲安奈得藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)改造藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)改造3.將地塞米松和倍他米松的將地塞米松和倍他米松的C6上上再加一個(gè)再加一個(gè)氟氟，同同時(shí)在時(shí)在C16和和C17上接以上接以縮丙酮縮丙酮，變?yōu)?，變?yōu)榉p松氟輕松?？??？寡鬃饔脛t更強(qiáng)，水鹽代謝也很強(qiáng)。炎作用

6、則更強(qiáng)，水鹽代謝也很強(qiáng)。地塞米松地塞米松第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 1. 1.生理劑量：生理劑量：只只影響正常的物質(zhì)、水鹽代謝影響正常的物質(zhì)、水鹽代謝. 2. 2.應(yīng)激狀態(tài)：應(yīng)激狀態(tài)：分泌大量的激素，使機(jī)體適分泌大量的激素，使機(jī)體適 應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的刺激。應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的刺激。 3.3.藥理劑量：藥理劑量：除影響物質(zhì)、水鹽代謝外，除影響物質(zhì)、水鹽代謝外， 還有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。還有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。 【藥物分類藥物分類】 天然品：天然品：可的松、氫化可的松。作用持續(xù)時(shí)間可的松、氫化可的松。作用持續(xù)時(shí)間8-12h 8-12h 短效短效中效中效長(zhǎng)

7、效長(zhǎng)效潑尼松潑尼松 、潑尼松龍、潑尼松龍 、甲、甲潑尼松龍潑尼松龍 曲安西龍。作用持續(xù)時(shí)間曲安西龍。作用持續(xù)時(shí)間12-36h 地塞米松、倍他米松。作用地塞米松、倍他米松。作用36-54h合成品合成品【體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】 1.1.注射、口服均可吸收。注射、口服均可吸收。血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率90%90% 2. 2.在肝中代謝轉(zhuǎn)化，首先是在肝中代謝轉(zhuǎn)化，首先是C C4 4與與C C5 5的雙鍵被加氫還的雙鍵被加氫還 原；原；隨之隨之C C3 3的酮的酮基被羥基取代，進(jìn)而與葡萄糖醛酸基被羥基取代，進(jìn)而與葡萄糖醛酸 或硫酸結(jié)合，由尿排出。或硫酸結(jié)合，由尿排出。 80%與皮質(zhì)激素運(yùn)載蛋與皮質(zhì)激素運(yùn)

8、載蛋白（白（CBG）結(jié)合，）結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合與白蛋白結(jié)合【體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】3.3.可的松與潑尼松可的松與潑尼松等等第第1111位碳原子上的氧，在位碳原子上的氧，在 肝中轉(zhuǎn)化為羥基肝中轉(zhuǎn)化為羥基，生成氫化可的松或潑尼松，生成氫化可的松或潑尼松 龍龍方有活性方有活性。 4.4.氫化可的松的血漿半衰期為氫化可的松的血漿半衰期為80-144min,80-144min,但在但在 2-8h2-8h后仍具生物活性，后仍具生物活性，其生物學(xué)半衰期比血其生物學(xué)半衰期比血 漿半衰期長(zhǎng)。漿半衰期長(zhǎng)。潑尼松龍的潑尼松龍的t t1/2 1/2 為為200200minmin?！舅幚碜饔眉皺C(jī)制藥理作用及機(jī)制】 1

9、.1.對(duì)物質(zhì)代謝的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響-糖代謝糖代謝 肝糖原肝糖原、肌糖原、肌糖原、血糖、血糖 機(jī)制機(jī)制 （1 1）促進(jìn)糖元異生。利用肌肉蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物促進(jìn)糖元異生。利用肌肉蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物 合成糖原；合成糖原；（2 2）減少機(jī)體組織對(duì)減少機(jī)體組織對(duì)GSGS的利用，增加中間代謝的利用，增加中間代謝 產(chǎn)物乳酸和丙酮酸在肝、腎合成產(chǎn)物乳酸和丙酮酸在肝、腎合成GSGS；（3 3）減慢）減慢GSGS分解為分解為coco2 2的過(guò)程。的過(guò)程。第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素1 1. .對(duì)物質(zhì)代謝的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響-蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 （1）促進(jìn)分解，增高尿中氮的排泄量。促進(jìn)分解，增高尿中氮的排

10、泄量。 （2）抑制合成（大劑量）抑制合成（大劑量） 負(fù)氮平衡，胸腺、肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，負(fù)氮平衡，胸腺、肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松， 生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，傷口、骨折愈合緩慢。生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，傷口、骨折愈合緩慢。大量長(zhǎng)期使用，使體內(nèi)蛋白質(zhì)減少大量長(zhǎng)期使用，使體內(nèi)蛋白質(zhì)減少 短期使用無(wú)明顯的影響。短期使用無(wú)明顯的影響。 長(zhǎng)期使用可長(zhǎng)期使用可促進(jìn)其分解，抑制其合成，促進(jìn)其分解，抑制其合成，出現(xiàn)出現(xiàn)向心性肥胖。向心性肥胖。 機(jī)制機(jī)制 增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解并重新分布。皮下脂肪分解并重新分布。 1.1.對(duì)物質(zhì)代謝的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響- -脂質(zhì)代謝脂

11、質(zhì)代謝GC升高血糖升高血糖使胰島素增加使胰島素增加并使某些組織并使某些組織脂肪沉積脂肪沉積可能是四肢的可能是四肢的組織對(duì)胰島素組織對(duì)胰島素的敏感性比較的敏感性比較低所致低所致1.1.對(duì)物質(zhì)代謝的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響-核酸代謝核酸代謝 糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)影響敏感組織中的糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)影響敏感組織中的核酸代謝來(lái)影響各種物質(zhì)代謝。核酸代謝來(lái)影響各種物質(zhì)代謝。（1 1）氫化可的松可誘導(dǎo)合成某種特殊的）氫化可的松可誘導(dǎo)合成某種特殊的 mRNAmRNA，表達(dá)一種，表達(dá)一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功 能能的蛋白質(zhì)。的蛋白質(zhì)。（2 2）可促進(jìn)肝細(xì)胞中其它多種）可促進(jìn)肝細(xì)胞中其它多種RNARNA及某些

12、及某些 酶蛋白的合成。酶蛋白的合成。1.1.對(duì)物質(zhì)代謝的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響-水鹽代謝水鹽代謝1.1. 有有較弱的較弱的鹽皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用保鈉排鉀保鈉排鉀 利尿作用：增加腎小球?yàn)V過(guò)率、拮抗抗利尿利尿作用：增加腎小球?yàn)V過(guò)率、拮抗抗利尿 激素，減少腎小管對(duì)水的重吸收。激素，減少腎小管對(duì)水的重吸收。 減少小腸的鈣吸收、減少小腸的鈣吸收、 抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收。抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收。 浮腫、高血壓、低血鉀、低血鈣浮腫、高血壓、低血鉀、低血鈣大量長(zhǎng)期應(yīng)用大量長(zhǎng)期應(yīng)用第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素多種原因多種原因物理物理化學(xué)化學(xué)免疫免疫感染感染因素所致炎癥均有效因素所致炎癥均有效早期早期

13、:減輕紅、腫、熱、痛癥狀。減輕紅、腫、熱、痛癥狀。 后期后期:減輕減輕后遺癥后遺癥的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。有利方面有利方面炎癥各期炎癥各期 2 2、抗炎作用、抗炎作用可抑制毛細(xì)血管和可抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生；成纖維細(xì)胞增生；抑制膠原蛋白、粘抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽多糖的合成及肉芽組織的增生，減少組織的增生，減少粘連和瘢痕。粘連和瘢痕。第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素不利方面不利方面防御機(jī)能降低防御機(jī)能降低易致感染擴(kuò)散易致感染擴(kuò)散影響創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合2 2、抗炎作用、抗炎作用抗炎機(jī)制抗炎機(jī)制 1.1.經(jīng)典甾體激素作用原理經(jīng)典甾體激素作用原理 基因效應(yīng)：基因效應(yīng)：糖皮質(zhì)激素與胞質(zhì)內(nèi)的激

14、素糖皮質(zhì)激素與胞質(zhì)內(nèi)的激素 受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)（為主要機(jī)制）（為主要機(jī)制）。 GR：有有800個(gè)氨基酸組成，分個(gè)氨基酸組成，分2個(gè)亞型，即：個(gè)亞型，即： GR和和 GR。前者易活化產(chǎn)生經(jīng)典的激素效應(yīng)，后。前者易活化產(chǎn)生經(jīng)典的激素效應(yīng)，后者不具備與激素結(jié)合的能力，起拮抗體作用。者不具備與激素結(jié)合的能力，起拮抗體作用。 GRGRGR未活化時(shí)與未活化時(shí)與兩個(gè)分子的兩個(gè)分子的熱休克蛋白熱休克蛋白90 (Hsp90)結(jié)合，形成一種大的復(fù)合體結(jié)合，形成一種大的復(fù)合體 。 作用：作用：維持受體的折疊狀態(tài)，利于糖皮質(zhì)激維持受體的折疊狀態(tài)，利于糖皮質(zhì)激 素與素與GR結(jié)合；避免結(jié)合；避免GR未活化時(shí)

15、與靶未活化時(shí)與靶 基因基因DNA發(fā)生反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)。 抑制性抑制性蛋白蛋白GR受體激活后的反應(yīng)受體激活后的反應(yīng) GCS與與GR結(jié)合結(jié)合 Hsp90被解離被解離 GCS-GR復(fù)合物活化復(fù)合物活化 進(jìn)入核內(nèi)進(jìn)入核內(nèi) 與與特異性特異性DNA位點(diǎn)位點(diǎn)即靶基因啟動(dòng)子序列的即靶基因啟動(dòng)子序列的糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件（激素反應(yīng)元件（GRE）或負(fù)性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成）或負(fù)性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分（分（nGRE）相結(jié)合相結(jié)合 ，影響基因轉(zhuǎn)錄，使相應(yīng)基，影響基因轉(zhuǎn)錄，使相應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄增加或減少因轉(zhuǎn)錄增加或減少 ，改變介質(zhì)相關(guān)蛋白的水平，改變介質(zhì)相關(guān)蛋白的水平，進(jìn)而對(duì)炎癥細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而進(jìn)而對(duì)炎癥細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而

16、發(fā)揮抗炎發(fā)揮抗炎作用。作用。 對(duì)炎癥抑制蛋白及某些靶酶合成的影響：對(duì)炎癥抑制蛋白及某些靶酶合成的影響： 誘導(dǎo)誘導(dǎo)脂皮素脂皮素1生成生成抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2花生花生四烯酸四烯酸炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)PGI2、 PGE2和和 LT。 抑制抑制誘導(dǎo)型誘導(dǎo)型NO合酶和合酶和COX-2的表達(dá)，阻的表達(dá)，阻斷相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生（斷相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生（NO、PG）糖皮質(zhì)激素具體的抗炎作用糖皮質(zhì)激素具體的抗炎作用第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗炎的基因效應(yīng)抗炎的基因效應(yīng)對(duì)細(xì)胞因子及粘附分子的影響對(duì)細(xì)胞因子及粘附分子的影響 細(xì)胞因子：使細(xì)胞因子：使TNFTNF、IL-1IL-1、2 2、6 6、8 8減少減少 粘附因

17、子：轉(zhuǎn)錄水平上直接抑制粘附因子：轉(zhuǎn)錄水平上直接抑制E-E-選擇素選擇素及及ICAM-1ICAM-1（細(xì)胞內(nèi)粘連分子）的表達(dá)。（細(xì)胞內(nèi)粘連分子）的表達(dá)。誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡 由由GRGR介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄變化，激活某些酶如：介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄變化，激活某些酶如：caspasecaspase和特異性核酸內(nèi)切酶，而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。和特異性核酸內(nèi)切酶，而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。2.2.非經(jīng)典作用原理非經(jīng)典作用原理快速效應(yīng)快速效應(yīng) （1 1）與細(xì)胞膜類固醇受體有關(guān)，不通過(guò)胞漿受體。）與細(xì)胞膜類固醇受體有關(guān)，不通過(guò)胞漿受體。 （2 2）非基因生化效應(yīng)：）非基因生化效應(yīng)： 如如甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍可溶解于細(xì)胞膜，可溶解

18、于細(xì)胞膜，影響細(xì)胞膜的生化特性，進(jìn)一步影響影響細(xì)胞膜的生化特性，進(jìn)一步影響線粒體內(nèi)膜線粒體內(nèi)膜導(dǎo)致離子導(dǎo)致離子的通透增加，繼而出現(xiàn)氧化磷酸化耦聯(lián)解離。也可不通過(guò)的通透增加，繼而出現(xiàn)氧化磷酸化耦聯(lián)解離。也可不通過(guò)減少減少ATPATP的的產(chǎn)生直接抑制陽(yáng)離子循環(huán)，產(chǎn)生直接抑制陽(yáng)離子循環(huán)，影響細(xì)胞的能量代影響細(xì)胞的能量代謝。謝。 （3 3）細(xì)胞漿受體外成分介導(dǎo)的信號(hào)通路效應(yīng)：如）細(xì)胞漿受體外成分介導(dǎo)的信號(hào)通路效應(yīng)：如HSP90HSP90等等 受體外成分可激活某些信號(hào)通路產(chǎn)生快速效應(yīng)受體外成分可激活某些信號(hào)通路產(chǎn)生快速效應(yīng)非基因受體介非基因受體介導(dǎo)的效應(yīng)導(dǎo)的效應(yīng)第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素3 3、

19、免疫抑制作用、免疫抑制作用 （1 1）對(duì)免疫系統(tǒng)有多方面的抑制作用，）對(duì)免疫系統(tǒng)有多方面的抑制作用， 但但有劑量和種屬的差異性有劑量和種屬的差異性。 （2 2）能干擾人）能干擾人淋巴組織淋巴組織在抗原作用下的分裂在抗原作用下的分裂 和增殖，阻斷和增殖，阻斷致敏致敏T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞所誘發(fā)的單所誘發(fā)的單 核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集等。等。小劑量抑制細(xì)胞免疫，小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量大劑量抑制抑制由由B細(xì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞的過(guò)程胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞的過(guò)程，減少抗體生成，減少抗體生成，抑制體液免疫抑制體液免疫。大鼠、小鼠和家兔敏感，。大鼠、小鼠和家兔敏感，可使動(dòng)物胸腺縮小，脾臟淋巴結(jié)

20、減少，可使動(dòng)物胸腺縮小，脾臟淋巴結(jié)減少，血中淋巴細(xì)胞溶解。血中淋巴細(xì)胞溶解?？捎糜谄鞴僖浦才女惙纯捎糜谄鞴僖浦才女惙磻?yīng)和皮膚遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)和皮膚遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)。免疫抑制作用的方式免疫抑制作用的方式（1)1)抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理 （2)2)減少血中的淋巴細(xì)胞減少血中的淋巴細(xì)胞 使敏感動(dòng)物淋巴細(xì)胞破壞和解體使敏感動(dòng)物淋巴細(xì)胞破壞和解體 從血中移行至血液以外組織從血中移行至血液以外組織 （3)3)干擾體液免疫干擾體液免疫, ,使抗體生成減少使抗體生成減少（大劑量）（大劑量）（4)4)抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放 n 1.誘導(dǎo)誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞DN

21、A降解，具有降解，具有特異性特異性。2.誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡：體、內(nèi)外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡：體、內(nèi)外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胸腺細(xì)胸腺細(xì)胞胞可出現(xiàn)可出現(xiàn)凋亡小體凋亡小體。受影響的主要是受影響的主要是CD4/CD8雙陽(yáng)性的未成熟的淋巴細(xì)胞。雙陽(yáng)性的未成熟的淋巴細(xì)胞。糖皮質(zhì)激素抗免疫作用的機(jī)制糖皮質(zhì)激素抗免疫作用的機(jī)制3.3.影響淋巴細(xì)胞的物質(zhì)代謝：減少影響淋巴細(xì)胞的物質(zhì)代謝：減少GSGS、氨基酸及核苷、氨基酸及核苷的的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，抑制抑制淋巴細(xì)胞中淋巴細(xì)胞中DNADNA、RNARNA和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)的的生物合成，減少淋巴細(xì)胞中生物合成，減少淋巴細(xì)胞中RNARNA聚合酶的活力與聚合酶的活力與ATP

22、ATP的的生成。生成。4.4.抑制轉(zhuǎn)錄因子抑制轉(zhuǎn)錄因子NF-BNF-B的活性的活性 正常情況下，正常情況下， NF-BNF-B與其與其抑制蛋白抑制蛋白IBIB結(jié)合無(wú)活性。結(jié)合無(wú)活性。一旦被激活，一旦被激活， IBIB被解離，被解離，NF-BNF-B則進(jìn)入核內(nèi)與特異則進(jìn)入核內(nèi)與特異的啟動(dòng)子結(jié)合，的啟動(dòng)子結(jié)合，調(diào)控基因的表達(dá)調(diào)控基因的表達(dá)。NF-B 過(guò)度激活可過(guò)度激活可導(dǎo)致多種炎性細(xì)胞導(dǎo)致多種炎性細(xì)胞因子的生成。因子的生成。糖皮質(zhì)激素抑制糖皮質(zhì)激素抑制NF-BNF-B活性的機(jī)制活性的機(jī)制（1 1）糖皮質(zhì)激素通過(guò)其受體直接與）糖皮質(zhì)激素通過(guò)其受體直接與RelARelA相互作相互作用，抑制用，抑制NF

23、-BNF-B與與DNADNA的結(jié)合，阻斷其調(diào)控作的結(jié)合，阻斷其調(diào)控作用；用；（2 2）通過(guò)增加）通過(guò)增加NF-BNF-B抑制性蛋白抑制性蛋白IBIB的基因轉(zhuǎn)的基因轉(zhuǎn)錄，錄，抑制抑制NF-BNF-B的活性的活性，抑制免疫反應(yīng)。，抑制免疫反應(yīng)。4 4、抗毒和抗過(guò)敏作用、抗毒和抗過(guò)敏作用 提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力，減輕中毒反提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力，減輕中毒反應(yīng)癥狀。不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o效。應(yīng)癥狀。不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o效。 減少過(guò)敏介質(zhì)（組胺、減少過(guò)敏介質(zhì)（組胺、5-5-羥色胺、過(guò)敏性羥色胺、過(guò)敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽）的產(chǎn)生。慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽）的產(chǎn)生。5 5、抗休克作用抗休克作用 機(jī)制

24、機(jī)制（1)1)抑制某些炎性因子的產(chǎn)生，改善微循環(huán)。抑制某些炎性因子的產(chǎn)生，改善微循環(huán)。（2)2)穩(wěn)定溶酶體膜，抑制心肌抑制因子穩(wěn)定溶酶體膜，抑制心肌抑制因子MDF MDF 生成。生成。（3)3)擴(kuò)張痙攣收縮血管和興奮心臟。擴(kuò)張痙攣收縮血管和興奮心臟。（4 4）機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力）機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力 。 大劑量大劑量的糖皮質(zhì)激素常用的糖皮質(zhì)激素常用于嚴(yán)重休克，特別是感染于嚴(yán)重休克，特別是感染中毒性休克的治療。中毒性休克的治療。6 6、其它作用、其它作用（1 1）允許作用（）允許作用（permissive action) ) 對(duì)某些組織細(xì)胞無(wú)直接活性，但可增對(duì)某些組織細(xì)胞無(wú)直接活性，但

25、可增強(qiáng)其他物質(zhì)的作用。強(qiáng)其他物質(zhì)的作用。 如：如：增強(qiáng)增強(qiáng)兒茶酚胺兒茶酚胺的血管收縮作用的血管收縮作用和和胰高血糖素的升高血糖胰高血糖素的升高血糖作用。作用。7.其它作用其它作用（2 2）退熱作用退熱作用 （可能與其能抑制體溫中樞（可能與其能抑制體溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶媒體膜有關(guān)）對(duì)致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶媒體膜有關(guān)）（3 3）可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性： 大劑大劑量可誘發(fā)精神失常、癲癇和導(dǎo)致兒童驚厥。量可誘發(fā)精神失常、癲癇和導(dǎo)致兒童驚厥。（4 4）影響血液與造血系統(tǒng)）影響血液與造血系統(tǒng): :刺激骨髓造血刺激骨髓造血骨髓造血骨髓造血紅細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血紅蛋白中性粒

26、細(xì)胞中性粒細(xì)胞纖維蛋白元濃度纖維蛋白元濃度血小板血小板凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞7.7.其它作用其它作用（5 5）消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：誘發(fā)或加重潰瘍。：誘發(fā)或加重潰瘍。（6 6）對(duì)骨骼的影響：對(duì)骨骼的影響：可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松 （特別是脊椎骨）（特別是脊椎骨） 機(jī)制機(jī)制 可能是可能是抑制抑制了成骨細(xì)胞的活力，減少骨中膠了成骨細(xì)胞的活力，減少骨中膠原細(xì)胞的合成，原細(xì)胞的合成，促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)的分解所致促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)的分解所致。（7 7）心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：可增強(qiáng)血管對(duì)其它活性物質(zhì)的可增強(qiáng)血管對(duì)其它活性物質(zhì)的反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素可增加血管壁上反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素可增加血管壁上Ad

27、Ad受體的表受體的表達(dá)?；颊呖沙霈F(xiàn)高達(dá)。患者可出現(xiàn)高BPBP。糖皮質(zhì)激素作用總結(jié)糖皮質(zhì)激素作用總結(jié)v對(duì)三大物質(zhì)代謝的影響（對(duì)三大物質(zhì)代謝的影響（一高兩低一高兩低）v對(duì)水鹽代謝影響（對(duì)水鹽代謝影響（保鈉排鉀、降血鈣保鈉排鉀、降血鈣） v允許作用允許作用 v抗炎、抗過(guò)敏作用抗炎、抗過(guò)敏作用 v抗毒、抗免疫作用抗毒、抗免疫作用 v抗休克作用和其他作用抗休克作用和其他作用 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】1 1、嚴(yán)重感染或炎癥、嚴(yán)重感染或炎癥 （1 1）嚴(yán)重急性或中毒性感染）嚴(yán)重急性或中毒性感染 細(xì)菌性感染：如中毒性菌痢、暴發(fā)性流行性腦膜炎、中細(xì)菌性感染：如中毒性菌痢、暴發(fā)性流行性腦膜炎、中毒性肺炎、敗血癥等。毒

28、性肺炎、敗血癥等。應(yīng)用應(yīng)用有效抗菌素激素有效抗菌素激素病毒性感染：（少用）對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、嚴(yán)重急性呼吸病毒性感染：（少用）對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征綜合征（Sever acute respiratory syndromes, SARS)、結(jié)流、結(jié)流行性腮腺炎、麻疹、乙腦有緩解癥狀，減輕損害作用。行性腮腺炎、麻疹、乙腦有緩解癥狀，減輕損害作用。結(jié)核病急性期：特別是結(jié)核病急性期：特別是以滲出為主的結(jié)核病以滲出為主的結(jié)核病，使用常規(guī)劑，使用常規(guī)劑量的量的1/2-1/31/2-1/3。 提高耐受性，減提高耐受性，減輕中毒反應(yīng)，爭(zhēng)輕中毒反應(yīng)，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。取搶救時(shí)間。腦膜炎、胸膜炎、腦膜炎、

29、胸膜炎、心包炎和腹膜炎心包炎和腹膜炎等等（2 2）抗炎治療及防止某些炎癥后遺癥）抗炎治療及防止某些炎癥后遺癥 用于用于人體重要器官的炎癥人體重要器官的炎癥或由于炎癥損害或恢或由于炎癥損害或恢復(fù)時(shí)產(chǎn)生的粘連和瘢痕（風(fēng)濕性心瓣膜炎、損復(fù)時(shí)產(chǎn)生的粘連和瘢痕（風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎和燒傷等）傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎和燒傷等） 非特異性眼部炎癥非特異性眼部炎癥 可迅速消炎止痛，可迅速消炎止痛， 防止角防止角膜渾濁膜渾濁和疤痕粘連。和疤痕粘連。 虹膜炎、角膜虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎和視神經(jīng)炎2 2、用于、用于自身免疫相關(guān)性疾病自身免疫相關(guān)性疾病（1 1）自身免疫性疾?。海┳陨?/p>

30、免疫性疾?。憾喟l(fā)性皮肌炎多發(fā)性皮肌炎首選首選、綜合、綜合療法療法, ,不易單用。不易單用。 包括自身免疫性疾病、包括自身免疫性疾病、器官移植排異反應(yīng)、器官移植排異反應(yīng)、及過(guò)敏性疾病及過(guò)敏性疾病嚴(yán)重的風(fēng)濕熱嚴(yán)重的風(fēng)濕熱自身免疫性自身免疫性貧血貧血腎病綜合癥腎病綜合癥全身性紅斑全身性紅斑狼瘡狼瘡風(fēng)濕及類風(fēng)風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎自身免疫性自身免疫性疾病疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎患者皮肌炎患者【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】（2 2）過(guò)敏性疾病：過(guò)敏性疾?。寒?dāng)使用腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗組胺藥當(dāng)使用腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗組胺藥嚴(yán)重或無(wú)效時(shí)嚴(yán)重或無(wú)效時(shí), ,可合用激素。目

31、的是抑制抗原抗體反應(yīng)可合用激素。目的是抑制抗原抗體反應(yīng)所導(dǎo)致的組織損害和炎癥。所導(dǎo)致的組織損害和炎癥。 （3 3）器官移植排斥反應(yīng)器官移植排斥反應(yīng)（合用免疫抑制劑）：對(duì)異體器官（合用免疫抑制劑）：對(duì)異體器官移植手術(shù)后產(chǎn)生的免疫性排斥反應(yīng)，可用糖皮質(zhì)激素進(jìn)移植手術(shù)后產(chǎn)生的免疫性排斥反應(yīng)，可用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防和治療。行預(yù)防和治療。器官移植手術(shù)器官移植手術(shù)一般一般術(shù)前術(shù)前1-2天開(kāi)始口服潑尼松天開(kāi)始口服潑尼松,100mg/日日,術(shù)后第一周術(shù)后第一周改為改為60 mg/日日,以后逐漸減量。以后逐漸減量。【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】3 3、抗休克治療抗休克治療（1 1）感染中毒性休克）感染中毒性休克 及早、短

32、時(shí)間、大劑量突擊使用。及早、短時(shí)間、大劑量突擊使用。先使用抗菌藥先使用抗菌藥，再使用糖皮質(zhì)激素；再使用糖皮質(zhì)激素；停藥時(shí)停藥時(shí)可先停激素再?？咕上韧＜に卦偻？咕帯Ｋ?。 （2 2）過(guò)敏性休克）過(guò)敏性休克 首選首選Ad,Ad,嚴(yán)重者嚴(yán)重者, ,加用大劑量激素。加用大劑量激素。 （3 3）低血容量性休克）低血容量性休克 補(bǔ)充血容量后補(bǔ)充血容量后, ,效果不佳效果不佳, ,加用大劑量激素加用大劑量激素抑制炎性因子的產(chǎn)生抑制炎性因子的產(chǎn)生穩(wěn)定溶酶體膜，減少穩(wěn)定溶酶體膜，減少M(fèi)DFMDF的生成。的生成?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】4 4、血液病、血液病 可用于急淋、再障、粒細(xì)胞減少癥，可用于急淋、再障、粒細(xì)胞

33、減少癥， 血小板減少癥、血小板減少癥、過(guò)敏性紫癜等疾病。過(guò)敏性紫癜等疾病。對(duì)急性非淋巴細(xì)胞性白血病療效對(duì)急性非淋巴細(xì)胞性白血病療效差。目前多采用與抗腫瘤藥物聯(lián)合用藥的方法進(jìn)行治差。目前多采用與抗腫瘤藥物聯(lián)合用藥的方法進(jìn)行治療。療。 5 5、局部應(yīng)用、局部應(yīng)用 接觸性皮炎、濕疹、肛門(mén)瘙癢、牛皮癬有效。也可用接觸性皮炎、濕疹、肛門(mén)瘙癢、牛皮癬有效。也可用于眼前部炎癥。于眼前部炎癥。6 6、替代療法：急慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腦垂體前替代療法：急慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腦垂體前葉功能減退葉功能減退和和腎上腺次全切術(shù)后腎上腺次全切術(shù)后。臨床應(yīng)用小結(jié)一、一、用于嚴(yán)重感染或炎癥：用于嚴(yán)重感染或炎癥：細(xì)

34、菌、病毒和結(jié)核菌感染細(xì)菌、病毒和結(jié)核菌感染 及眼科感染性疾病。及眼科感染性疾病。二、二、用于免疫相關(guān)性疾?。河糜诿庖呦嚓P(guān)性疾病：自身免疫性疾病、過(guò)敏性自身免疫性疾病、過(guò)敏性 疾病和器官移植排異反應(yīng)。疾病和器官移植排異反應(yīng)。三、三、抗休克治療抗休克治療：Ad+Ad+糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素四、四、用于血液病用于血液?。憾嘤糜谥委焹和毙粤馨图?xì)胞性：多用于治療兒童急性淋巴細(xì)胞性 白血病。白血病。五、五、局部應(yīng)用：局部應(yīng)用：濕疹、接觸性皮炎和牛皮癬等濕疹、接觸性皮炎和牛皮癬等六、六、替代療法：替代療法：用于急、慢性腎功能不全，腦垂體前葉用于急、慢性腎功能不全，腦垂體前葉 功能減退和腎上腺次全切等。功能減

35、退和腎上腺次全切等。 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物甲狀腺激素和抗甲狀腺藥 藥理教研室藥理教研室 詹合琴詹合琴【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】1 1、長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)、長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1 1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 主要是三大物質(zhì)、水鹽代謝紊亂，必要時(shí)可加用抗高主要是三大物質(zhì)、水鹽代謝紊亂，必要時(shí)可加用抗高 血壓、抗糖尿病藥及低鹽、低糖、高蛋白飲食等。血壓、抗糖尿病藥及低鹽、低糖、高蛋白飲食等。 （2 2）誘發(fā)加重感染：特別是原有疾病已使抵抗力）誘發(fā)加重感染：特別是原有疾病已使抵抗力 降低的疾病易發(fā)生。降低的疾病易發(fā)生。（3 3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥：刺激胃酸和胃蛋白

36、酶分泌）消化系統(tǒng)并發(fā)癥：刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 1 1、長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)、長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（4 4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 （5 5）糖尿?。┨悄虿。? 5）其他：高脂血癥、抑制生長(zhǎng)發(fā)育、骨）其他：高脂血癥、抑制生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)疏松易骨折、畸形、肌肉萎縮、傷口質(zhì)疏松易骨折、畸形、肌肉萎縮、傷口愈合慢、股骨頭壞死、誘發(fā)癲癇。愈合慢、股骨頭壞死、誘發(fā)癲癇。鈉水潴留、鈉水潴留、血脂升高血脂升高【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 2 2、停藥反應(yīng)、停藥反應(yīng)（1 1）醫(yī)源性）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退和功能不全腎上腺皮質(zhì)功能減退和功能不全 腎上腺危象：惡心、嘔吐、乏力、

37、低腎上腺危象：惡心、嘔吐、乏力、低BPBP、休克等休克等。補(bǔ)充足量糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充足量糖皮質(zhì)激素 原因原因: :大量用藥反饋性抑制垂體大量用藥反饋性抑制垂體- -腎上腺腎上腺皮質(zhì)軸皮質(zhì)軸, ,導(dǎo)致導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。所致。 停藥后應(yīng)連續(xù)應(yīng)用停藥后應(yīng)連續(xù)應(yīng)用ACTH7天左右；天左右；在停藥后在停藥后1年內(nèi)遇年內(nèi)遇應(yīng)激情況應(yīng)補(bǔ)足應(yīng)激情況應(yīng)補(bǔ)足停用激素后，垂體分泌停用激素后，垂體分泌ACTH的功能一般需經(jīng)的功能一般需經(jīng)3-5個(gè)月才恢個(gè)月才恢復(fù)；而腎上腺皮質(zhì)對(duì)復(fù)；而腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH起起反應(yīng)功能的恢復(fù)則需要反應(yīng)功能的恢復(fù)則需要6-9個(gè)個(gè)月，甚至月，甚至1-2年。年?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)

38、】 2 2、停藥反應(yīng)、停藥反應(yīng)（2 2）反跳現(xiàn)象）反跳現(xiàn)象 可能是產(chǎn)生了可能是產(chǎn)生了依賴性依賴性或病情尚未完全或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過(guò)快而導(dǎo)致原病控制，突然停藥或減量過(guò)快而導(dǎo)致原病復(fù)發(fā)或惡化。復(fù)發(fā)或惡化?！窘砂Y禁忌癥】 1.1.新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期 2.2.精神病史、癲癇病史精神病史、癲癇病史 3.3.活動(dòng)活動(dòng)性潰瘍、性潰瘍、角膜潰瘍等。角膜潰瘍等。 4.4.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、 嚴(yán)重高嚴(yán)重高BPBP、糖尿病、糖尿病 5.5.孕婦、抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感孕婦、抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。染

39、等。 第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素【用法與療程用法與療程】 1 1、大劑量突擊療法大劑量突擊療法 適用于急性、重度和危及生命的疾病的搶救。適用于急性、重度和危及生命的疾病的搶救。如：嚴(yán)重中毒感染及休克。如：嚴(yán)重中毒感染及休克。3-51g/d1g/d。應(yīng)。應(yīng)合用氫氧化鋁凝膠防止急性消化道出血。合用氫氧化鋁凝膠防止急性消化道出血。 氫化可的松靜脈氫化可的松靜脈給藥，首次給藥，首次200-300mg第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素【用法與療程用法與療程】2 2、一般劑量長(zhǎng)期療法一般劑量長(zhǎng)期療法 結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎

40、、惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白中心性視網(wǎng)膜炎、惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病。血病。 隔日療法隔日療法；每日晨給藥法每日晨給藥法潑尼松口服，開(kāi)始潑尼松口服，開(kāi)始10-30mg/日，獲得日，獲得療效后療效后3-5天減一天減一次（次（20%）短效：短效：可的松、可的松、氫化可氫化可的松的松中效：強(qiáng)的松中效：強(qiáng)的松（龍）和潑尼（龍）和潑尼松（龍）松（龍）【用法與療程用法與療程】3 3、小劑量替代療法或補(bǔ)充療法、小劑量替代療法或補(bǔ)充療法 垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后。術(shù)后。一般維持量一般維持量，可的松每日，可的松每日12.5-12.5-25mg25mg或氫化可

41、的松每日或氫化可的松每日10-20mg10-20mg。 第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素【作用及機(jī)制作用及機(jī)制】 1.1.醛固酮、去氧皮質(zhì)酮醛固酮、去氧皮質(zhì)酮 保保NaNa+ +、排、排K K+ +。 2.2.通過(guò)與腎遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)特殊受體結(jié)合，通過(guò)與腎遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)特殊受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核，作用于染色質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞核，作用于染色質(zhì)DAN DAN 特異特異mRNAmRNA合合成成 生成醛固酮誘導(dǎo)蛋白質(zhì)（生成醛固酮誘導(dǎo)蛋白質(zhì)（AIPAIP） 使上皮使上皮鈉通道（鈉通道（ENaCENaC）開(kāi)放，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收。）開(kāi)放，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收。【用法用法】 替代療法：替代療法：用于慢性

42、皮質(zhì)功能減退癥，糾正水、用于慢性皮質(zhì)功能減退癥，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)水、電解質(zhì)平衡。電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)水、電解質(zhì)平衡。第二節(jié)第二節(jié) 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 第35章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物1.糖皮質(zhì)激素的藥理作用和不良反應(yīng)有哪些？糖皮質(zhì)激素的藥理作用和不良反應(yīng)有哪些？2.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可分為哪幾類？腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可分為哪幾類？3.試述糖皮質(zhì)激素的常見(jiàn)用法和用量？試述糖皮質(zhì)激素的常見(jiàn)用法和用量？思 考 題第第36章章 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥甲狀腺激素和抗甲狀腺藥第第36章章 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥甲狀腺激素和抗甲狀腺藥 甲狀腺激素包括甲狀腺激素包括三碘三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺原氨酸和四

43、碘四碘甲狀腺原氨酸甲狀腺原氨酸(即甲狀腺素即甲狀腺素)，即，即T3和和T4甲狀腺素甲狀腺素每日釋放量每日釋放量:70-90微克微克三碘甲狀腺原氨酸三碘甲狀腺原氨酸每日釋放量每日釋放量:15-30微克微克甲狀旁腺為內(nèi)分泌腺之一，是甲狀旁腺為內(nèi)分泌腺之一，是扁卵圓形小體，位于甲狀腺側(cè)扁卵圓形小體，位于甲狀腺側(cè)葉的后面，有時(shí)藏于甲狀腺實(shí)葉的后面，有時(shí)藏于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。質(zhì)內(nèi)。 第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素甲狀腺激素甲狀腺激素為碘化酪氨酸的衍生物為碘化酪氨酸的衍生物,均含無(wú)機(jī)碘均含無(wú)機(jī)碘,其其基本結(jié)構(gòu)有基本結(jié)構(gòu)有兩個(gè)苯環(huán)兩個(gè)苯環(huán)相互垂直相互垂直,環(huán)環(huán)有帶有帶羧基羧基的側(cè)鏈的側(cè)鏈,環(huán)環(huán)有有酚羥基酚羥

44、基,是維持活性的基本結(jié)構(gòu)。是維持活性的基本結(jié)構(gòu)。第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素 環(huán)環(huán) 3位和位和5位的碘參與和受體結(jié)合位的碘參與和受體結(jié)合 環(huán)環(huán) 5位上的碘則防礙和受體的結(jié)合位上的碘則防礙和受體的結(jié)合.T T3 3和和反式反式T3（rT3)的形成的形成在外周組織中，在外周組織中，T4 5位位的碘經(jīng)脫碘反應(yīng)的碘經(jīng)脫碘反應(yīng), 轉(zhuǎn)換成活性轉(zhuǎn)換成活性更強(qiáng)的更強(qiáng)的T3。；而。；而環(huán)環(huán)1的的5位脫碘后位脫碘后變成無(wú)活性的變成無(wú)活性的反向反向T3第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素 一、甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào)一、甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào) 節(jié)過(guò)程節(jié)過(guò)程 1.碘的攝取碘的攝取 2.碘的活化和

45、酪氨酸碘化碘的活化和酪氨酸碘化 3.耦聯(lián)耦聯(lián) 4.釋放釋放 5.調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)血血液液中中碘碘化化物物碘泵碘泵甲甲狀狀腺腺細(xì)細(xì)胞胞 過(guò)氧過(guò)氧 化物酶化物酶活活性性碘碘TG上的酪上的酪氨酸殘基氨酸殘基MITDIT 過(guò)氧過(guò)氧 化物酶化物酶DITT3 T4濾濾泡泡腔腔膠膠質(zhì)質(zhì) 蛋白蛋白 水解酶水解酶血液血液T3 T4腺垂體腺垂體下丘腦下丘腦TRHTSH甲狀腺激素合成、貯存、分泌和調(diào)節(jié)甲狀腺激素合成、貯存、分泌和調(diào)節(jié)二、作用機(jī)制二、作用機(jī)制1.1.甲狀腺激素的作用是通過(guò)甲狀腺激素的作用是通過(guò)甲狀腺激素受體甲狀腺激素受體(TR)(TR)介介導(dǎo)的導(dǎo)的。 主要通過(guò)主要通過(guò)核受體核受體介導(dǎo)而起作用介導(dǎo)而起作用, ,

46、 激素受體激素受體- -復(fù)復(fù)合物可啟動(dòng)靶合物可啟動(dòng)靶g(shù)enegene轉(zhuǎn)錄，加速相關(guān)蛋白與酶的合轉(zhuǎn)錄，加速相關(guān)蛋白與酶的合成。成。 核受體對(duì)核受體對(duì)T T3 3的親和力比的親和力比T T4 4大大1010倍倍， T T3 3占此受占此受體結(jié)合激素的體結(jié)合激素的85%-90%（又稱（又稱T T3 3受體）。受體）。在垂體、心肝腎、骨骼肌和在垂體、心肝腎、骨骼肌和肺腸組織均有分布。當(dāng)饑餓、肺腸組織均有分布。當(dāng)饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖和糖尿病時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖和糖尿病時(shí)受體數(shù)目減少。受體數(shù)目減少。作用機(jī)制作用機(jī)制2.2.非基因作用。非基因作用。 通過(guò)通過(guò)核蛋白體、線粒體核蛋白體、線粒體和和細(xì)胞膜上的受體細(xì)胞

47、膜上的受體結(jié)合，影響結(jié)合，影響轉(zhuǎn)錄后轉(zhuǎn)錄后的過(guò)程、能量代謝以及膜的轉(zhuǎn)的過(guò)程、能量代謝以及膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，增加運(yùn)功能，增加GS和氨基酸的攝入細(xì)胞內(nèi)，使多種和氨基酸的攝入細(xì)胞內(nèi)，使多種酶和細(xì)胞活性加強(qiáng)。酶和細(xì)胞活性加強(qiáng)。第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素三、體內(nèi)過(guò)程三、體內(nèi)過(guò)程1.T4、T3的生物利用度分別為：的生物利用度分別為：50%-70%和（和（90%-95%）。）。2.血漿蛋白結(jié)合率均在血漿蛋白結(jié)合率均在99%以上，但以上，但T3與與蛋白的親和力低于蛋白的親和力低于T4，其游離量為其游離量為T(mén)4的的10倍。倍。3. T3作用快而強(qiáng)作用快而強(qiáng)， T4作用弱而慢。作用弱而慢。4.經(jīng)肝腎排泄，妊娠

48、和哺乳期慎用。經(jīng)肝腎排泄，妊娠和哺乳期慎用。第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素三、生理、藥理作用三、生理、藥理作用1.維持和調(diào)控正常的生長(zhǎng)發(fā)育維持和調(diào)控正常的生長(zhǎng)發(fā)育：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骼、中促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、胎肺發(fā)育。（呆小病、新生兒呼吸窘樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、胎肺發(fā)育。（呆小病、新生兒呼吸窘迫綜合征、成人黏液性水腫）迫綜合征、成人黏液性水腫）2.促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱：能促進(jìn)物質(zhì)氧化代謝，增加氧耗，提高促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱：能促進(jìn)物質(zhì)氧化代謝，增加氧耗，提高基礎(chǔ)代謝率。主要作用部位在肝和肌肉?；A(chǔ)代謝率。主要作用部位在肝和肌肉。3.提高機(jī)體交感提高機(jī)體交感腎上腺系統(tǒng)的敏感性：可提高機(jī)

49、體對(duì)兒茶腎上腺系統(tǒng)的敏感性：可提高機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。酚胺的反應(yīng)性。四、臨床應(yīng)用四、臨床應(yīng)用1.1.甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下（1 1）呆小癥（克汀?。?、甲減。）呆小癥（克汀?。?、甲減。（2 2）黏液性水腫黏液性水腫： 昏迷者昏迷者立即注射大量立即注射大量T3 、直至清醒后改為、直至清醒后改為口服?？诜４贵w功能低下者垂體功能低下者，應(yīng)先用糖皮質(zhì)激素，再用甲狀腺，應(yīng)先用糖皮質(zhì)激素，再用甲狀腺激素，防止激素，防止腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)功能不全。功能不全。2.2.單純性甲狀腺腫：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[：應(yīng)根據(jù)不同病因進(jìn)行治療。用甲狀腺激素應(yīng)根據(jù)不同病因進(jìn)行治療。用甲狀腺激素治療可抑制治療可抑制TSH的

50、過(guò)多分泌，緩解腺體的代稱性肥大。的過(guò)多分泌，緩解腺體的代稱性肥大。第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增至足量，增至足量，2-3周后基周后基礎(chǔ)代謝率正常時(shí)可改維礎(chǔ)代謝率正常時(shí)可改維持量。持量。甲狀腺激素甲狀腺激素3.3.其它應(yīng)用：其它應(yīng)用：（1 1）用于甲亢和甲狀腺癌術(shù)后。抑制殘余癌變組織，減）用于甲亢和甲狀腺癌術(shù)后。抑制殘余癌變組織，減少?gòu)?fù)發(fā)，用量較大。少?gòu)?fù)發(fā)，用量較大。（2 2）用于服用抗甲狀腺藥的甲亢患者，有利于減輕突眼、）用于服用抗甲狀腺藥的甲亢患者，有利于減輕突眼、甲狀腺腫大及防止甲減。甲狀腺腫大及防止甲減。（3 3）T T3 3抑制試驗(yàn)中對(duì)攝抑

51、制試驗(yàn)中對(duì)攝碘率高者做鑒別診斷用碘率高者做鑒別診斷用：服用服用T3后攝碘率后攝碘率比用藥前對(duì)照值比用藥前對(duì)照值下降下降50%以上者，為單純性以上者，為單純性甲狀腺腫，下降小于甲狀腺腫，下降小于50%為甲亢。為甲亢。甲狀腺激素甲狀腺激素五、不良反應(yīng)五、不良反應(yīng)過(guò)量可出現(xiàn)：心悸、震顫、多汗、體過(guò)量可出現(xiàn)：心悸、震顫、多汗、體重減輕和失眠等甲亢癥狀。重減輕和失眠等甲亢癥狀。嚴(yán)重者：腹瀉、嘔吐、發(fā)熱，甚至心嚴(yán)重者：腹瀉、嘔吐、發(fā)熱，甚至心絞痛、心力衰竭等。絞痛、心力衰竭等。 一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停藥，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停藥，用用 受體阻斷劑對(duì)抗。受體阻斷劑對(duì)抗。第二節(jié) 抗甲狀腺藥硫脲類硫脲類

52、碘及碘化物碘及碘化物放射性碘放射性碘 - 腎上腺腎上腺素素受體受體阻斷劑阻斷劑一、硫一、硫 脲脲 類類（一）常用藥品（一）常用藥品 1. 硫氧嘧啶類硫氧嘧啶類(thiouracils)： 甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil, MTU)、丙硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶(Propylthiouracil, PTU)。2.咪唑類咪唑類(imidazoles)： 甲巰咪唑（他巴唑）、卡比甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）。馬唑（甲亢平）。一、硫脲類一、硫脲類（二）藥理作用及機(jī)制（二）藥理作用及機(jī)制1.抑制甲狀腺激素合成抑制甲狀腺激素合成 抑制過(guò)氧化物酶，抑制抑制過(guò)氧化物酶，抑制酪氨酸的

53、碘化和耦酪氨酸的碘化和耦聯(lián)反應(yīng)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)已經(jīng)生成的，對(duì)已經(jīng)生成的T4無(wú)作用，療效需無(wú)作用，療效需2 -3周周起效。起效。1月后才有貯存的月后才有貯存的T4下降，基礎(chǔ)代謝率下降，基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常需恢復(fù)正常需1-2個(gè)月。個(gè)月。2.抑制抑制T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T(mén)3 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶能抑制外周組織內(nèi)能抑制外周組織內(nèi)T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T(mén)3，重癥甲亢和甲狀腺危象時(shí)應(yīng)首選。重癥甲亢和甲狀腺危象時(shí)應(yīng)首選。一、硫脲類一、硫脲類（二）藥理作用及機(jī)制（二）藥理作用及機(jī)制3. 免疫抑制作用免疫抑制作用（輕度）（輕度）硫脲類藥物能輕度抑制免疫球蛋白的生成，使硫脲類藥物能輕度抑制免疫球蛋白的生成，使血中血中TSI(甲狀腺

54、刺激性免疫球蛋白甲狀腺刺激性免疫球蛋白)含量下降含量下降 。4.減弱由減弱由受體介導(dǎo)的糖代謝活動(dòng)受體介導(dǎo)的糖代謝活動(dòng) 硫氧嘧啶可減少硫氧嘧啶可減少腎上腺素受體的數(shù)目，腎上腺素受體的數(shù)目，降低腺苷酸環(huán)化酶的活性，使降低腺苷酸環(huán)化酶的活性，使cAMP活性下降，活性下降，進(jìn)而減弱進(jìn)而減弱 受體介導(dǎo)的糖代謝。受體介導(dǎo)的糖代謝。甲甲狀狀腺腺細(xì)細(xì)胞胞 過(guò)氧過(guò)氧 化物酶化物酶活活性性碘碘TG上的酪上的酪氨酸殘基氨酸殘基MITDIT 過(guò)氧過(guò)氧 化物酶化物酶DITT3 T4濾濾泡泡腔腔膠膠質(zhì)質(zhì) 蛋白蛋白 水解酶水解酶血液血液T3 T4硫脲類硫脲類T4外周組織外周組織脫脫碘碘酶酶需待已合成需待已合成T4及及T3耗

55、耗竭后才生效竭后才生效23周周癥狀緩解，癥狀緩解，13月基月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常迅速降低血清迅速降低血清T3水平水平緩解甲緩解甲狀腺危象狀腺危象碘碘一、硫一、硫 脲脲 類類（三）體內(nèi)過(guò)程（三）體內(nèi)過(guò)程 口服易吸收，生物利用度口服易吸收，生物利用度 約為約為50-80% ； 血漿蛋白結(jié)合率約為血漿蛋白結(jié)合率約為75%； t1/2: 硫氧嘧啶類為硫氧嘧啶類為2小時(shí)小時(shí)，甲巰咪唑?yàn)榧讕€咪唑?yàn)?-13h。 主要在肝臟代謝，部分與葡糖醛酸結(jié)合而排泄；主要在肝臟代謝，部分與葡糖醛酸結(jié)合而排泄； 可通過(guò)胎盤(pán)、進(jìn)入乳汁，妊娠和哺乳期應(yīng)注意?？赏ㄟ^(guò)胎盤(pán)、進(jìn)入乳汁，妊娠和哺乳期應(yīng)注意。在甲狀腺組織在

56、甲狀腺組織中藥物濃度可中藥物濃度可維持維持16-24h一、硫一、硫 脲脲 類類（四）臨床應(yīng)用（四）臨床應(yīng)用1.甲亢內(nèi)科保守治療甲亢內(nèi)科保守治療 輕癥、不宜手術(shù)者或放射性碘治療者，如兒童、青少輕癥、不宜手術(shù)者或放射性碘治療者，如兒童、青少年、年老體弱或兼有心、肝、腎和出血性疾病的中、年、年老體弱或兼有心、肝、腎和出血性疾病的中、重度患者。重度患者。 開(kāi)始大劑量開(kāi)始大劑量，抑制甲狀腺素合成，抑制甲狀腺素合成，1-3月后視病情減月后視病情減量，療程需量，療程需1-2年。年。 以以T3抑制試驗(yàn)或抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)檢測(cè)療效，結(jié)果正常后興奮試驗(yàn)檢測(cè)療效，結(jié)果正常后停藥復(fù)發(fā)率低，內(nèi)科治療可使停藥復(fù)發(fā)率

57、低，內(nèi)科治療可使40-70%的患者不再?gòu)?fù)發(fā)。的患者不再?gòu)?fù)發(fā)。2. 用于甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備用于甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備 使甲狀腺功能控制正常，以便手術(shù)；使甲狀腺功能控制正常，以便手術(shù)； 使甲狀腺增生充血，術(shù)前使甲狀腺增生充血，術(shù)前2周加服大劑量碘周加服大劑量碘劑劑3. 甲狀腺危象的輔助治療（合用碘劑）甲狀腺危象的輔助治療（合用碘劑） 誘因?yàn)檎T因?yàn)門(mén)3 、T4大量釋放入血，導(dǎo)致高熱、心大量釋放入血，導(dǎo)致高熱、心衰、虛脫、肺水腫及水、電解質(zhì)紊亂。衰、虛脫、肺水腫及水、電解質(zhì)紊亂。 處理原則處理原則 1.抑制抑制T3、T4合成，抑制合成，抑制T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T(mén)3 2.抑制抑制T3、T4釋放：復(fù)方碘溶液釋放：復(fù)方碘溶

58、液 3.降低周圍組織對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)降低周圍組織對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng) 的反的反應(yīng)應(yīng) 4. 拮抗應(yīng)激拮抗應(yīng)激 5. 對(duì)癥治療：降溫、吸氧、監(jiān)護(hù)心、對(duì)癥治療：降溫、吸氧、監(jiān)護(hù)心、 腎功能，防止感染及各種并發(fā)癥腎功能，防止感染及各種并發(fā)癥 一、硫一、硫 脲脲 類類（五）不良反應(yīng)（五）不良反應(yīng) 1.1.過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)：最常見(jiàn)最常見(jiàn)。主要為藥疹、皮膚瘙癢，。主要為藥疹、皮膚瘙癢， 發(fā)生率發(fā)生率4-6%4-6%。 2.2.消化道反應(yīng)：一般反應(yīng)，消化道反應(yīng)：一般反應(yīng)，罕見(jiàn)黃疸性肝炎。甲罕見(jiàn)黃疸性肝炎。甲硫氧嘧啶偶有味、嗅覺(jué)改變。硫氧嘧啶偶有味、嗅覺(jué)改變。 3.3.粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥 最嚴(yán)重不良反應(yīng)最嚴(yán)重不良反應(yīng)( (監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)) ) 4. 4.甲狀腺腫甲狀腺腫 長(zhǎng)期用藥后，甲狀腺代償增大長(zhǎng)期用藥后，甲狀腺代償增大 5.5.妊娠、哺乳期婦女禁用；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并妊娠、哺乳期婦女禁用；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢及甲狀腺癌病人禁用。甲亢及甲狀腺癌病人禁用。一般發(fā)生在治療后的一般發(fā)生在治療后的2-3個(gè)月，多見(jiàn)于老年人。個(gè)月，多見(jiàn)于老年人。發(fā)生率發(fā)生率0.1-0.5%。二、碘及碘化物二、碘及碘化物（一）藥理作用（一）藥理作用1. 小劑量補(bǔ)碘小劑量補(bǔ)碘，預(yù)防單純性甲狀腺腫，預(yù)防單純性甲狀腺腫，早期療效好早期療效好2. 大劑量大劑量（6mg/d) 抑制抑制T3、T4