《IV期原發(fā)性肺癌中國(guó)治療指南(2021年版)》要點(diǎn)

1、IV期原發(fā)性肺癌中國(guó)治療指南（2021年版）要點(diǎn)原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）是中國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。國(guó)家癌癥 中心2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示2015年中國(guó)新發(fā)肺癌病例約為78.7萬(wàn)例，發(fā)病率 為57.26/10萬(wàn)，位于惡性腫瘤發(fā)病率第1位;其中男性52.0萬(wàn)例，發(fā)病率為 73.90/10萬(wàn)，居惡性腫瘤第1位；女性6.7萬(wàn)例，發(fā)病率為39.78/1。萬(wàn)，居惡 性八瘤第2位。2015年中國(guó)肺癌死亡人數(shù)約 為63.1萬(wàn)例，死亡率為45.87/10 萬(wàn)，位于惡性瘤死亡的第1位。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC ） 2015年制定了第八版fl市癌TNM分期。美 國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)

2、庫(kù)顯示，在初診時(shí)約57%的肺 癌患 者已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，期患者的治療是肺癌治療體系的重要組成部分， 也是近年來(lái)肺癌治療領(lǐng)域研究進(jìn)展最多的部分。一、臨床表現(xiàn)IV期肺癌患者可出現(xiàn)刺激性干咳、咯血、胸痛、發(fā)熱和氣促等。當(dāng)腫瘤 在胸內(nèi) 蔓延侵及周圍組織時(shí)，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)壓迫、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納氏綜合 征、胸腔積液和心包積液等病理性改變導(dǎo)致的臨床癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腦、骨、肝、腎上腺及其他器官時(shí)，可引起相應(yīng)器官轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。二、體格檢查 除肺癌局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的體征外,部分期肺癌患者可出現(xiàn)杵狀指（趾）、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和聲音嘶啞等征象。體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈

3、阻塞綜合征和霍納氏綜合征等表現(xiàn)時(shí)，需警 惕肺 癌局部侵犯及轉(zhuǎn)移。如患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)腫大等需除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移;出現(xiàn)下肢不對(duì)稱性腫脹或壓痛需注意是否存在下肢深靜脈血 栓，并警惕肺栓 塞的發(fā)生。三、輔助檢查（-）實(shí)驗(yàn)室檢查1 .一般檢查：2 .腫瘤標(biāo)志物：聯(lián)合檢測(cè)可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。3 .血清表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR ）基因突變檢測(cè)：血液（血漿）標(biāo)本檢測(cè) ctDNA評(píng)估EGFR基因突變狀態(tài)是選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs ）治療的補(bǔ)充檢測(cè)手段。（二）影像檢查肺癌的影像檢查方法主要包括X線胸片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT ）、磁共振 成像（MRI）、

4、超聲、核素顯像和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT ）等方法，主要用于期肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估等。（三）內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查可獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。（四）重要臟器功能檢查1 .骨髓造血功能:2 .心臟功能:3 .月市臟功能:4 .肝腎功能：5,內(nèi)分泌功能：（五）其他檢查技術(shù)四、病理診斷五、分期1. NSCLC :第八版分期標(biāo)準(zhǔn)中期肺癌的定義為：任伍IT,任彳可N和M 1 a/b/co M 1a包括 胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)孤立性癌 結(jié)節(jié)；M1b包括遠(yuǎn)處單個(gè)器官的孤立轉(zhuǎn)移（包括單個(gè)非區(qū) 域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移）； MIc包括遠(yuǎn)處單個(gè)或多個(gè)器官

5、多發(fā)轉(zhuǎn)移。2. SCLC :近年來(lái)IASLC建議，SCLC同時(shí)采用NSCLC的TNM分期，廣泛期患者均 為 期（任何T,田可N,Mla/b/c）,或者T34 （T3 ：腫瘤最大徑 5cm且s 7cm ;直接侵犯以下任何一個(gè)器官：胸壁、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立 性癌結(jié)節(jié)；符合以上任何一個(gè)條件即為T(mén) 3。T4 ：腫瘤最大徑7cm ;無(wú)論大 小，侵犯以下任何一個(gè)器官：縱隔、膈肌、心臟、大血管、喉返神經(jīng)、隆突、 氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié) 節(jié)）由于肺部多發(fā)癌結(jié)節(jié)或腫瘤 （癌結(jié)節(jié)）體積太大而不能包含在一個(gè)可接受的照射野中。六、治療（一）冶療原則IV期肺癌應(yīng)采用以全身治療為主的綜合治療

6、原則,根據(jù)患者的病理類型、 分子遺傳學(xué)特征和機(jī)體狀態(tài)制定個(gè)體化的治療策略，以期最大程度地延長(zhǎng) 患者生存時(shí)間、控制疾病進(jìn)展速度、提高生活質(zhì)量。1.IV期NSCLC的治療：IV期NSCLC的治療原則是以全身治療為主的 綜合冶療。(1)一線治療驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性期NSCLC患者：對(duì)于EGFR基因敏感突變陽(yáng)性的患者，推薦 EGFR-TKIs治療，如吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺帷⒎ㄌ婺?、達(dá)克替尼 或奧希替尼。對(duì)于ALK融合基因陽(yáng)性的患者，推薦ALK-TKIs治療，如阿來(lái)替 尼或克瞠替尼。驅(qū)動(dòng)基因陰性期NSCLC患者：EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性 及R0S1融合基因陰性的NSCLC患者,美國(guó)東

7、部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀 況(PS )評(píng)分為01分，如果PD-L1腫瘤比例評(píng)分(TPS )>50%，一線推薦帕博利珠單抗單藥治療，對(duì)于非鱗NSCLC患者，也 可選擇帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉗類藥物化療，對(duì)于鱗狀NSCLC患者， 也可選擇帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉醇或紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)和鉗 類藥物化療； 如果PD-L1 TPS為1%49%，推薦帕博利珠單抗聯(lián)合含鉗兩藥方案化療，也 可選擇帕博利珠單抗單藥治療；如果PD-L1 TPS< 1 %，推薦帕博利珠單抗聯(lián)合含鉗兩藥方案化療。(2)二線治療驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性期NSCLC患者：EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持 治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)

8、用EGFR-TKIs，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKIs ;對(duì)于一線應(yīng) 用吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼和達(dá)克替尼治療后耐藥且伴 EGFR T790M基因突變的患者，首選奧希替尼或阿美替尼；對(duì)于一線應(yīng)用奧 希替尼治療后進(jìn)展的患者，可再次進(jìn)行基因檢測(cè)以明確耐藥機(jī)制，根據(jù)檢測(cè)結(jié) 果選擇相應(yīng)靶向藥物或者全身化療。ALK融合基因陽(yáng)性的患者，如果一線應(yīng)用克呼替尼治療后進(jìn)展，二線治療 可選擇阿來(lái)替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼。R0S1融合基因陽(yáng)性的患者，一線治療應(yīng)用克瞠替尼后進(jìn)展者，二線治療建議全身化療。驅(qū)動(dòng)基因陰性期NSCLC患者：對(duì)于EGFR基因敏感突變 陰性、ALK融合基因陰性和R0S1融合基

9、因陰性、一線接受含鉗方案化療后 進(jìn)展的患者，二線治療推薦納武利尤單抗單藥或其他化療方案。(3)三線治療驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性期NSCLC患者：對(duì)于EGFR基因敏感突變、ALK融合基 因陽(yáng) 性或ROS 1融合基因陽(yáng)性的患者，如果一、二線治療未接受相應(yīng)靶向藥物治療,三線治療推薦接受相應(yīng)靶向藥物治療；如果接受過(guò)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)靶 向藥物治療且接 受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)，三線治療推薦應(yīng)用安羅替尼。驅(qū)動(dòng)基因陰性期NSCLC患者：對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因 陰性及R0S1融合基因陰性，既往接受過(guò)至少2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā) 的患者，三線治療推薦安羅替尼。對(duì)于ECOG PS評(píng)分為02分的患者，

10、積極的三線治療或可帶來(lái)獲益，在 綜合 評(píng)估潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，可給予二線治療未用的治療方案，如納武利尤單 抗單藥治療或多西他賽或培美曲塞單藥治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ǎ郧?改善癥狀、提高生活質(zhì)量。2.廣泛期SCLC的治療：廣泛期SCLC應(yīng)采用化療為主的綜合治療。（1 ）一線治療：一線治療推薦EP方案（依托泊苜聯(lián)合順鉗）、EC方案（依托泊 苜聯(lián)合卡鉗），IP方案（伊立替康聯(lián)合順鉗）、IC方案（伊立替康聯(lián)合卡鉗）作為 可選方案?；熡行Щ颊呖煽紤]行預(yù)防性全腦照射（PCI）治療。如果化療有效、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶得到控制且一般情況尚好 者，可行胸部病變放療。

11、（2）二線治療：二線治療推薦參加臨床試驗(yàn)，或根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間選擇治療方案，對(duì)于6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)進(jìn)展、體力狀況允許的患者，可選擇的二線治療 包括伊立替康、紫杉醇、多西他賽、替莫哩胺等單藥治療；對(duì)于6個(gè)月后復(fù)發(fā) 進(jìn)展的患者，建議采取原一線方案治療。(3 )三線治療：對(duì)于既往至少接受過(guò)2種化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的患者， 三線治療建議選擇安羅替尼。(-)內(nèi)科治療1.期NSCLC的化療(1 )一線化療：在中國(guó)，長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、培美曲塞聯(lián)合鉗類藥物是最常見(jiàn)的含鉗兩藥聯(lián)合化療方案。紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)聯(lián)合卡鉗是一個(gè)新的一線治療晚期NSCLC的有效 方案。(2)維持治療：對(duì)一線化療達(dá)到疾病控

12、制完全緩解(CR)+部分緩解+穩(wěn)定 的期NSCLC患者，可選擇維持治療。(3)二線和(或)三線化療：二線化療可選擇多西他賽或吉西他濱，對(duì)于非鱗NSCLC可選擇培美曲塞。三線治療可選擇參加臨床試驗(yàn)或給予最佳支持治療。2 .廣泛期SCLC的化療(1 )一線化療：化療是廣泛期SCLC最主要的治療手段，是廣泛期SCLC患者 的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。(2)二線和(或)三線化療：一線化療后或化療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展的廣泛期 SCLC患者，選擇二線化療或參加臨床試驗(yàn)。二線化療的療效與患者對(duì)一線化療的反應(yīng)及從一線化療到疾病復(fù)發(fā)的時(shí) 間有關(guān)°3 .抗血管生成藥物治療(1 )重組人血管內(nèi)皮抑素：(2 )貝伐珠單抗：

13、(3)安羅替尼:4 . EGFR-TKIsEGFR基因是目前肺癌研究最充分的分子靶點(diǎn)。(1 )一線治療：(2)維持治療:(3)二線和(或)三線治療：(4 )第一代、第二代EGFR-TKIs耐藥后治療:5 . ALK-TKIsALK融合基因是肺癌的另一個(gè)重要治療靶點(diǎn)。(-)一線治療：(二)二線治療：6 .針對(duì)其他靶點(diǎn)的治療7 .免疫治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑改變了期NSCLC的治療格局，多個(gè)PD-1/PD-L1抑 制劑獲批用于驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC的一線、二線治療。(1 ) NSCLC的線免疫單藥治療：(2 ) NSCLC的一線免疫聯(lián)合治療：(3 ) NSCLC的二線免疫治療：(4)廣泛期SCLC的免疫治療：(5)免疫治療中應(yīng)注意的問(wèn)題：(三)夕卜科治療IV期NSCLC化療、靶向治療和免疫治療效果好的患者，殘存病灶可考慮手術(shù) 切除。(四)放射治療IV期肺癌放射治療主要包括姑息性放療、預(yù)防性放療和潛在根治性放療 等。適 應(yīng)證包括：化療后的局部放療(SCLC和NSCLC );轉(zhuǎn)移病灶的局部姑息性 放療腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和(或)腎上腺轉(zhuǎn)移等；化療、靶向治療或免疫治療 后進(jìn)展的局部放療；特別是出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的患者，可以進(jìn)行原發(fā)病灶和(或)寡轉(zhuǎn)移灶根治性放療。（五）支持和姑息治療