護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策

1、 護(hù)理記錄護(hù)理記錄也稱護(hù)理文書也稱護(hù)理文書，是指護(hù)理人員在為患者是指護(hù)理人員在為患者提供護(hù)理服務(wù)的過程中，根據(jù)提供護(hù)理服務(wù)的過程中，根據(jù)有關(guān)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，將患法律法規(guī)規(guī)定，將患者住院期間者住院期間的的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容以書面記病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容以書面記錄的文件，是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、錄的文件，是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總符號(hào)、圖表等資料的總稱稱。隨著醫(yī)療法制建設(shè)的逐步完。隨著醫(yī)療法制建設(shè)的逐步完善，以及新醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的出臺(tái)，人們的法律善，以及新醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的出臺(tái)，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)，而醫(yī)療

2、事意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)，而醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進(jìn)行民故處理?xiàng)l例中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進(jìn)行民事訴訟活動(dòng)中最重要的依據(jù)事訴訟活動(dòng)中最重要的依據(jù)。因此，作為病歷組成部分的護(hù)理文書的質(zhì)量關(guān)系著因此，作為病歷組成部分的護(hù)理文書的質(zhì)量關(guān)系著訴訟的成敗。在臨床護(hù)理中，各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫訴訟的成敗。在臨床護(hù)理中，各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫記錄應(yīng)遵循護(hù)理文書書寫規(guī)范，書寫內(nèi)容應(yīng)與記錄應(yīng)遵循護(hù)理文書書寫規(guī)范，書寫內(nèi)容應(yīng)與病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，只有規(guī)范書寫護(hù)理病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，只有規(guī)范書寫護(hù)理文書，才能有效防范醫(yī)療糾紛。文書，才能有效防范醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將現(xiàn)將臨

3、床護(hù)理文書臨床護(hù)理文書書寫中存在的安全隱患進(jìn)行分析，并提出防范措施。書寫中存在的安全隱患進(jìn)行分析，并提出防范措施。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策護(hù)理文書書寫中主要存在的安全隱患及原因分析護(hù)理文書書寫中主要存在的安全隱患及原因分析 護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策1.1.字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護(hù)意字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)識(shí) 由于護(hù)理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護(hù)理記錄單時(shí)出由于護(hù)理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護(hù)理記錄單時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合記錄書寫要現(xiàn)錯(cuò)字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合記錄書寫要求，注意保

4、護(hù)護(hù)理記錄單的原始性、真實(shí)性。如果求，注意保護(hù)護(hù)理記錄單的原始性、真實(shí)性。如果因因字跡字跡潦草潦草而出現(xiàn)而出現(xiàn)涂改刮痕重抄的現(xiàn)象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這涂改刮痕重抄的現(xiàn)象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些均成為不利于護(hù)士的證據(jù)。些均成為不利于護(hù)士的證據(jù)。 2.記錄簡(jiǎn)單、陳述不清，法律責(zé)任模糊 護(hù)理記錄單具有一定的護(hù)理記錄單具有一定的科學(xué)科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚，并能準(zhǔn)確如實(shí)的反映患者的客觀狀況以及確，陳述清楚，并能準(zhǔn)確如實(shí)的反映患者的客觀狀況以及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。目前護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。目前醫(yī)院醫(yī)院普遍存在普遍存在護(hù)士編制緊缺，有時(shí)值班護(hù)士

5、處于只能應(yīng)付配藥換瓶的狀護(hù)士編制緊缺，有時(shí)值班護(hù)士處于只能應(yīng)付配藥換瓶的狀況，造成書寫護(hù)理記錄時(shí)力求少寫，所以存在著記錄簡(jiǎn)單、況，造成書寫護(hù)理記錄時(shí)力求少寫，所以存在著記錄簡(jiǎn)單、陳述不清，法律責(zé)任模糊等問題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給陳述不清，法律責(zé)任模糊等問題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給予升壓藥物予升壓藥物治療治療，而未描述血壓具體是多少，護(hù)理記錄單，而未描述血壓具體是多少，護(hù)理記錄單描述的簡(jiǎn)單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。描述的簡(jiǎn)單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。3.3.護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性 護(hù)理工作千頭萬緒，繁忙的工作中護(hù)士忽視了自我保護(hù)理工作千頭萬緒，繁忙

6、的工作中護(hù)士忽視了自我保護(hù)意識(shí)，有些護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出?？谱o(hù)意識(shí)，有些護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出?？铺攸c(diǎn)，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛特點(diǎn)，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛10 mg10 mg舌舌下含化，處理后是否好轉(zhuǎn)，卻無下文；如：患者因惡心、下含化，處理后是否好轉(zhuǎn)，卻無下文；如：患者因惡心、嘔吐嘔吐2 d2 d以原發(fā)性高血壓入院，護(hù)士重點(diǎn)描述血壓情況及嘔以原發(fā)性高血壓入院，護(hù)士重點(diǎn)描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關(guān)處理，卻忽視患者本身糖尿病情況吐物的顏色、量及相關(guān)處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關(guān)的記錄

7、；又如：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關(guān)情況的記錄。護(hù)理記錄單中有價(jià)值的部分得不到有效提取，情況的記錄。護(hù)理記錄單中有價(jià)值的部分得不到有效提取，影響影響了了對(duì)患者準(zhǔn)確信息的采集。對(duì)患者準(zhǔn)確信息的采集。 4.4.護(hù)理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致護(hù)理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致 有些護(hù)理記錄單的內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具有些護(hù)理記錄單的內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具體表現(xiàn)在用藥時(shí)間、用藥量、患者病情描述不一致，如：體表現(xiàn)在用藥時(shí)間、用藥量、患者病情描述不一致，如：護(hù)理記錄單為護(hù)理記錄單為1010：0000患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記錄為錄為1010：20

8、20患者出現(xiàn)病情變化?；颊叱霈F(xiàn)病情變化。例如在臨床中有的醫(yī)生開例如在臨床中有的醫(yī)生開好醫(yī)囑后但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，而使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)好醫(yī)囑后但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，而使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑相隔時(shí)間延長(zhǎng)，而開出的臨時(shí)醫(yī)囑超過囑相隔時(shí)間延長(zhǎng)，而開出的臨時(shí)醫(yī)囑超過15min15min給病人用藥給病人用藥的要求，這就潛伏了一個(gè)延誤搶救治療和治療不及時(shí)的法的要求，這就潛伏了一個(gè)延誤搶救治療和治療不及時(shí)的法律責(zé)任問題。不管是醫(yī)生還是護(hù)士的錯(cuò)，當(dāng)這種護(hù)理記錄律責(zé)任問題。不管是醫(yī)生還是護(hù)士的錯(cuò)，當(dāng)這種護(hù)理記錄單出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會(huì)增加許多解釋、澄清等單出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會(huì)增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩

9、。護(hù)理記錄單記錄的所有內(nèi)容要與醫(yī)生不必要的麻煩。護(hù)理記錄單記錄的所有內(nèi)容要與醫(yī)生記錄的相一致，不僅內(nèi)容相等，而且時(shí)間也應(yīng)相同。記錄的相一致，不僅內(nèi)容相等，而且時(shí)間也應(yīng)相同。5.5.簽名不規(guī)范簽名不規(guī)范 由于一些護(hù)士工作不認(rèn)真，由于一些護(hù)士工作不認(rèn)真，護(hù)理護(hù)理質(zhì)量意識(shí)差，責(zé)任質(zhì)量意識(shí)差，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理記錄單心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理記錄單的的重要性認(rèn)識(shí)不夠，常出現(xiàn)簽名重要性認(rèn)識(shí)不夠，常出現(xiàn)簽名簡(jiǎn)化、字跡潦草或代簽名現(xiàn)象，如簡(jiǎn)化、字跡潦草或代簽名現(xiàn)象，如 輸液巡視單不簽全輸液巡視單不簽全名，輸液執(zhí)行單代簽名等。簽名不規(guī)范的病歷在法庭上名，輸液執(zhí)行單代簽名等。簽名不規(guī)范的病歷在法庭上將失去證據(jù)。將失去證據(jù)。

10、6.6.繪制體溫單時(shí)出現(xiàn)虛假數(shù)據(jù)繪制體溫單時(shí)出現(xiàn)虛假數(shù)據(jù) 臨床中部分護(hù)理人員為了保持體溫、脈搏、呼吸曲臨床中部分護(hù)理人員為了保持體溫、脈搏、呼吸曲線的連續(xù)性和完整性的記錄，隨意編造虛假數(shù)據(jù)，嚴(yán)重線的連續(xù)性和完整性的記錄，隨意編造虛假數(shù)據(jù)，嚴(yán)重影響病歷的真實(shí)可靠性。例如，有醫(yī)院報(bào)道，有一位擅影響病歷的真實(shí)可靠性。例如，有醫(yī)院報(bào)道，有一位擅自回家的患者，夜班護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不在，自回家的患者，夜班護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不在，也未向主管醫(yī)生報(bào)告也未向主管醫(yī)生報(bào)告; ;該患者回家后凌晨突然發(fā)病，由該患者回家后凌晨突然發(fā)病，由120120送醫(yī)院急診科經(jīng)診斷為送醫(yī)院急診科經(jīng)診斷為“急性心肌梗死急

11、性心肌梗死”，經(jīng)積極，經(jīng)積極搶救患者轉(zhuǎn)危為安。而夜班護(hù)士在繪制體溫單時(shí)卻仿造搶救患者轉(zhuǎn)危為安。而夜班護(hù)士在繪制體溫單時(shí)卻仿造上一次體溫繪制了完整的體溫單。其實(shí)該護(hù)士根本沒有上一次體溫繪制了完整的體溫單。其實(shí)該護(hù)士根本沒有給該患者測(cè)量過凌晨體溫。幸好病人經(jīng)過搶救脫離了危給該患者測(cè)量過凌晨體溫。幸好病人經(jīng)過搶救脫離了危險(xiǎn)，如果在此期間患者出現(xiàn)意外，在舉證倒置的情況下險(xiǎn)，如果在此期間患者出現(xiàn)意外，在舉證倒置的情況下這種偽造數(shù)據(jù)虛假的行為，嚴(yán)重地影響了病歷的真實(shí)可這種偽造數(shù)據(jù)虛假的行為，嚴(yán)重地影響了病歷的真實(shí)可靠性，往往會(huì)造成醫(yī)方在法庭上出示的整個(gè)病歷資料受靠性，往往會(huì)造成醫(yī)方在法庭上出示的整個(gè)病歷資

12、料受到患方甚至法官的質(zhì)疑，給院方造成舉證不利的后果。到患方甚至法官的質(zhì)疑，給院方造成舉證不利的后果。7.7.對(duì)護(hù)理記錄對(duì)護(hù)理記錄的重要性的重要性認(rèn)識(shí)不夠認(rèn)識(shí)不夠 由于護(hù)理工作繁重、復(fù)雜由于護(hù)理工作繁重、復(fù)雜和和不斷增加的服務(wù)要求，不斷增加的服務(wù)要求，使工作人員忙于來回奔波，有的護(hù)士只注重治療和護(hù)理使工作人員忙于來回奔波，有的護(hù)士只注重治療和護(hù)理的技術(shù)性操作，對(duì)病人提出的無理要求、違反院規(guī)等不的技術(shù)性操作，對(duì)病人提出的無理要求、違反院規(guī)等不良行為勸阻后卻忽視進(jìn)行詳細(xì)客觀的記錄，有的甚至盲良行為勸阻后卻忽視進(jìn)行詳細(xì)客觀的記錄，有的甚至盲目認(rèn)為把護(hù)理工作做好就行了。目認(rèn)為把護(hù)理工作做好就行了。 防范

13、措施防范措施護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策1.1.加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí) 隨著社會(huì)進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，人的維權(quán)意識(shí)明顯隨著社會(huì)進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，人的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，隨著全社會(huì)法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維增強(qiáng)，隨著全社會(huì)法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維權(quán)意識(shí)大大提高，而護(hù)理人員的自我保護(hù)和法律意識(shí)卻明權(quán)意識(shí)大大提高，而護(hù)理人員的自我保護(hù)和法律意識(shí)卻明顯滯后。臨床上由于護(hù)士法制觀念淡薄，造成護(hù)理缺陷或顯滯后。臨床上由于護(hù)士法制觀念淡薄，造成護(hù)理缺陷或糾紛時(shí)有發(fā)生糾紛時(shí)有發(fā)生。長(zhǎng)期以來護(hù)士在主觀上更多考慮的是

14、患者長(zhǎng)期以來護(hù)士在主觀上更多考慮的是患者的健康問題，沒有認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書書寫是重要的法律效力的健康問題，沒有認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書書寫是重要的法律效力的文本的文本，只注重臨床治療、基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理操作，認(rèn)為只注重臨床治療、基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理操作，認(rèn)為把這些工作做完了、做好了、把這些工作做完了、做好了、 病人沒意見就行了。沒病人沒意見就行了。沒想到一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及其家屬的要求得不到及想到一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及其家屬的要求得不到及時(shí)滿足，其不滿情緒就會(huì)遷怒于醫(yī)護(hù)人員。此時(shí)，護(hù)理時(shí)滿足，其不滿情緒就會(huì)遷怒于醫(yī)護(hù)人員。此時(shí)，護(hù)理文書將成為醫(yī)療糾紛的舉證。因此，為了預(yù)防醫(yī)療事故文書將成為醫(yī)療糾紛的舉證。因此，

15、為了預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，如醫(yī)療的發(fā)生，護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療文書書寫規(guī)范等知識(shí)，不僅事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療文書書寫規(guī)范等知識(shí)，不僅要做到知法、懂法、守法，時(shí)刻用法律武器來保護(hù)自己。要做到知法、懂法、守法，時(shí)刻用法律武器來保護(hù)自己。而且要通過學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)自己，以便對(duì)護(hù)理文書而且要通過學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)自己，以便對(duì)護(hù)理文書有更有更深刻地認(rèn)識(shí)。由于護(hù)理文書深刻地認(rèn)識(shí)。由于護(hù)理文書具有具有民法、刑法等法律證據(jù)的意義，確立了其嚴(yán)肅性、真實(shí)民法、刑法等法律證據(jù)的意義，確立了其嚴(yán)肅性、真實(shí)性和科學(xué)性，因此我們要轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)性和科學(xué)性，

16、因此我們要轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德和慎獨(dú)精神，杜絕目測(cè)、估計(jì)、偽造等良好的職業(yè)道德和慎獨(dú)精神，杜絕目測(cè)、估計(jì)、偽造等主觀判斷。消除各種安全隱患有效保證護(hù)理安全，從而主觀判斷。消除各種安全隱患有效保證護(hù)理安全，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.2.加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理記錄單的書寫能加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理記錄單的書寫能力力 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。提高的方法有：。提高的方法有：科科室室每周每周的的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，教研組的教學(xué)活動(dòng)，教研組的教學(xué)活動(dòng)，護(hù)理部組織護(hù)理部組織的的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及及理論技術(shù)操作考試?yán)碚摷?/p>

17、術(shù)操作考試等。另外要等。另外要鼓勵(lì)護(hù)理人員積鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加成人教育、自學(xué)考試，訂閱護(hù)理雜志，拓寬知識(shí)面。極參加成人教育、自學(xué)考試，訂閱護(hù)理雜志，拓寬知識(shí)面。 3.3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使工作協(xié)調(diào)一致加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使工作協(xié)調(diào)一致 經(jīng)常與醫(yī)生溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，對(duì)于關(guān)鍵性的語句經(jīng)常與醫(yī)生溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，對(duì)于關(guān)鍵性的語句及數(shù)字應(yīng)先同醫(yī)生核查后再記錄，護(hù)士應(yīng)深入患者溝通，及數(shù)字應(yīng)先同醫(yī)生核查后再記錄，護(hù)士應(yīng)深入患者溝通，客觀真實(shí)地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過客觀真實(shí)地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過程中產(chǎn)生的誤差，及時(shí)找醫(yī)生核對(duì)，使醫(yī)護(hù)記錄相一致。程中產(chǎn)生的誤差，及時(shí)找醫(yī)生核

18、對(duì)，使醫(yī)護(hù)記錄相一致。4.4.加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量 實(shí)行由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控護(hù)士組織的護(hù)理記實(shí)行由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控護(hù)士組織的護(hù)理記錄質(zhì)量管理三級(jí)制度，錄質(zhì)量管理三級(jí)制度，來監(jiān)控來監(jiān)控護(hù)理護(hù)理記錄記錄單書寫質(zhì)量單書寫質(zhì)量。每日每日護(hù)士自查，質(zhì)控護(hù)士檢查，出院時(shí)護(hù)士長(zhǎng)再檢查，護(hù)理部護(hù)士自查，質(zhì)控護(hù)士檢查，出院時(shí)護(hù)士長(zhǎng)再檢查，護(hù)理部每月一次質(zhì)量檢查。通過檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即改正，通每月一次質(zhì)量檢查。通過檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即改正，通過質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，減少不規(guī)范護(hù)理單出現(xiàn)。過質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，減少不規(guī)范護(hù)理單出現(xiàn)。 5.5.應(yīng)用獎(jiǎng)懲機(jī)制

19、，提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄單的水平應(yīng)用獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄單的水平 通過檢查，護(hù)理部對(duì)護(hù)理記錄單書寫優(yōu)秀者進(jìn)行精神通過檢查，護(hù)理部對(duì)護(hù)理記錄單書寫優(yōu)秀者進(jìn)行精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把寫的好的進(jìn)行表揚(yáng)，不好的提出批評(píng)，并指出不足，及時(shí)寫的好的進(jìn)行表揚(yáng)，不好的提出批評(píng)，并指出不足，及時(shí)糾正，盡可能減少護(hù)理記錄單上的錯(cuò)誤，以杜絕醫(yī)療差錯(cuò)糾正，盡可能減少護(hù)理記錄單上的錯(cuò)誤，以杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。和糾紛的發(fā)生。 6.6.合理排班，解決護(hù)士超負(fù)荷工作的狀況合理排班，解決護(hù)士超負(fù)荷工作的狀況 在現(xiàn)有條件下，采用彈性排班

20、的方式，在排班時(shí)應(yīng)充在現(xiàn)有條件下，采用彈性排班的方式，在排班時(shí)應(yīng)充分考慮到護(hù)士家居的遠(yuǎn)近、身體狀況等，對(duì)危重患者較多、分考慮到護(hù)士家居的遠(yuǎn)近、身體狀況等，對(duì)危重患者較多、節(jié)假日、工作繁忙的時(shí)侯，增加值班人員，在人員安排上，節(jié)假日、工作繁忙的時(shí)侯，增加值班人員，在人員安排上，注意互補(bǔ)原則、使護(hù)理人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)、職稱比例及能力注意互補(bǔ)原則、使護(hù)理人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)、職稱比例及能力差異上做到強(qiáng)弱互補(bǔ)，以減少護(hù)士工作壓力，使護(hù)士有充差異上做到強(qiáng)弱互補(bǔ)，以減少護(hù)士工作壓力，使護(hù)士有充足的時(shí)間觀察病情和書寫護(hù)理記錄。足的時(shí)間觀察病情和書寫護(hù)理記錄。 護(hù)士在不斷提高專業(yè)水平的同時(shí)，還應(yīng)注重綜合護(hù)士在不斷提高專業(yè)

21、水平的同時(shí)，還應(yīng)注重綜合素質(zhì)的提高，增強(qiáng)法律意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)素質(zhì)的提高，增強(qiáng)法律意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的自我保護(hù)及防范，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客各個(gè)環(huán)節(jié)的自我保護(hù)及防范，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀真實(shí)的寫好護(hù)理記錄單，維護(hù)護(hù)患雙方的利益，避觀真實(shí)的寫好護(hù)理記錄單，維護(hù)護(hù)患雙方的利益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 7.7.健全規(guī)章制度、完善護(hù)理記錄健全規(guī)章制度、完善護(hù)理記錄 在完善遵守各項(xiàng)護(hù)理制度的同時(shí)，還要尊重患者的知在完善遵守各項(xiàng)護(hù)理制度的同時(shí)，還要尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)。合理制訂完善的情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)。合理制訂完善的“告知告知”制度，制度，讓患者及家屬

22、了解住院期間應(yīng)遵循的規(guī)章制度，如何配合讓患者及家屬了解住院期間應(yīng)遵循的規(guī)章制度，如何配合治療護(hù)理，承擔(dān)哪些責(zé)任，享有哪些權(quán)利。同時(shí)詳細(xì)閱讀治療護(hù)理，承擔(dān)哪些責(zé)任，享有哪些權(quán)利。同時(shí)詳細(xì)閱讀各項(xiàng)告知書，對(duì)其不明白的地方，一定要解釋清楚。使患各項(xiàng)告知書，對(duì)其不明白的地方，一定要解釋清楚。使患者和家屬了解有關(guān)情況，以取得患者的配合和理解，并讓者和家屬了解有關(guān)情況，以取得患者的配合和理解，并讓患者或者家屬在告知書上簽字。如遇病人對(duì)當(dāng)班護(hù)士提出患者或者家屬在告知書上簽字。如遇病人對(duì)當(dāng)班護(hù)士提出外出或回家，護(hù)士要與主管醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系在醫(yī)生知情的情外出或回家，護(hù)士要與主管醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系在醫(yī)生知情的情況下況下除寫

23、請(qǐng)假條外，還要在請(qǐng)假條上簽上患者及家屬、主除寫請(qǐng)假條外，還要在請(qǐng)假條上簽上患者及家屬、主管醫(yī)生的名字，具體到時(shí)分，對(duì)那些擅自離院的不服管醫(yī)生的名字，具體到時(shí)分，對(duì)那些擅自離院的不服從醫(yī)護(hù)人員安排的，要將告知內(nèi)容明確，進(jìn)行如實(shí)客從醫(yī)護(hù)人員安排的，要將告知內(nèi)容明確，進(jìn)行如實(shí)客觀的記錄。在記錄中學(xué)會(huì)收集和利用證據(jù)，以避免不觀的記錄。在記錄中學(xué)會(huì)收集和利用證據(jù)，以避免不應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療糾紛。應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療糾紛。 8.8.加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生之間的溝通與配合加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生之間的溝通與配合 護(hù)士與醫(yī)生要多做溝通和交流，護(hù)士與醫(yī)生要多做溝通和交流， 參加醫(yī)生的查房，了參加醫(yī)生的查房，了解患者的病情、治療和護(hù)理。工作

24、中護(hù)士可對(duì)醫(yī)生進(jìn)行及解患者的病情、治療和護(hù)理。工作中護(hù)士可對(duì)醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)的提醒，保持醫(yī)療文件與護(hù)理記錄的一致性，時(shí)刻把滿時(shí)的提醒，保持醫(yī)療文件與護(hù)理記錄的一致性，時(shí)刻把滿足患者需要放在第一位，重視患者的心理感受。發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)足患者需要放在第一位，重視患者的心理感受。發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作精神，彌補(bǔ)工作中的缺陷和漏洞，力爭(zhēng)在最短協(xié)作的工作精神，彌補(bǔ)工作中的缺陷和漏洞，力爭(zhēng)在最短的時(shí)間內(nèi)讓患者得到有效的治療的時(shí)間內(nèi)讓患者得到有效的治療和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。9.9.加強(qiáng)護(hù)患溝通加強(qiáng)護(hù)患溝通, ,減少醫(yī)療糾紛減少醫(yī)療糾紛 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施以及護(hù)理文書的簡(jiǎn)化，真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施以及護(hù)理文書的簡(jiǎn)化，

25、真正實(shí)現(xiàn)了把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。使護(hù)士有更多的時(shí)了把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供更直接的護(hù)理服務(wù)，在服務(wù)的過程中間和精力為患者提供更直接的護(hù)理服務(wù)，在服務(wù)的過程中與患者進(jìn)行有效地溝通，能及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)以及與患者進(jìn)行有效地溝通，能及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)以及患者在住院期間出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒，有針對(duì)性地對(duì)患者患者在住院期間出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，滿足心理要求，拉近護(hù)患距離進(jìn)行心理護(hù)理，滿足心理要求，拉近護(hù)患距離, , 促使其改促使其改變不良的生活方式，提高遵醫(yī)行為。同時(shí)變不良的生活方式，提高遵醫(yī)行為。同時(shí), , 護(hù)士還可以從護(hù)士還可以從溝通中獲取信息，有助于護(hù)士對(duì)溝通中獲取信息，有助于護(hù)士對(duì)患者患者病情變化的觀察、或病情變化的觀察、或?qū)嵤┚唧w治療或護(hù)理后的反應(yīng)效果，做出客觀真實(shí)的實(shí)施具體治療或護(hù)理后的反應(yīng)效果，做出客觀真實(shí)的詳細(xì)