低鈣血癥診治指南

1、低鈣血癥診治指南1、概述低鈣血癥（hypocalcaemia）是指各種原因所致的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH） 分泌減少或其作用抵抗，維生素D缺乏或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的 吸收障礙，從而引起血游離鈣濃度降低的組臨床癥候群。主耍衣現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增高, 嚴(yán)重者可致呼吸困難、心律失常，甚至猝死。二、病因正常的血游離鈣濃度由PTH對(duì)腎和骨的直接作用及對(duì)腸的間接作用通過1, 25 （OH） 26來維持。根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，可將低鈣血癥人致分為兩人類：< ）原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減），該類低鈣血癥的發(fā)生是由于PTH分泌減少和 （或

2、）作用不足所致。（二）靶器官功能障礙（如腎功能衰竭、腸吸收不良及維生素D缺乏）引起的低鈣血癥。在 這類型中，盡管PTH正常甚或升高（繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥），低鈣血癥仍可發(fā)生。腎 功能衰竭和急性磷負(fù)荷（可發(fā)生于Burkitt淋巴瘤等腫瘤的化療中）可引起低鈣血癥和高磷血癥。 維生素D缺乏或吸收不良可伴有正?；虻偷难姿?。急性胰腺炎患者也可有正?；虻脱姿?平的低鈣血癥。低鈣血癥的主要病因如下。甲旁減甲狀旁腺激素分泌缺乏特發(fā)性（自身免疫性）甲狀旁腺激素基因突變手術(shù)后甲旁減甲狀旁腺浸潤性疾?。ㄑ?、肝豆?fàn)詈俗?性）功能性低鎂血癥甲狀旁腺術(shù)后（暫時(shí)性）甲狀旁腺激素作用缺乏甲狀旁腺激素抵抗）低鎂血

3、癥假性甲旁減I、II型甲狀旁腺功能正?；蛟龈吣I功能衰竭腸吸收不良 急性胰腺炎 維生素D缺乏或抵抗藥物：靜脈注射雙麟酸鹽類、某些抗腫瘤藥物等三、臨床農(nóng)現(xiàn)低鈣血癥的臨床農(nóng)現(xiàn)多種多樣，輕者僅有生化改變，而無臨床癥狀，病情嚴(yán)重者甚至危及 生命。該癥的主要農(nóng)現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的興奮性增高，決定于血游離鈣降低的程度和速度，還可因 其他電解質(zhì)的異常而加重，尤其是低鎂血癥。低鈣血癥可有不同程度的手足搐搦、口周麻木、肢體遠(yuǎn)端感覺異?；蚣∪獐d攣、易激惹、 焦慮或抑郁等癥狀。嚴(yán)重低鈣血癥可有喉痙攣、暈厥和各種類型的癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉興奮性增高的體征包扌舌面神經(jīng)叩擊征(Chvostek征)和束普加壓征(Trousseau征

4、)。敲 擊患者耳前的而神經(jīng)，誘發(fā)同側(cè)而肌收縮為Chvostek征陽性(約10%正常成人可有Chvostek 征，呈假陽性)；束腎加壓征用血壓計(jì)袖套綁住上臂，將壓力打至收縮壓之上 20mmHg(lmmHg=0.I33kP;i)維持23min,造成前臂缺血,陽性反應(yīng)為拇指內(nèi)收，腕及掌指關(guān)節(jié) 屈曲，指間關(guān)節(jié)伸展。低鈣血癥還可伴有非特異性的腦電圖改變、顱內(nèi)壓升高和視乳頭水腫。血鈣濃度明顯下降 還可對(duì)心肌產(chǎn)生影響，心電圖農(nóng)現(xiàn)為Q-T間期延長，可伴有心律失常或心功能不全。長期低鈣血癥還可伴有-些外胚層來源組織的異常體征，如皮膚干燥、毛發(fā)枯菱和指甲易 碎。牙齒異常的類型有助于判斷低鈣血癥的初發(fā)年齡。長期低鈣

5、和高磷血癥可引起白內(nèi)障。甲 旁減患者可發(fā)生不同程度的基底節(jié)和人腦皮層鈣化，頭顱CT掃描的發(fā)現(xiàn)率約50%,而頭顱X 線片發(fā)現(xiàn)率僅為顱內(nèi)鈣化可引起不同程度的神經(jīng)精神或認(rèn)知功能障礙。甲旁減患者骨 轉(zhuǎn)換減慢、骨鈣動(dòng)員減少、血磷升高，可引起韌帶和肌腱等軟組織鈣化以及骨質(zhì)硬化。四、診斷要點(diǎn)根據(jù)典型的神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀和體征，結(jié)合血總鈣和游離鈣水平，即可作出低鈣血 癥的診斷，病史可幫助了解低血鈣病因。(Jlfll鈣：低鈣血癥是重要的診斷依據(jù)；血總鈣水平W2.I3mmol/L(8.5mg/dl)：有癥狀者， 血總鈣值般W1.88mmol/L(7.5mg/dl),血游離鈣W0.95mniol/L(3.8mg

6、/dl)。血總鈣水平測(cè)定簡便 易行，但由于40%45%的血鈣為蛋口結(jié)合鈣，而主要與鈣結(jié)合的蛋口是血白蛋白，伙I此在診斷 時(shí)應(yīng)注盤血白蛋白對(duì)血鈣的影響。常用的校正方法為：血口蛋白每下降lg/dl,血總鈣下降 0.2mmol/La在低白蛋白血癥時(shí)，血游離鈣的測(cè)定對(duì)診斷有重耍意義。(二)血磷：高血磷常提示甲旁減、假性甲旁減、腎功能衰竭，而低磷血癥常見于維生素D 代謝紊亂或腸道吸收障礙等。（三）血堿性磷酸酶：甲旁減時(shí)，血堿性磷酸酶正常，腎功能衰竭、維生素D缺乏時(shí)血堿性 磷酸酶可升高。（四）血PTH：可幫助區(qū)分是否因甲狀旁腺功能受損引起低鈣血癥。（五）引起低鈣血癥的各種疾病的相關(guān)檢査有助于明確病因診斷。

7、五、治療方案及原則< ）治療原則：急性低鈣血癥，升高血鈣至正?；蚪咏７多?，消除手足搞搦、喉痙攣、 癲癇發(fā)作等癥狀；慢性低鈣血癥，糾正低鈣血癥，避免治療后繼發(fā)的烏尿鈣、高血鈣，預(yù)防因長 期低鈣血癥造成的慢性并發(fā)癥。治療引起低鈣血癥的原發(fā)病，如糾正維生素D缺乏、低鎂血癥、 堿中毒和高磷血癥等。（二）治療方法1急性低鈣血癥的處理：對(duì)于有手足搐搦、癲癇發(fā)作、喉痙攣等急性低血鈣情況，均需積極 靜脈補(bǔ)鈣治療。用10%葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜脈推注（注射時(shí)間為lOmin左右），通常能 使癥狀立即消失；如果癥狀復(fù)發(fā)，可于數(shù)小時(shí)后重復(fù)給藥。搐搦嚴(yán)重頑固難以緩解者，可采用持 續(xù)靜脈滴注鈣劑，10%葡

8、萄糖酸鈣100ml （含元素鈣930mg）稀釋于生理鹽水或葡萄糖液 500 1000ml內(nèi)，速度以每小時(shí)不超過元素鈣4mg/kg體重為宜，定期監(jiān)測(cè)血淸鈣水平，使之維持 在2.02.2mmol/L （8.08.8mg/dl）即可,避免發(fā)生高鈣血癥,以免出現(xiàn)致死性心律紊亂。于2周 內(nèi)曾應(yīng)用洋地黃類藥物者需慎用鈣劑，如臨床必須應(yīng)用鈣劑，般不用靜脈推注而采用滴注，且 應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)?？赏瑫r(shí)每日口服補(bǔ)充10002000mg元素鈣，并服用快速起效的1 , 252 （OH） 2D3或 la （OH） D3,以促進(jìn)鈣的吸收。2慢性低鈣血癥的處理:應(yīng)長期口服鈣劑及維生素D制劑?？诜}劑每日補(bǔ)充元素鈣l1.5g, 葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣9.3%. 13%、27%和40%。鈣劑在小劑 量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進(jìn)食后立即服用。輕度無癥狀的慢 性低鈣血癥患者，單純口服鈣劑就能恢復(fù)正常，調(diào)整藥量，不使24h尿鈣超過350mg,以免發(fā) 生尿路結(jié)石。維生素D2或D3起效較慢，但作用時(shí)