附件貧困戶調(diào)查問卷

1、附件9貧困戶調(diào)查問卷（適用抽查）縣（市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村（社區(qū)）姓名:第一部分：家庭基本信息1 .您的學(xué)歷：小學(xué)及以下；初中；高中；職校、 中專；本科（大專）及以上2 .您家戶籍人口人；家庭常住人口人；其中60歲以上老 人人，16歲以下未成年人人；具有勞動(dòng)能力人；其中常年在 家務(wù)農(nóng)人，常年在外打工人。3 .您家有耕地畝？林地畝？第二部分：貧困識(shí)別1 .您家主要致貧原因是因病；因殘；因?qū)W；因 災(zāi)；缺土地；缺水；缺技術(shù)；缺勞力；缺資金； 其他2 .您家成員中是否有國家工作人員？是；否3 .您家成員中是否有現(xiàn)任村干部？是；否4 .您家是否有拖拉機(jī)、鏟車等大型機(jī)具？（大于5萬元） 是；否。若有，購買時(shí)間年

2、；是否有貨車、面包車 或轎車？（大于5萬元）是；否。若有，購買時(shí)間是年5 .您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房？是；否。 若有，購買時(shí)間是年6 .您家是否是個(gè)體工商戶？是；否（注：2-6項(xiàng)，為“精準(zhǔn)識(shí)別”是否精準(zhǔn)“一票否決”問 卷）7 .您家是否已能做到不愁吃？是；否。若否，請(qǐng)具 體說明8 .您家是否已能做到不愁穿？是；否。若否，請(qǐng)具 體說明（注：第7-8項(xiàng)為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象）9 .您家是否獲得基本醫(yī)療保障（如新農(nóng)合）？是；否；當(dāng)家庭成員由現(xiàn)一般病癥時(shí)（如感冒、發(fā)燒等），您家是否能負(fù)擔(dān)起醫(yī)療費(fèi)用？是；否10 .您家是否有下列人群？（可多選）殘疾人；重病病人；慢性病病人；無若有選，是年致殘的？是否能

3、基本負(fù)擔(dān)得起他的醫(yī)療 費(fèi)用？是；否若有選，是年患病的？是否能基本負(fù)擔(dān)得起他的醫(yī)療 費(fèi)用？是；否若有選，是年開始長期用藥的？是否能基本負(fù)擔(dān)得起 他的醫(yī)療費(fèi)用？是；否11 .您家是否有下列人群？（可多選）幼兒園；小 學(xué)生；初中生；高中生（或職校、中專生）；大學(xué)生或研究生；無若有選，您認(rèn)為您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠供 養(yǎng)孩子讀完小學(xué)和初中？是；否若有選，您認(rèn)為您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠供養(yǎng)孩 子讀完高中（中專、職校）？是；否若有選，您認(rèn)為您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠供養(yǎng)孩 子讀完大學(xué)或研究生？是；否12 .您家房屋結(jié)構(gòu)為鋼混；磚混；磚木；土坯； 木結(jié)構(gòu)；其他您家房子是哪年修建的？年住房是否有倒 塌、漏

4、雨等危險(xiǎn)？是；否。若是，請(qǐng)具體說明（注：9-12項(xiàng)為重點(diǎn)評(píng)估“三保障”情況）13 .您家建檔立卡時(shí)間是年（注：第13項(xiàng)建檔立卡時(shí)間應(yīng)與信息系統(tǒng)時(shí)間一致）14 .當(dāng)年您家家庭總收入元，主要收入來源：（可多選,按重要性先后順序填寫）種植業(yè)；養(yǎng)殖業(yè)；經(jīng)商； 本地（本縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）務(wù)工收入；省內(nèi)其他市、縣務(wù)工收入； 省外務(wù)工收入；政府提供的生活保障性資金；政府提 供的扶貧工程資金；其他當(dāng)年您家家庭總支由元，主要用于（可多選，按重要性先 后順序填寫）衣食保障；家庭設(shè)備；醫(yī)療衛(wèi)生；文 化教育；農(nóng)業(yè)生產(chǎn)；其他合計(jì)：當(dāng)年您家人均純收入元（請(qǐng)根據(jù)附表計(jì)算填寫總 收入、總支由、人均純收入）是否高于當(dāng)?shù)禺?dāng)年貧困戶劃定規(guī)

5、范？是；否（根據(jù) 問卷綜合判斷）（注：第14項(xiàng)，若抽查到的貧困戶當(dāng)年人均純收入高 于脫貧規(guī)范，則視為該村“精準(zhǔn)退生”不精準(zhǔn)。）調(diào)研員判斷是否為錯(cuò)評(píng)：是；否理由調(diào)研員簽字：聯(lián)系電話：第三部分：識(shí)別程序1 .您們村在評(píng)選貧困戶過程中是否召開會(huì)議？是；否；2 .哪些人參加了會(huì)議？村干部；部分黨員；部分 群眾代表；其他人；3 .評(píng)選貧困戶時(shí)，有干部上門了解你家里的情況嗎？是；否；4 .您們家是否參加了會(huì)議？是；否；誰參加的？ 本人；配偶；其他家庭成員；5 .評(píng)選結(jié)果是否進(jìn)行公示？是；否；在什么地方公 示？村委會(huì)；道路邊；其他地方；6 .據(jù)您了解，您村是否存在符合貧困戶規(guī)范，但未被劃 入貧困戶的家庭？是

6、；否；是哪家？；能說下原因嗎？；（注：第1-6項(xiàng)，重點(diǎn)評(píng)估“識(shí)別”程序是否做到公平 公正公開，貧困戶是否參與，是否知曉，有無漏戶漏人現(xiàn)象。）調(diào)研員判斷評(píng)選貧困戶程序是否到位：是；否理由。第四部分：幫扶工作滿意度和措施精準(zhǔn)率1 .您是否知道村里有扶貧工作隊(duì)？是；否2 .您村的駐村工作隊(duì)是否經(jīng)常到村了解情況或落實(shí)幫 扶工作，您對(duì)其工作到位情況是否滿意？滿意；不滿意 （理由是）3 .您家的幫扶干部是誰？哪個(gè)單位？；4 .您家的幫扶責(zé)任人是否經(jīng)常去了解你家基本信息、落 實(shí)幫扶工作或宣傳組織動(dòng)員，您對(duì)其幫扶工作情況是否滿意？ 滿意；不滿意（理由是）5 .您家貧困的主要原因和困難是什么？因病；因?qū)W;缺資金

7、；缺勞力；缺技術(shù)；缺產(chǎn)業(yè)；其他6 .您家是否獲得了幫扶措施？是；否。若是，獲得 了哪些幫扶措施？（可多選）勞動(dòng)力技能培訓(xùn)；發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)（如：引進(jìn)果蔬種 植或禽畜養(yǎng)殖、制造業(yè)、加工業(yè)等）；扶貧小額信貸；易地扶貧搬遷；醫(yī)療救助；子女助學(xué)補(bǔ)貼；最低生活 保障；參與村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)從而獲得相關(guān)收入（如水利、道路建設(shè)等）；危房改造；其他（請(qǐng)?zhí)顚懀? .您對(duì)現(xiàn)有的幫扶方式（如提供生活用品、現(xiàn)金幫助、 解決生活難題、尋找致富生路等）是否滿意？滿意；不 滿意（理由是）8 .幫扶后你家的增收減支狀況是否有變化：是；否;哪些方面得到了改善？（可多選）收入增加；住房改善； 醫(yī)療費(fèi)降低；子女讀書有補(bǔ)助；其他無改善9 .您說說村里近2年辦了哪些實(shí)事？修路架橋； 改水；改電；幼兒園及小學(xué)；衛(wèi)生室；環(huán)境衛(wèi)生； 沒有10 .您對(duì)幫扶工作成效是否滿意？滿意；不滿意。 理由是11 .您希望政府下一步對(duì)村里脫貧還要做什么？產(chǎn)業(yè) 發(fā)展；轉(zhuǎn)移就業(yè)；支持教育；解決看病難、看病貴問 題；幫助銷售農(nóng)產(chǎn)品；修路、改水、改電網(wǎng)、通寬帶； 其他12 .你家里最需要政府幫助解決的困難是什么？資金 支持；培訓(xùn)；住房；醫(yī)療救助；子女教育；產(chǎn)業(yè) 扶持；其他（注：1-12項(xiàng)，重點(diǎn)評(píng)估貧困戶對(duì)幫扶工作是否滿意、 致貧原