氣管切開術(shù)后護(hù)理查房

1、氣管切開術(shù)后護(hù)理查房氣管切開術(shù)后護(hù)理查房 氣管切開術(shù) 系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)后以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)。目的：保持呼吸通暢，保證有效通氣。喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻下呼吸道分泌物堵塞：各種原因引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或術(shù)后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者預(yù)防性氣管切開：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物

2、進(jìn)入下呼吸道者其他：某些需要?dú)夤軆?nèi)麻醉手術(shù)而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者度和度呼吸困難呼吸道暫時(shí)性阻塞，可暫緩氣管切開有明顯出血傾向時(shí)要慎重皮下氣腫氣胸及縱膈氣腫出血拔管困難氣管食管瘺傷口感染環(huán)境體位妥善固定及時(shí)吸痰充分濕化預(yù)防感染拔管前的功能鍛煉心理護(hù)理吸氧護(hù)理病室要求：病室內(nèi)要求寬敞明亮，通風(fēng)良好，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫2022，濕度60%70%，室內(nèi)要求放置溫濕度表，不同季節(jié)采用不同的調(diào)節(jié)方法，如濕式拖地、灑水、空調(diào)、除濕機(jī)等，把溫濕度控制在規(guī)定范圍內(nèi)，開窗通風(fēng)34次d，30min次，避免對(duì)流風(fēng)。有條件者可采用層流病房。體位 保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置

3、，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。顱內(nèi)壓增高者低枕以利于呼吸道分泌物排出，喉部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯，要經(jīng)常叩背。妥善固定 固定帶在頸部的松緊以能容納1指為宜，防止套管脫出。氣管切開的當(dāng)日要注意觀察有無出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。及時(shí)吸痰：吸痰時(shí)間視病情而定，吸痰時(shí)間向患者說明吸痰的必要性及重要性。良好的溝通可消除患者的恐懼與不安，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無菌觀念。 目前不主張定時(shí)吸痰，而是適時(shí)吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若方法不當(dāng)，會(huì)人為的將痰液推

4、入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰時(shí)先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內(nèi)吸引。正確吸痰：由于氣管套管的影響及咳嗽反射的下降，大多患者會(huì)出現(xiàn)清理呼吸道困難而要靠吸痰來保證呼吸道的通暢。吸痰前應(yīng)先行翻身、拍背。神志清醒者可鼓勵(lì)患者有效咳嗽。按無菌操作從淺至深，禁忌一插到底，以免將外面的細(xì)菌帶入深處。病人嗆咳反射明顯，可直接在導(dǎo)管開口處吸引，不必插入過深。每次吸痰不超過15秒，動(dòng)作輕柔，防止損傷氣道黏膜。吸痰前應(yīng)給予吸入3分鐘高濃度氧。操作方法: 推車至病人床旁，做好解釋工作，取得病人的配合。環(huán)境應(yīng)安靜、整潔、舒適。 協(xié)助病人擺好正確體位（坐位或仰臥位），充分暴露頸部傷口，使頸部舒展

5、。 為病人吸凈套管內(nèi)分泌物后取下污染紗布，放于污物袋內(nèi)。取下內(nèi)套管至無菌盤內(nèi)。 操作者洗凈雙手。 在病人頸肩下鋪治療巾，先用止血鉗夾取酒精棉球由外向內(nèi)依次消毒皮膚，直至造瘺口周圍，消毒面積為切口周圍15CM。 再用生理鹽水棉球擦凈套管柄上的分泌物，將擦試過的污染棉球放入污物袋內(nèi)。 用槍狀鑷夾取清潔的剪口紗布?jí)|于套管柄下，動(dòng)作要輕柔，以免引起嗆咳反應(yīng)，并用膠布固定。 戴內(nèi)套管，并在套管內(nèi)滴鹽水。 調(diào)節(jié)套管系帶松緊度，以伸進(jìn)一手指為宜。 整理敷料，取下治療巾，將污物放置治療車下層，協(xié)助病人擺好體位，整理床單位。 操作者洗凈雙手。整理用物，將污物袋放入焚燒桶內(nèi)進(jìn)行焚燒消毒，器械及彎盤至消毒桶。清洗消

6、毒內(nèi)套管、每68小時(shí)1次。分泌物稠厚又多時(shí)，可隨時(shí)清洗消毒內(nèi)套管。清洗方法：取出的內(nèi)套管用清水及紗布將其管內(nèi)的痰液清洗干凈后，煮沸消毒，煮沸時(shí)用蒸餾水，不可用自來水或生理鹽水。臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒，嚴(yán)格遵循雙消毒原則，有效預(yù)防病毒細(xì)菌的傳播，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的自身保護(hù)。充分濕化：保持呼吸道有效濕化有間歇濕化和持續(xù)濕化兩種方式，根據(jù)痰液性質(zhì)和粘稠度決定濕化液的種類和使用次數(shù)。間歇濕化：為每次吸痰前用注射器往氣管內(nèi)注入25ml生理鹽水，要注意注射器針乳頭及針?biāo)☉?yīng)緊密連接，緩慢滴藥，嚴(yán)防針頭脫落如氣管。持續(xù)濕化：以輸液的方式將濕化液通過延長(zhǎng)管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在46滴分鐘

7、，每天不少于200ml。也可用超聲霧化吸入與氣道濕化相結(jié)合。濕化液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，合理的氣道濕化有利于痰液的稀釋和及時(shí)排出，并發(fā)揮消炎、抗菌作用，有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生。拔管前功能鍛煉：拔管前堵管以鍛煉患者呼吸功能。堵管全程必須進(jìn)行生命體征和SPO2的監(jiān)測(cè)，以防發(fā)生意外。如果患者脫機(jī)后呼吸功能已經(jīng)恢復(fù)，有足夠的咳嗽力量，也可采用不堵管直接拔管的方法,拔管后繼續(xù)觀察呼吸情況2448小時(shí)。拔管護(hù)理堵管應(yīng)在病情穩(wěn)定，無呼吸困難，吞咽反射及呼吸肌功能恢復(fù)，肺炎控制，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度90%以上。解除患者對(duì)氣管切開的依賴心理，才能進(jìn)行堵管試驗(yàn)。堵管后密切觀察患者呼吸有無急促、面色發(fā)紺、出汗等。如有呼吸困

8、難立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。如堵管時(shí)間2448小時(shí)后患者無呼吸困難、能入睡、進(jìn)食即可拔管。拔管前做好患者的心理護(hù)理。消除其思想顧慮及恐懼感。拔管后一般不需要縫合，可用凡士林紗布覆蓋，再用紗布包扎，保持局部清潔干燥。囑患者不大聲說話，適當(dāng)控制頭部的活動(dòng)，一般35天創(chuàng)面可愈合。同時(shí)，我們要做好心理護(hù)理，特別是年輕女患者，維護(hù)她的自我形象。心理護(hù)理：氣管切開病人不能進(jìn)行語(yǔ)言交流，我們采取不同的方法，如提供寫字板、筆、紙或教會(huì)其不同含義的手勢(shì)，以了解其病情和心理需要，并及時(shí)予以滿足。對(duì)于神志清醒的病人，氣管切開使病人不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，以

9、了解病人的想法和要求。因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作。吸氧護(hù)理：氣管切開后因氣體交換受損而引起不同程度的缺氧，如為使用呼吸機(jī)一般多給予氧氣吸入。而氣管切開后由于呼吸道完整性的破環(huán)，鼻塞吸氧效果不佳，我們采用了在吸氧管末端連接去針尖后的輸液針，插入套管內(nèi)，用膠布固定，一般插入23cm。吸氧用物每天更換。患者，男，彭守平，64歲，系“咳嗽、咳痰20余天”入院?；颊哂?015年11月底因咳嗽就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷下咽癌，2016年元月于安徽省立醫(yī)院行手術(shù)治療，手術(shù)治療后放療及4療程化療，患者無特殊不適。2016

10、年11月胸部CT提示肺部陰影，考慮肺炎，予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。20天前患者出現(xiàn)咳嗽，起初咳白色粘液痰，其后患者咳嗽癥狀逐漸加重，伴咳黃綠色膿痰，伴發(fā)熱I次，體溫38，現(xiàn)患者為進(jìn)一步診治入住我科。患者病程中體重明顯減輕，飲食較差，睡眠尚可，大小便正常。膽結(jié)石病史30年。既往無“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”等系統(tǒng)病史，否認(rèn)重要臟器疾病史、外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙20年*（40支天），偶飲酒。肺部陰影性質(zhì)待查：結(jié)核？炎癥？轉(zhuǎn)移瘤？下咽癌化療后氣管切開術(shù)后患者于2017年4月5日入住我科，病情較重，醫(yī)囑下病重，并于吸氧、吸痰、抗感染、化痰等對(duì)癥治療。4月6日行胸腔B超示：右側(cè)胸腔62mm無回

11、聲區(qū)，據(jù)體表19mm，患者簽過創(chuàng)傷性檢查同意書后行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后未訴不適，予接引流袋，引流出黃色胸水。4月5日：CO2分壓 34.8mmHg;O2分壓 62.1mmHg4月6日：鉀 3.18mmol/L;C-反應(yīng)蛋白 30.8mg/L;凝血酶原時(shí)間 14.6秒；血沉 50mm/h4月7日：胸水生化 總蛋白43.8g/l;葡萄糖6.07mmol/L;乳酸脫氫酶105U/L4月8日：胸水生化 總蛋白41.8g/l;乳酸脫氫酶 247U/L4月10日：胸水TB-AB 結(jié)核抗體 陽(yáng)性4月12日：胸水生化 總蛋白46.5g/l;葡萄糖 6.1mmo/L;乳酸脫氫酶 425U/L4月15日：C-

12、反應(yīng)蛋白 54.49mg/L有窒息的危險(xiǎn)： 與痰多痰稠不能有效排痰，內(nèi)套管堵塞、外套管脫出的可能有關(guān)。清理呼吸道低效：與嚴(yán)重的肺部感染，痰液粘稠有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開處的傷口有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體的需要量與飲食攝入不足，機(jī)體消化吸收功能的降低有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏結(jié)核病及氣管切開護(hù)理的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。有傳播感染的危險(xiǎn)：與暴露在空氣中的病原體有關(guān)。焦慮：與病情遷延、不了解預(yù)后有關(guān)窒息的搶救：對(duì)于大咯血、意識(shí)不清或者痰液粘稠不易咳出的病人，應(yīng)在病床旁備好急救器械，一旦病人窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高45俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，并以吸痰管插入氣管套管內(nèi)進(jìn)行負(fù)

13、壓吸引。給予高濃度氧，注意氧氣管道的使用和固定。保持內(nèi)套管通暢：一般每隔4-6小時(shí)清洗套管1次。分泌物過多時(shí)，甚至間隔半小時(shí)清洗一次。維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22左右，濕度在90%以上，用蒸汽吸入療法，定時(shí)通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物等。防止感染：每日換藥1-2次，保持傷口清潔，酌情使用抗生素?？刂苽鞑ソY(jié)核病隔離，病室門外懸掛灰色的標(biāo)示牌，室內(nèi)保持良好的通風(fēng)，每日用紫外線消毒1-2次。注意個(gè)人衛(wèi)生，咳嗽時(shí)應(yīng)用紙巾掩蓋氣切處，以防飛沫傳播，然后將紙放入污物袋中焚燒處理；容器中的痰液需經(jīng)滅菌處理如用每升含1000mg有效氯加蓋浸泡1小時(shí)以上再棄去，接觸病人

14、后需用流水清洗雙手。應(yīng)單獨(dú)使用一套用物，使用過餐具應(yīng)每升含1000mg有效氯浸泡30分鐘后清洗。病人應(yīng)佩戴口罩并適當(dāng)掩蓋氣管切開傷口。飲食指導(dǎo)：要補(bǔ)充充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（一個(gè)體重50-60公斤的病人，每日進(jìn)食雞蛋2-3個(gè)，瘦肉2兩左右，牛奶200-400毫升，每周進(jìn)食適量魚、蝦12次即可）要供給充足的熱量（每日每公斤體重應(yīng)供給熱能4050千卡）要食用富含多種維生素和鈣劑的食物，如有咯血癥狀時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑肺結(jié)核病人往往胃納較差，因此飲食宜清淡、易消化、少數(shù)多餐、不要偏食，禁煙禁酒、禁辛辣刺激的食物氣管切開術(shù)后的出院宣教：切不可取出外套管、防止發(fā)生窒息經(jīng)常檢查系帶是否固定牢固、以防外套管脫出發(fā)生意外、系帶松緊以能容納一個(gè)手指為宜不淋浴、不游泳、防止水溢入氣管內(nèi)教會(huì)病人及家屬內(nèi)套管的清洗消毒、更換敷料的方法、保持傷口清潔干燥盡量不去人多的公共場(chǎng)所、以防呼吸道傳播感染氣管套管口用紗布覆蓋、防止異物落入定期來醫(yī)院復(fù)查心理護(hù)理：多與患者進(jìn)行溝通，打開病人的心扉，盡量不