早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南

1、隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）的普遍建立，早產(chǎn)兒、低體重兒的存活率明顯提高，曾在發(fā)達(dá)國家早期就已出現(xiàn)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）在我國的發(fā)病有上升趨勢。ROP嚴(yán)重時可導(dǎo)致失明，是目前兒童盲的首位原因，對家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。ROP的發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有關(guān)，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見危險因素。出生孕周和體重愈小，發(fā)生率愈高。2004年衛(wèi)生部頒布了中華醫(yī)學(xué)會制定的早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南，積極推

2、動了我國早產(chǎn)兒救治和ROP防治的工作進(jìn)程，但目前ROP的防治任務(wù)仍十分嚴(yán)峻。ROP最早出現(xiàn)在矯正胎齡（出生孕周+ 出生后周數(shù)）32周，早期篩查和正確治療可以阻止病變的發(fā)展。為進(jìn)一步解決這一嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問題，做好ROP的防治工作，減少ROP致盲率，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組重新修訂中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南，供臨床應(yīng)用。一、疾病定義、分區(qū)和分期、專業(yè)術(shù)語1定義：ROP是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體重兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病。2病變分區(qū)：按發(fā)生部位分為3個區(qū)（圖1）：區(qū)是以視乳頭中央為巾心，視乳頭中央到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；區(qū)以視乳頭巾央為中心，視乳頭巾央到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫

3、圓，除去區(qū)之后的環(huán)狀區(qū)域；區(qū)以外剩余的部位為區(qū)。早期病變越靠近后極部（區(qū)），進(jìn)展的風(fēng)險性越大。3病變分期：病變按嚴(yán)重程度分為5期（圖27）：（1） 1期：約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；圖2 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變1期眼底像（2） 2期：平均發(fā)生于矯正胎齡35周（32-40周），眼底分界線隆起呈嵴樣改變；圖3 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變2期眼底像，可見分界線隆起呈嵴狀（3） 3期：平均發(fā)生于矯正胎齡36周（32-43周），眼底分界線的嵴樣病變上出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變平均發(fā)生于矯正胎齡36周，閾值病變平均發(fā)生于矯正胎齡37周；圖4 早產(chǎn)

4、兒視網(wǎng)膜病變3期眼底像，可見嵴上出現(xiàn)新生血管（4） 4期：由于纖維血管增殖發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期根據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B，4A期無黃斑脫離，4B期黃斑脫離；圖5 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變4A期眼底像，可見周邊牽拉性視網(wǎng)膜脫離圖6 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變4B期眼底像，為圖5患兒3周后，可見周邊牽引性視網(wǎng)膜脫離累及黃斑（5） 5期：視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。圖7 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變5期眼底像，可見視網(wǎng)膜全脫離4 專業(yè)術(shù)語（1）附加病變（plus disease）：指后極部至少2個象限出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、

5、迂曲，嚴(yán)重的附加病變還包括虹膜血管充血或擴(kuò)張（圖8）、瞳孔散大困難（瞳孔強(qiáng)直），玻璃體可有混濁。附加病變提示活動期病變的嚴(yán)重性。存在附加病變時用“+”表示，在病變分期的期數(shù)旁加寫“+”，如3期+；圖8 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（附加病變）眼部外觀，可見虹膜新生血管（2） 閾值病變（threshold disease）：區(qū)或區(qū)的3期+，相鄰病變連續(xù)至少達(dá)5個鐘點，或累積達(dá)8個鐘點，是必須治療的病變。閾值病變平均發(fā)生在矯正胎齡37周；（3）閾值前病變（pre-threshold disease）：指存在明顯ROP病變但尚未達(dá)到閾值病變的嚴(yán)重程度，分為“1型閾值前病變”和“2型閾值前病變”。1型閾值前病變包

6、括區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、區(qū)不伴附加病變的3期病變、區(qū)的2期+或3期+病變（圖9）；2型閾值前病變包括區(qū)不伴附加病變的1期或2期病變，區(qū)不伴附加病變的3期病變。閾值前病變平均發(fā)生在矯正胎齡36周；圖9 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（I型閾值前病變）右眼眼底像，可見區(qū)2+病變（4）急進(jìn)型后極部ROP（aggressive posterior ROP，AP-ROP）：發(fā)生在后極部，通常位于區(qū)，進(jìn)展迅速、常累及4個象限，病變平坦，嵴可不明顯，血管短路不僅發(fā)生于視網(wǎng)膜有血管和無血管交界處，也可發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)；病變可不按典型的1至3期的發(fā)展規(guī)律進(jìn)展，嚴(yán)重的“附加病變”，曾稱為“Rush”病，常發(fā)生在極低體重的

7、早產(chǎn)兒（圖10）。圖10 急進(jìn)型后極部早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變眼底像二、篩查指南2004年的指南頒布后，我國ROP有所控制，但出生體重和孕周尚無本質(zhì)改善，故新的篩查標(biāo)準(zhǔn)仍維持2004年的標(biāo)準(zhǔn)。1 出生孕周和出生體重的篩查標(biāo)準(zhǔn)：（1）對出生體重<2000g，或出生孕周<32周的早產(chǎn)兒和低體重兒，進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；（2）對患有嚴(yán)重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。2篩查起始時間：首次檢查應(yīng)在生后46周或矯正胎齡3132周開始。3干預(yù)時間：確診閾值病變或型閾值前病變后，應(yīng)盡可能在72h內(nèi)接受治療，無治療條件要迅速轉(zhuǎn)診。4篩查人員要求：檢查由有足夠經(jīng)驗和相關(guān)知識的眼科醫(yī)師進(jìn)行。5篩查方法：檢查時要適當(dāng)散大瞳孔，推薦使用間接檢眼鏡進(jìn)行檢查，也可用廣角眼底照相機(jī)篩查。檢查可以聯(lián)合鞏膜壓迫法進(jìn)行，至少檢查2次。6篩查間隔期：（1）區(qū)無ROP，1期或2期ROP每周檢查1次；（2）區(qū)退行ROP，可以12周檢查1次；（3）區(qū)2期或3期病變，可以每周檢查1次；（4）區(qū)1期病變，可以12周檢查1次；（5）區(qū)1期或無RO