注射技術(shù)在糖尿病注射治療中的重要性

1、2021/4/272近近1/3的的2型糖尿病患者需要胰島素治療型糖尿病患者需要胰島素治療National Diabetes Information Clearinghouse: 20042006 National Health Interview Survey.2021/4/273“三位一體，優(yōu)化胰島素治療三位一體，優(yōu)化胰島素治療”胰島素胰島素胰島素注射裝置胰島素注射裝置保障糖尿病患者血糖有效達標保障糖尿病患者血糖有效達標糖尿病患者2021/4/274影響影響胰島素胰島素作用的發(fā)揮作用的發(fā)揮影響影響胰島素胰島素劑量的準確劑量的準確注射技術(shù)注射技術(shù)胰島素注射技術(shù)對胰島素作用的影響胰島素注射技術(shù)對

2、胰島素作用的影響 Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-132021/4/275 你是否曾懷疑過胰島素劑量真正被你是否曾懷疑過胰島素劑量真正被注入患者皮下并發(fā)揮應(yīng)有的作用？注入患者皮下并發(fā)揮應(yīng)有的作用？2021/4/276規(guī)范操作保證胰島素注射劑量的準確規(guī)范操作保證胰島素注射劑量的準確規(guī)范操作規(guī)范操作1 12 23 34 4注射前消除氣泡和阻塞注射前消除氣泡和阻塞注射過淺導(dǎo)致漏液注射過淺導(dǎo)致漏液預(yù)混胰

3、島素和預(yù)混胰島素和NPHNPH在使用前在使用前應(yīng)充分搖勻應(yīng)充分搖勻 A1A1 注射后針頭應(yīng)停留至少注射后針頭應(yīng)停留至少1010秒保證藥物有足夠時秒保證藥物有足夠時間進入皮下間進入皮下 A1A1針頭需一次性使用，以避免空氣或污染物進入或藥液滲出針頭需一次性使用，以避免空氣或污染物進入或藥液滲出 A1A1經(jīng)常輪換注射部位可減少脂肪代謝障礙組織的形成從而減少胰島素吸收不穩(wěn)定經(jīng)常輪換注射部位可減少脂肪代謝障礙組織的形成從而減少胰島素吸收不穩(wěn)定New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. 2021/4/277.

4、123NPHNPH及含鋅胰島素制劑注射前及含鋅胰島素制劑注射前需搖勻成混懸液需搖勻成混懸液注射前注射前未充分搖勻未充分搖勻使胰島素濃度使胰島素濃度變異增加變異增加劑量偏低劑量偏低或偏高或偏高血糖控制不佳血糖控制不佳或發(fā)生低血糖或發(fā)生低血糖 Lepore M, Bartocci L, Fanelli C, et al. Effect of adequate VS inadequate resuspension of NPH insulin prior to S.C. injection on pharmacokinetics and dynamics in TIDM. Diabetes, 200

5、0, 49, 2142-8.2021/4/278注射后針頭留置時間過短可導(dǎo)致注射后針頭留置時間過短可導(dǎo)致胰島素劑量損失胰島素劑量損失推薦：注射后需停留至少推薦：注射后需停留至少1010秒再撤針秒再撤針1. Stewart NL, Darlow BA. Insulin loss at the injection site in children with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med, 1994, 11, 802-5.2. Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the

6、action of injected insulin. Diabetes Metab 2005,31,10患者百分比1919名名1 1型糖尿病兒童的型糖尿病兒童的7 7天治療期使用濾紙檢測注射針頭留置時間過短致天治療期使用濾紙檢測注射針頭留置時間過短致胰島素劑量損失情況胰島素劑量損失情況2021/4/279針頭重復(fù)使用影響注射劑量的準確針頭重復(fù)使用影響注射劑量的準確使用過的針頭內(nèi)含胰島素結(jié)晶，堵塞針頭，阻礙注射使用過的針頭內(nèi)含胰島素結(jié)晶，堵塞針頭，阻礙注射注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因，可引起胰島素劑注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因，可引起胰島素劑量錯誤量錯誤20

7、21/4/2710注射技術(shù)影響胰島素作用的發(fā)揮注射技術(shù)影響胰島素作用的發(fā)揮n影響胰島素作用發(fā)揮的因素影響胰島素作用發(fā)揮的因素n一針一換一針一換n合適的部位合適的部位n合適的深度合適的深度n正確的手法正確的手法q胰島素制劑本身胰島素制劑本身q自身內(nèi)源性因素自身內(nèi)源性因素2021/4/2711“一針一換一針一換”確保胰島素作用有效發(fā)揮確保胰島素作用有效發(fā)揮重復(fù)使用針頭導(dǎo)致脂肪代謝障礙重復(fù)使用針頭導(dǎo)致脂肪代謝障礙影響胰島素吸收影響胰島素吸收2021/4/2712重復(fù)使用針頭導(dǎo)致脂代謝障礙重復(fù)使用針頭導(dǎo)致脂代謝障礙重復(fù)使用針頭和脂肪代謝障礙的關(guān)系研究重復(fù)使用針頭和脂肪代謝障礙的關(guān)系研究研究背景：研究背

8、景：n歐洲7國，1000名注射胰島素患者n患者年齡平均4718n60%T1DM; 病史1511年nBMI：26.55.2n胰島素每天用量： 48.8+23.5; 3.3+1.2次/天nA1C平均：81.7研究主要結(jié)果：研究主要結(jié)果：n脂肪組織障礙的患者比例：n30由患者自報；27由護士檢測發(fā)現(xiàn)n二者的相關(guān)性達70（P0.001)n重復(fù)使用次數(shù)與脂肪組織障礙的嚴重成顯著相關(guān)性（右圖）脂肪代謝障礙嚴重度重復(fù)使用和脂肪代謝的關(guān)系重復(fù)使用和脂肪代謝的關(guān)系 針頭重復(fù)使用的次數(shù)Strauss,k,Ginsgerg BH and Gibney,M,(2000)Insulin injection techni

9、que in preparation2021/4/2713Johansson UB, et al. Diabetes Care 2005, 28(8): 2025-2027.*P0.01*P0.001 正常組織 脂肪增生組織脂肪代謝障礙影響胰島素的吸收脂肪代謝障礙影響胰島素的吸收2021/4/2714如何防止脂肪代謝障礙對胰島素作用的影響如何防止脂肪代謝障礙對胰島素作用的影響 n已經(jīng)發(fā)生了脂肪代謝障礙已經(jīng)發(fā)生了脂肪代謝障礙q不要在發(fā)生脂肪代謝障礙的部位進行注射以避免對胰島素吸收的影響n避免脂肪代謝障礙的發(fā)生避免脂肪代謝障礙的發(fā)生q不要重復(fù)使用針頭不要重復(fù)使用針頭 A2 q輪換注射部位 A2 q

10、擴大注射區(qū)域 A2 q使用純化的胰島素制劑 A21. F P R de Villiers. SCIENTIFIC LETTER 2005, 95(11): 858-859.2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.3. Thow JC, et al. Diabet Med 1990; 7：795-799.2021/4/2715手臂手臂 9 mm 75 分鐘分鐘85%腹部腹部 14 mm 60分鐘分鐘 100%大腿大腿 7 mm 90分鐘分鐘 70%15 mm75分鐘分鐘85%23 mm60分鐘分鐘100%

11、14 mm90分鐘分鐘70% 不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率胰島素注射部位的選擇胰島素注射部位的選擇2021/4/2716注射部位影響胰島素的吸收注射部位影響胰島素的吸收 Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients. Ann Intern Med, 1980, 92,

12、59-61.2021/4/2717注射過深達肌肉層將加快胰島素的吸收注射過深達肌肉層將加快胰島素的吸收Vaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular Injection. Diabetes Care. 1990;13(1):74-76.11名胰島素依賴型糖尿病患者,測量NPH胰島素的消失率每位患者皮下注射和肌肉注射各測4次50%胰島素吸收所需的時間(小時)2021/4/2718共計52名患者隨機交叉試驗A組：使用5mm針頭注射胰島素13周后換成8或12mm針頭注射13周B組：使用8或12mm針頭

13、注射胰島素13周后換成5mm針頭注射13周結(jié)論：血糖控制：A組平均A1C水平在改用長針頭后略有上升（p0.05）B組平均A1C水平無明顯變化患者對針頭選擇的喜好87%的患者喜好使用5mm筆用針頭注射相關(guān)的出血、擦傷和疼痛的發(fā)生率，5mm針頭均顯著降低，P0.05使用較短針頭可獲得更多益處使用較短針頭可獲得更多益處Kreugel G,et al. Influence of needle size for subcutaneous insulin administration on metabolic control and patient acceptance. EDN Summer 2007

14、Vol. 4 No. 22021/4/2719建議使用建議使用5mm5mm針頭，可不夾捏皮膚、垂直注射針頭，可不夾捏皮膚、垂直注射注射手法影響注射深度而影響胰島素作用注射手法影響注射深度而影響胰島素作用New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. Frid A, Ostman J, Linden B. Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes

15、 Care 1990;13:473-77垂直進針垂直進針/ /將針頭全部刺入皮下將針頭全部刺入皮下成人無需捏起皮膚成人無需捏起皮膚正確正確注射手法注射手法使用使用5-6mm5-6mm針頭針頭使用使用8mm8mm針頭針頭正確的捏起皮膚正確的捏起皮膚/45/45度進針度進針BMIBMI較大的較大的2424名糖尿病受試者使用名糖尿病受試者使用8mm8mm針頭針頭: : 9名大腿注射、2名腹部注射的患者，使用8mm針頭伴非夾捏垂直進針 會發(fā)生注射至肌肉肌肉層 若夾捏皮膚并傾斜面注射時，可避免注射至肌肉層7名糖尿病患者產(chǎn)生部分或完全皮內(nèi)注射2021/4/27205mm胰島素筆用針頭聯(lián)合或不聯(lián)合夾捏法胰島

16、素筆用針頭聯(lián)合或不聯(lián)合夾捏法同樣保證有效的皮下注射同樣保證有效的皮下注射nN=28，用CT圖像，研究顯示：q皮內(nèi)注射的發(fā)生：聯(lián)合夾捏法的成人中有10人（35.7）發(fā)生完全性皮內(nèi)注射；反而，未夾捏的區(qū)域未未夾捏的區(qū)域未發(fā)生皮內(nèi)注射發(fā)生皮內(nèi)注射q肌內(nèi)注射發(fā)生：夾捏部位未發(fā)生；只有1例非夾捏部位發(fā)生肌肉注射（發(fā)生在BMI18kg/m2)q皮內(nèi)注射的危險因素與捏皮手法、進針角度有關(guān)，與性別、BMI或注射部位（大腿和腹部）無關(guān)Practical Diabetes Inl 1999; 16: 218-22左：未夾捏，亮點分布在皮下組織中；右：夾捏(手法、角度不準確)后，亮點部分在皮內(nèi)、部分在皮下左：未夾捏

17、，亮點（造影劑）顯現(xiàn)在皮下組織中；右：夾捏(手法、角度不準確)后，亮點呈現(xiàn)在皮內(nèi)2種注射方式（夾捏和非夾捏法）亮點都正常進入皮下未夾捏未夾捏夾捏夾捏未夾捏夾捏2021/4/2721小小 結(jié)結(jié)n胰島素治療是血糖控制最有效的治療措施胰島素治療是血糖控制最有效的治療措施n合適的注射裝置和正確的注射技術(shù)是合適的注射裝置和正確的注射技術(shù)是“三位一體三位一體”優(yōu)化治療的重要優(yōu)化治療的重要保證保證n胰島素注射技術(shù)影響劑量的準確和胰島素作用的發(fā)揮胰島素注射技術(shù)影響劑量的準確和胰島素作用的發(fā)揮n合適的部位、合適的深度、正確的手法、一針一換是胰島素注射四合適的部位、合適的深度、正確的手法、一針一換是胰島素注射四要

18、素要素n規(guī)范的注射技術(shù)帶來預(yù)期的血糖控制規(guī)范的注射技術(shù)帶來預(yù)期的血糖控制2021/4/2722胰島素注射技術(shù)的改進可提高患者依從性胰島素注射技術(shù)的改進可提高患者依從性2021/4/2723依從性差影響糖尿病管理依從性差影響糖尿病管理 Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 患者依從性差，對糖尿病管理有何影響呢？患者依從性差，對糖尿病管理有何影響呢？ 在臨床上，大家可能在說服患者開始胰島素治在臨床上，大家可能在說服患者開始胰島素治療或使患

19、者接受胰島素劑量調(diào)整及讓患者堅持胰島素療或使患者接受胰島素劑量調(diào)整及讓患者堅持胰島素注射時，都不能順利進行！最終會影響患者的血糖控注射時，都不能順利進行！最終會影響患者的血糖控制效果，不利于患者健康！制效果，不利于患者健康！2021/4/2724注射痛與依從性注射痛與依從性William H et al. Psychological Insulin Resistance in Patients With Type 2 Diabetes. DIABETES CARE, 2005(28): 2543-2545. 注射痛注射痛2021/4/272558%的中國患者經(jīng)歷過的中國患者經(jīng)歷過注射痛注射痛有

20、時疼有時疼幾乎從來不疼幾乎從來不疼從來不疼從來不疼經(jīng)常疼經(jīng)常疼總是疼總是疼Chinese Injection Technology Study: Injectioning complications. To be published.2021/4/2726注射痛的產(chǎn)生原因注射痛的產(chǎn)生原因Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl.12):82-99. 皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射針頭的重復(fù)使用針頭的重復(fù)使用注射痛注射痛注射至肌肉層注

21、射至肌肉層2021/4/2727注射過淺至皮內(nèi)導(dǎo)致注射痛注射過淺至皮內(nèi)導(dǎo)致注射痛疼痛的產(chǎn)生疼痛的產(chǎn)生n成人皮膚厚度在成人皮膚厚度在1.2mm-3mm之間之間1n若注射過淺（短針頭捏皮注射或長針若注射過淺（短針頭捏皮注射或長針頭捏皮斜角進針注射入皮膚皺褶），頭捏皮斜角進針注射入皮膚皺褶），也會發(fā)生皮內(nèi)注射也會發(fā)生皮內(nèi)注射3n皮內(nèi)分布有豐富的神經(jīng)末梢，會增加皮內(nèi)分布有豐富的神經(jīng)末梢，會增加注射痛注射痛1表皮表皮真皮真皮神經(jīng)神經(jīng)皮下皮下肌肉肌肉皮膚皮膚1. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.2. Lauren

22、t A, et al. Vaccine. 2007; 25(34):6423-6430.3. Practical Diabetes Inl 1999; 16: 218-2212021/4/2728注射過深至肌肉層導(dǎo)致注射痛注射過深至肌肉層導(dǎo)致注射痛注射過深達肌肉層是注射痛的常見原因注射過深達肌肉層是注射痛的常見原因n12%-34%的成人患者會注射至肌肉層的成人患者會注射至肌肉層n較長的針頭增加注射過深達肌肉層的風(fēng)險，更容易導(dǎo)致注射痛較長的針頭增加注射過深達肌肉層的風(fēng)險，更容易導(dǎo)致注射痛q8mm的針頭與的針頭與12.7mm的針頭相比，發(fā)生肌肉注射的機率明顯減的針頭相比，發(fā)生肌肉注射的機率明顯減小

23、小1qKreunel G的研究顯示的研究顯示8mm、12mm的針頭與的針頭與5mm的針頭相比，的針頭相比，疼痛更多（疼痛更多（P0.05）21. Tubiana-Rufi N, et al. Diabetes Care 1999 (22):16211625.2 . Kreugel G, et al. Eur Diabetes Nursing 2007; 4(2):2021/4/2729規(guī)范操作減少注射至皮內(nèi)或肌肉層規(guī)范操作減少注射至皮內(nèi)或肌肉層n使用使用5-6mm的針頭時可以垂直進針或?qū)⑨橆^全部刺入皮下，成人無需捏起皮膚；的針頭時可以垂直進針或?qū)⑨橆^全部刺入皮下，成人無需捏起皮膚；n使用使用8

24、mm的針頭時，應(yīng)正確的捏起皮膚或的針頭時，應(yīng)正確的捏起皮膚或45度進針度進針正確的手法正確的手法錯誤的手法錯誤的手法1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99. 2.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.2021/4/2730針頭重復(fù)使用導(dǎo)致注射痛針頭重復(fù)使用導(dǎo)致注射痛Chantelau E的研究表明：的研究表明：

25、 新針頭新針頭重復(fù)使用的針頭重復(fù)使用的針頭1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 針頭重復(fù)使用會造成針頭卷邊反刺，針頭重復(fù)使用會造成針頭卷邊反刺，導(dǎo)致注射部位出血、擦傷，導(dǎo)致注射部位出血、擦傷，增

26、加注射痛增加注射痛2021/4/2731眾多患者在重復(fù)使用針頭眾多患者在重復(fù)使用針頭n2009年中國注射技術(shù)調(diào)查顯示，重復(fù)使用針頭大于年中國注射技術(shù)調(diào)查顯示，重復(fù)使用針頭大于2次的患者比例高次的患者比例高達達90%Chinese Injection Technology Study: Injectioning practices. To be published.1 1次次2 2次次2-102-10次次2021/4/2732減少針頭重復(fù)使用，減少注射痛減少針頭重復(fù)使用，減少注射痛一針一換一針一換2021/4/2733針頭長度及外觀與依從性針頭長度及外觀與依從性 DAWN研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)25%5

27、7%2021/4/2734改進針頭長度和外觀消除注射恐懼改進針頭長度和外觀消除注射恐懼87%87%的患者喜好使用的患者喜好使用5mm5mm筆用針頭筆用針頭5mm5mm針頭注射相關(guān)的出血、擦傷和疼痛的發(fā)生率均顯著降低，針頭注射相關(guān)的出血、擦傷和疼痛的發(fā)生率均顯著降低，P0.05P0.05KREUGEL Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance , European Diabetes Nursing 20072021/4/2735對自身形象的擔(dān)

28、心與依從性對自身形象的擔(dān)心與依從性New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.2021/4/2736減少針頭重復(fù)使用改善自身形象減少針頭重復(fù)使用改善自身形象2021/4/2737注射技術(shù)中應(yīng)關(guān)注的特殊問題注射技術(shù)中應(yīng)關(guān)注的特殊問題2021/4/2738兒童和青少年兒童和青少年n問題：大多數(shù)兒童在開始胰島素治療時均有焦慮、恐懼的情緒問題：大多數(shù)兒童在開始胰島素治療時均有焦慮、恐懼的情緒n解決方法：解決方法：q系統(tǒng)全面的糖尿病教育1q選擇合適長短的針頭，可以避免注射至肌肉層，有利于兒童的糖尿病治療2 A1q兒童應(yīng)選擇

29、5-6mm的針頭，同時，每次注射時應(yīng)捏起皮膚2 A11. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.3. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What mak

30、es insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 4 New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.n問題：青少年很容易遺漏注射問題：青少年很容易遺漏注射q可能因為簡單的遺忘、或者壓力、叛逆心理、疼痛、擔(dān)心體重增加（尤其在青少年女性）等n解決方法：肌肉注射導(dǎo)致的疼痛是遺漏注射的一個重要原因解決方法：肌肉注射導(dǎo)致的疼痛是遺漏注射的一個重要原因q應(yīng)對其要進行細心、全面的糖尿病教育3q青少年應(yīng)選擇5-6mm的針頭4 A1q每次注

31、射時應(yīng)捏起皮膚4 A12021/4/2739妊娠婦女妊娠婦女 n問題：在腹部注射時可能對胎兒造成影響問題：在腹部注射時可能對胎兒造成影響n解決方法：解決方法：q妊娠糖尿病婦女繼續(xù)在腹部注射胰島素時應(yīng)該捏起皮膚 B2q在妊娠的最后三個月時應(yīng)避免在臍周的部位進行注射 C3q在腹部側(cè)面注射時仍應(yīng)捏起皮膚 C3 New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.2021/4/2740肥胖和消瘦人群的皮膚厚度無明顯差異肥胖和消瘦人群的皮膚厚度無明顯差異皮膚厚度l 問題：肥胖和消瘦人群的皮膚厚度有差別嗎？對血糖控制有無影響？問題：

32、肥胖和消瘦人群的皮膚厚度有差別嗎？對血糖控制有無影響？l 解決方法：解決方法：研究顯示，肥胖和消瘦人群的皮膚厚度無明顯差異研究顯示，肥胖和消瘦人群的皮膚厚度無明顯差異上臂上臂腹部腹部臀部臀部大腿大腿2021/4/2741肥胖人群肥胖人群n問題：問題：較短的針頭能否保證將胰島素注射到皮下呢？n解決方法：解決方法：選擇5-6mm的針頭與8mm、12mm的針頭相比，可以達到同樣的血糖控制效果1, 2 A1 消瘦人群消瘦人群l問題：問題：皮下脂肪較薄，容易注射到肌肉層？l解決方法：若解決方法：若使用超過8mm針頭時需要45度注射2 A2A2肥胖和消瘦人群肥胖和消瘦人群1. Kreugel G, et al. Eur Diabetes Nursing 2007; 4(2): 1-5.2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.2021/4/2742為