100419玉樹-高原肺水腫

1、玉樹72小時(shí)超體力搜救，“救人英雄”被高原反應(yīng)逼下火線。成都消防特勤四中隊(duì)指導(dǎo)員劉 匯海被送到西寧醫(yī)院治療，確診為 急性肺水腫。肺水腫，兩特警被迫撤回成都。因高原反應(yīng)強(qiáng)烈，此前赴青海玉樹地震災(zāi)區(qū)的廣東救援隊(duì)將于明天全部撤離災(zāi)區(qū)，返回玉樹縣地處青藏高原東部，位于玉樹藏族自治州最東部，境內(nèi)平均海拔4493.4米。一般情況下人到了海拔高度2700米左右就會(huì)有高原反應(yīng)。人會(huì)感到心慌、氣促、乏力、惡心、 嘔吐、眩暈、手足麻木等，同時(shí)還會(huì)心跳加快、呼吸加深、口唇紫紺等。按照醫(yī)學(xué)要求，至U 達(dá)高原之后要經(jīng)過休息，然后再緩慢做動(dòng)作，相當(dāng)于在平原地區(qū)背負(fù) 20公斤的重物在工作。目前在玉樹救災(zāi)的各類人員有 2萬多

2、人，其中，外來人員有 1萬多人不時(shí)有“高原病” 出現(xiàn)。來自廣東的有關(guān)人員已有十幾人因出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)而被送往西安，其他單位也發(fā)生了這種情況。據(jù)介紹，隨著救援時(shí)間的逐步延長，出現(xiàn)高原反應(yīng)的人將會(huì)越來越多。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生學(xué)環(huán)境醫(yī)學(xué)研究的專家說，一些救援隊(duì)員此前并未進(jìn)行過專門的訓(xùn)練，也沒有階梯性地進(jìn)入高原，到達(dá)后立即投入到高強(qiáng)度的救援中去，這種情況很容易產(chǎn)生急性高原反應(yīng)的癥狀。 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)高原反應(yīng)的救援人員，專家表示，一般人在急進(jìn)高原后需要七天左右的適應(yīng)時(shí)間，一般情況下不需要特別的用藥，但需要注意保證充足的睡眠和規(guī)律的飲食。但如果出現(xiàn)了高原肺水腫和高原腦水腫的癥狀，在有條件的情況下，要及時(shí)轉(zhuǎn) 移到

3、低海拔地區(qū)去，而且在轉(zhuǎn)移的過程中，一定要注意不能放棄治療，尤其是吸氧。玉樹海拔4000米救援人員需注意高原反應(yīng)如何避免或減輕高原反應(yīng)？大部分人初到高原，都有或輕或重的高原反應(yīng)，一般什么樣的人會(huì)有高原反應(yīng)沒有規(guī)律 可循，避免或減輕高原反應(yīng)的最好方法是保持良好的心態(tài)面對(duì)它，許多的反應(yīng)癥狀都是心理作用或有心理作用而引起的，比如：對(duì)高原有恐懼心理，缺乏思想準(zhǔn)備和戰(zhàn)勝高原決心的人， 出現(xiàn)高原反應(yīng)的機(jī)會(huì)就多。建議初到高原地區(qū)，不可疾速行走，更不能跑步或奔跑，也不能 做體力勞動(dòng)，不可暴飲暴食，以免加重消化器官負(fù)擔(dān)，不要飲酒和吸煙，多食蔬菜和水果等 富有維他命的食品，適量飲水，注意保暖，少洗澡以避免受涼感冒和

4、耗體力。不要一開始就 吸氧，盡量要自身適應(yīng)它，否則，你可能在高原永遠(yuǎn)都離不開吸氧了（依賴性非常強(qiáng)）。對(duì)于高原適應(yīng)力強(qiáng)的人，一般高原反應(yīng)癥狀在1-2天內(nèi)可以消除，適應(yīng)力弱的需3-7天。如果能適應(yīng)，可以多喝一些酥油茶，對(duì)緩解高原反應(yīng)也有一定的作用。高原肺水腫高原肺水腫是指近期抵達(dá)高原（一般指海拔3000米以上），出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、 胸悶 壓塞感、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，患者感全身乏力或活動(dòng)能力減低。呼吸急促，有時(shí)每分鐘高達(dá)3040次。高原肺水腫的主要病理變化是廣泛的呈片塊狀分布的肺泡水腫，偶而可見透明膜形成（這是肺泡水腫液中的纖維蛋白沉積所致）。肺水腫最早在血管周圍間隙形成（間質(zhì)水腫），當(dāng)這

5、些間隙擴(kuò)張，壓力超過了肺泡壓，則液體進(jìn)入肺泡。微動(dòng)脈和毛細(xì)血管充血，偶而可見血管周圍有出血。據(jù)218例高原肺水腫發(fā)病與高度的關(guān)系統(tǒng)計(jì)，35004000米，占28.3%; 40004500米，占 34.4 %; 45005100 米，占 37.3%。高原肺水腫發(fā)生機(jī)理目前還不清楚。以往推測可能是肺靜脈壓升高，肺毛細(xì)血管通透性增加。近年來應(yīng)用心導(dǎo)管直接測定肺動(dòng)脈壓、楔壓(wedgepressure )、肺靜脈壓和左心房壓力，發(fā)現(xiàn)高原肺水腫病人動(dòng)脈壓升高，楔壓正?；蚪档?，肺靜脈壓和左心房壓力正常。因此可以排除左心衰竭或肺靜脈收縮而引起高原肺水腫的論點(diǎn)。高原性缺氧引起肺動(dòng)脈壓升高，已為許多研究所證實(shí)，

6、隨著高度增加，肺動(dòng)脈壓也增加。在單純性缺氧，肺泡氧分壓降到7.98kPa(60mmHg)以下，也引起肺動(dòng)脈壓升高。曾進(jìn)高原患過高原的肺水的人，肺動(dòng)脈對(duì)缺氧敏感性升高，則很快發(fā)生肺動(dòng)脈高壓。Hultgre n 觀察了 5例曾患過高原肺水腫的人，在海平地區(qū)，安靜時(shí)的肺動(dòng)脈壓平均為 1.84kPa(13.8mmHg), 肺泡氣氧分壓降到 5.99kPa(45mmHg),肺動(dòng)脈壓平均為 3.06kPa(23mmHg)，有兩例高出正常的范圍(圖3 9)。高原肺水腫的發(fā)生與肺動(dòng)脈壓升高有關(guān)，但是肺動(dòng)脈壓升高是如何引起肺水腫的，現(xiàn)在還不清楚。有人推測肺動(dòng)脈收縮是區(qū)域性的，高山缺氧時(shí)可能引起一部分肺動(dòng)脈收縮，

7、另一些小動(dòng)脈尚未收縮，則肺的血流大量進(jìn)入肺動(dòng)脈尚未收縮的區(qū)域，因此這些局部的微循環(huán)中血量增多，流體靜壓增加，液體向血管周圍間隙轉(zhuǎn)移增多，當(dāng)組織間液生成增多超過淋巴液回流量，則引起肺水腫。所以高原肺水腫在X線下看到的往往呈片塊狀分布。肺微循環(huán)有旁路，從小動(dòng)脈發(fā)出分枝直接進(jìn)入毛細(xì)血管靜脈端，稱為前終末微動(dòng)脈(preterminalarteriole ),正常是閉合的。當(dāng)肺微動(dòng)脈收縮時(shí)，則此旁路開放，血液從小 動(dòng)脈直接進(jìn)入毛細(xì)血管靜脈端，血量增加，壓力增高，液體滲出增多。由于這些血液沒有進(jìn)行氣體交換，故動(dòng)脈血氧分壓急劇下降。高山缺氧還引起外周靜脈收縮，回心血量增加，肺血量增加，Wood測定前臂肢體容

8、積，推測靜脈容量。在海平地區(qū)前臂肢體容積測定溢出水量平均為4.4毫升；登山到3596米時(shí)，第三下降到3.4毫升，表明有靜脈收縮。而高原肺水腫病人降到2.5毫升。周圍靜脈收縮，中心血量增多，可能是促進(jìn)肺水腫發(fā)生的一個(gè)因素。此外，缺氧可使肺毛細(xì)血管通透性升高，也是引起肺水腫的重要因素。一氧化氮合酶基因突變與高原性肺水腫日本科研人員報(bào)道，與健康對(duì)照者相比， 兩種內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)基因多態(tài)性在易 患高原性肺水腫(HAPE)的個(gè)體中更為常見。松本Shinshu大學(xué)的Masayuki Hanaoka博士及其同事指出，通過篩選這些基因突變， 就有可能預(yù)測哪些個(gè)體易于發(fā)生高原性肺水腫。以往的報(bào)道提示

9、，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓能夠引起HAPE其中一氧化氮合成缺陷被認(rèn)為起到了重要作用。在當(dāng)前的研究中，Hanaoka博士的小組對(duì)41例HAPE易感個(gè)體和51例健康登山者的 DNA 進(jìn)行了兩種eNOS基因多態(tài)性的篩查。這兩種多態(tài)性包括Glu298Asp變異和涉及串聯(lián)重復(fù)的27個(gè)堿基對(duì)的突變。該研究結(jié)果發(fā)表在7月23日的循環(huán)雜志網(wǎng)絡(luò)版上。Glu298Asp突變?cè)贖APE易感人群中的發(fā)生率為 25.6%,而對(duì)照組僅為9.8%(p=0.0044)。 與之相似的是，串聯(lián)重復(fù)突變?cè)谝赘腥巳航M的發(fā)生率為 23.2%,對(duì)照組僅為6.9%(p=0.0016)。 此外，在健康對(duì)照者中未觀察到兩種突變同時(shí)存在的現(xiàn)象，而HAP

10、E易感人群中有 26.8%存在這一現(xiàn)象(p=0.000059)。Hanaoka博士說：“這是首次有關(guān)eNOS基因和HAPE之間存在正性遺傳相關(guān)性的報(bào)道。 我們推測，由于eNOS基因的多態(tài)性，在HAPE中肺內(nèi)血管一氧化氮的生成可能受到了阻礙?！彼€稱，這一研究結(jié)果可能具有治療意義，通過將健康的eNOS基因轉(zhuǎn)移入人體肺組織可以補(bǔ)償一氧化氮生成的不足。預(yù)防1、進(jìn)入高原前多了解高原的氣候特點(diǎn)，了解有關(guān)高原病的知識(shí)消除對(duì)高原環(huán)境的恐懼心理；2、進(jìn)入高原之前，必須作嚴(yán)格的健康檢查；3、注意保暖，防止受寒。4、初到高原一周內(nèi)，要注意休息，逐步增加活動(dòng)量，減少和避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過度 疲勞；5、患過高原肺水腫

11、的人容易再次發(fā)??；6、藥物預(yù)防：高原寧、紅景天膠囊。治療因本病危重，如出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰建議立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院救治。癥狀體征發(fā)病多見于海拔3000m以上地區(qū)。初次進(jìn)入或重返高原者，在進(jìn)入高原17d內(nèi)起病，乘飛機(jī)進(jìn)入高原者多在 3d內(nèi)發(fā)病。癥狀有頭痛、呼吸困難、不能平臥、咯白色或粉紅色泡 沫痰，檢查見發(fā)紺或面色土灰、肺部有大、中型濕啰音及痰鳴音等。疾病病因詢問應(yīng)注意以下內(nèi)容： 接觸高原的狀況：是初次進(jìn)入高原或回到平原居住一段時(shí)間后 重返高原，或從高原至另一更高處；發(fā)病地區(qū)的海拔高度；從進(jìn)入高原到發(fā)病經(jīng)歷的時(shí) 間；發(fā)病有無明顯的誘因，如登高速度過急、體力活動(dòng)過大、寒冷或氣

12、候改變、饑餓、疲 勞、失眠、暈車、情緒緊張、上呼吸道感染等因素；病后有無經(jīng)吸氧或轉(zhuǎn)往低處（3001m以下）病情自然好轉(zhuǎn)史；進(jìn)入高原前或發(fā)病前有無類似癥狀發(fā)作。診斷檢查1. 應(yīng)重視早期診斷。在急性高原病的基礎(chǔ)上或有上感等誘因，并有下列條件之一者應(yīng)考慮本病之可能：呼吸困難、發(fā)紺、伴有陣咳、咯出粘液性或漿液泡沫痰。夜間因陣發(fā)性呼吸困難而憋醒，煩躁，陣咳并多痰。心率顯著增快，心音強(qiáng)，P2亢進(jìn)或分裂，心前區(qū)有n級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)性雜音，偶有奔馬律。肺部聽診有散在啰音或捻發(fā)音。2. 肺部X線表現(xiàn)比臨床體征出現(xiàn)早，診斷價(jià)值較大。肺野透光度減弱并有散在性片狀或絮狀模糊陰影，近肺門處更顯著可形成蝶翼狀；病變可呈

13、局限性或兩側(cè)肺野不對(duì)稱；重者絮影濃度高、范圍廣、融合成棉團(tuán)狀。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查可根據(jù)病情作血、尿常規(guī)，血電解質(zhì)及血?dú)夥治觯?、腎功能，心電圖及 其他檢查。4. 應(yīng)與支氣管哮喘及其他原因引起的肺水腫鑒別。如各種器質(zhì)性心臟病引起的心源性肺水腫，肺部感染引起的肺水腫，以及其他物理、化學(xué)因子引起的滲透性肺水腫等。5. 病程中注意是否合并肺部感染，注意觀察有無休克、心力衰竭、早期昏迷、肺栓塞等并發(fā)癥。治療方案1. 強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，采取就地救治的原則。應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取斜坡臥位。2. 吸氧是治療和搶救中的主要措施。病情嚴(yán)重者應(yīng)高濃度（68L/min）加壓給氧。有條件時(shí)用高壓氧艙治療。3降低肺動(dòng)脈壓是治

14、療的重要環(huán)節(jié) 。可用氨茶堿0.25 ,加入葡萄糖液20ml中緩慢靜注， 46h后可重復(fù)。或用酚妥拉明 35mg,加入葡萄糖液20mi中緩慢靜注，12/d，也可用 1020mg,加入5%葡萄糖液250500ml中靜滴。4. 減少肺血容量可用脫水劑或利尿劑，如20%甘露醇250ml靜滴，或呋塞米（速尿）20mg靜注12/d。5. 降低肺毛細(xì)血管通透性可用糖皮質(zhì)激素，如氫化可地松 200300mg加入葡萄糖液250500ml中靜脈滴注，1/d?；虻厝姿?0mg靜注、靜滴或肌注，12/d。大劑量維生 素C（35g）靜滴也可應(yīng)用。6嗎啡可用于端坐呼吸、煩躁不安，咳大量粉紅色或血色泡沫痰之危重患者。51

15、0mg肌內(nèi)或皮下注射，必要時(shí)35mg用生理鹽水10ml稀釋后緩慢（5min以上）靜注。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有惡心嘔吐等反應(yīng)不能耐受嗎啡，或伴有支氣管痙攣者，可用哌替啶50100mg肌注。7. 為預(yù)防和控制呼吸道感染，宜同時(shí)應(yīng)用有效抗生素治療。8. 其他措施如去泡劑（乙醇或二甲基硅油）的應(yīng)用，654-2肌注，或硝苯啶或硝酸異山梨 酯）（消心痛）含服，硝酸異山梨酯（消心痛）氣霧等。9. 合并心力衰竭、休克、昏迷者應(yīng)給予相應(yīng)處理。10. 鑒于長途轉(zhuǎn)送對(duì)治療不利，必須下轉(zhuǎn)時(shí)掌握以下原則：當(dāng)?shù)夭痪邆溽t(yī)療條件且救援短期難以到達(dá)；路途短，運(yùn)送條件好，12h可到達(dá)；就地?fù)尵群蟛∏榉€(wěn)定，有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送；轉(zhuǎn)送途中不應(yīng)中斷治療。保健貼士1、早期輕癥患者，注意適當(dāng)休息，防寒保暖，避